En la práctica clínica odontológica, el manejo del dolor operatorio mediante la anestesia local es un requerimiento obligatorio. Sin embargo, el fracaso anestésico y por consiguiente el dolor que se genera, siguen siendo uno de los problemas más frecuentes asociados a la misma, siendo una posible causa de rechazo o miedo del paciente al tratamiento.
Es fundamental que los profesionales de la odontología posean los conocimientos y herramientas necesarios para minimizar las fallas anestésicas que dependen del operador. Sin embargo, existen factores relacionados con el paciente que, aunque no dependan directamente del operador, deben ser conocidos para asegurar el éxito del tratamiento.
Factores Anatómicos del Paciente
Las fallas anestésicas pueden deberse a variaciones anatómicas en la inervación dental o en la ubicación de los forámenes. Por ejemplo, la presencia de un nervio alveolar inferior bífido o un agujero mentoniano accesorio puede complicar el bloqueo anestésico.
Adicionalmente, los dientes pueden estar inervados por más de un tronco nervioso. Los nervios accesorios que inervan los dientes mandibulares pueden derivarse de los nervios milohioideo, auriculotemporal y cervicales superiores.
El nervio milohioideo contribuye a esta inervación accesoria entre un 10% y un 20% de los casos, cuando parte de su trayecto es intraóseo. Como el bloqueo del nervio milohioideo no es posible con la técnica clásica de bloqueo del nervio alveolar inferior, se recomienda utilizar la técnica de Gow-Gates.
Las variaciones en la anatomía mandibular, relacionadas con los cambios por la edad, en el ancho y la altura de la rama, así como la posición del agujero mandibular, pueden explicar la inserción incorrecta de la aguja de la anestesia. En estos casos, es recomendable el uso de infiltración bucal con articaína al 4%, cuando el grosor de la placa cortical bucal es delgada (menor de 3mm).
El éxito del bloqueo del nervio alveolar inferior también está influenciado por la posición esquelética de la mandíbula. En el caso de mandíbulas retrognáticas, el agujero mandibular se encuentra en una posición más superior, y en las mandíbulas prognáticas, en una posición más inferior de lo normal.
Factores Patológicos y Sensibilización Central
Los factores patológicos del paciente están relacionados con el efecto de la inflamación. La sensibilización central es otro de los factores que pueden afectar la eficacia de la anestesia.
Volumen del Agente Anestésico
El agente anestésico local debe bloquear al menos tres nódulos de Ranvier posteriores. Se ha encontrado que el tramo internodal más largo del nervio alveolar inferior es de aproximadamente 1.8 mm. Por lo tanto, para lograr un bloqueo absoluto, es necesario exponer aproximadamente 6 mm del nervio al agente anestésico local.
Ansiedad del Paciente y Umbral del Dolor
La ansiedad del paciente también puede contribuir al fracaso del anestésico local. Los pacientes aprensivos tienden a tener un umbral del dolor reducido, por lo que es más probable que se quejen durante su tratamiento.
La respuesta de “lucha o huida” es típica en pacientes ansiosos como resultado de la activación del sistema nervioso simpático, lo que exacerba aún más la percepción del dolor por parte del paciente.
Uso de Drogas y Anestesia
Según la ASA (Australian Society of Anaesthetists) el uso de drogas “recreacionales”, como la heroína, LSD y cocaína, pueden afectar la eficiencia de la anestesia en el paciente.
Técnica Incorrecta
Generalmente este apartado se refiere al hecho de depositar la anestesia en el lugar equivocado. Este hecho se encuentra en relación con un conocimiento deficiente de la anatomía de la región. Sobre todo en la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior, se debe inyectar una cantidad suficiente de solución anestésica lo más cerca posible de la espina de Spix o mejor algo por encima y detrás de ella.
Concretamente, en el caso de la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior en el foramen mandibular hay detalles que son importantes atener en cuenta:
- Aguja:
- La dirección de la aguja (demasiado inferior, demasiado anterior, demasiado posterior, paralela a la rama ascendente, medial al ligamento ptérigo-maxilar, muy alta, demasiado interna, demasiado alta y demasiado posterior).
- Longitud de la aguja: basta con usar agujas de 38 mm, ya que aunque es flexible, no se rompe y, además, con una aguja larga se llega a lo cercano y a lo lejano.
- Algunos autores preconizan agujas tipo intramuscular, por ser rígidas ya que algún fallo de la anestesia, sobre todo del nervio alveolo-dentario inferior está relacionado con la desviación de la aguja durante la punción.
- La rama ascendente con anormalidades de orientación o anchura anteroposterior.
