Los traumatismos faciales son comunes y suelen producirse en accidentes de tráfico y laborales, agresiones o caídas accidentales. Suponen un reto diagnóstico dada la complejidad anatómica y la limitación de la valoración clínica, en parte debido a las lesiones de partes blandas asociadas. La radiología tiene un papel fundamental en su manejo, debido a la dificultad para conseguir imágenes sinclíticas, debido al estado del paciente.
Introducción
Los traumatismos faciales son frecuentes y se producen principalmente en el contexto de accidentes de tráfico y laborales, agresiones o caídas accidentales. La mortalidad global es del 15-20% y se asocian a traumatismo múltiple en el 60% de los casos, por lo que se deben descartar lesiones en otras localizaciones que puedan tener mayor gravedad y cuyo tratamiento sea prioritario.
La tomografía computarizada (TC) multidetector es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad, rapidez y posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas, fundamentales para el diagnóstico y el manejo quirúrgico de las fracturas faciales y de las complicaciones asociadas. Es esencial realizar un estudio inicial óptimo que incluya toda la región facial, con base