- El orificio del conducto dentario. En el niño está situado más bajo que en el adulto, por lo que deberá puncionarse a menor altura o inclinar la aguja hacia abajo. En el desdentado, por el contrario, está más alto con respecto a la apófisis alveolar remanente, que en el adulto dentado.
Variaciones Nerviosas
Lo más importante de este apartado son los trayectos nerviosos, por ejemplo, anastomosis nerviosas, como ocurre en las regiones centrales de ambos maxilares, en que hay anastomosis con los mismos nervios, pero del lado opuesto.
Para la anestesia del nervio inferior mediante la técnica convencional se han descrito tres posibles fallos de la anestesia: los dientes inferiores ipsilaterales no se anestesian completamente (ya se ha explicado la posible mediación en la recogida de la sensibilidad del nervio milohioideo), el tercer molar inferior ipsilateral se encuentra incompletamente anestesiado algunas veces (se cita que, a veces, hay una rama aberrante del nervio dentario inferior que se desprende por encima del foramen mandibular y que entraría en uno anterosuperior de la rama para, recorriendo su propio conducto, recoger la sensibilidad del tercer molar), anestesia incompleta de todos los dientes ipsilaterales mandibulares (esto se explicaria por una eventual posición del foramen mandibular más alto de lo habitual).
La bifurcación del nervio mandibular, raramente mencionada en la literatura, puede ser causa de anestesia inadecuada en un pequeño porcentaje de casos. Hay inervaciones aberrantes que proceden de nervio alveolar posterosuperior, auriculo-temporal o ramas del nervio lingual, o de una rama retromolar aberrante del nervio mandibular que puede inervar el tercer molar, sugiriéndose al tiempo inyecciones en lugares adicionales, como inyecciones bucales o sublinguales, otras técnicas de bloqueo que no sea la de la espina de Spix o inyecciones intraligamentosas.
Poca atención se ha dado a un dentario inferior bífido con un segundo conducto dentario situado inferiormente al habitual. Esta rama podrá no ser anestesiada mediante el bloqueo tradicional en la espina de Spix.
Técnica de Gow-Gates
La técnica de Gow-Gates tiene, a este respecto, algunas ventajas sobre la técnica convencional de anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior en el foramen mandibular.
Ventajas
- Anestesia profunda de las pulpas mandibulares, encías y mucosa alveolar, desde el tercer molar al incisivo central con una sola inyección.
- Infrecuente inyección intravascular.
- Menor casuística de trismo que con la técnica convencional.
- Mayor grado de éxito.
- Referencias anatómicas constantes (surco intertragiano).
- Raro hallazgo de problemas de anestesia parcial o incompleta de la región posterior mandibular.
- Con la anestesia de Gow-Gates se anestesia también el nervio milohioideo, por lo que sí este nervio contribuyese a la inervación en algún punto del arco mandibular, quedaría bloqueado mediante esta técnica.
- Rara presentación de reacciones adversas (síncopes, lipotimias).
- Vasoconstrictores innecesarios en el anestésico.
- Ausencia de paresias faciales.
Inconvenientes
- Falta de anestesia del nervio bucal.
- Período de latencia largo (5-7 minutos).
- Cierto grado de desconfianza por parte del dentista durante el período de aprendizaje (1-2 semanas).
Se hace necesario recordar el área de anestesia es la zona anterolateral del cuello del cóndilo, y no la zona anteromedial. Este error contribuye a que no se contacte con hueso, así como a producir anestesia del nervio auriculotemporal, asociado a un bloqueo deficiente del nervio bucal.
Otros Factores
La anestesia, también, puede fracasar por factores relacionados con el individuo o por el terreno. La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes con experiencia de anestesia subóptima. Por sensibilidad al anestésico lo que, aparte de los problemas alérgicos, conducirá a un fracaso de la anestesia.
Si la acción amortiguadora del tejido se encuentra disminuida o si el pH es menor de lo normal (por ejemplo, en el medio ácido de la inflamación) entonces se encuentra disponible menor cantidad de base libre para la difusión a través de los tejidos y, por consiguiente, el anestésico local tiene menor actividad.
Con relación al producto anestésico, la anestesia también puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones. Otros motivos de fracaso son: la hipodosificación del anestésico, el calentamiento inadecuado y la contaminación de la solución anestésica.
Tabla resumen de factores que influyen en el fracaso de la anestesia local:
| Factor | Descripción |
|---|---|
| Anatómicos | Variaciones en la inervación, ubicación de forámenes, nervios accesorios. |
| Patológicos | Inflamación, sensibilización central. |
| Paciente | Ansiedad, umbral del dolor, uso de drogas. |
| Técnica | Inserción incorrecta de la aguja, conocimiento anatómico deficiente. |
| Producto | Caducidad, malas condiciones, hipodosificación. |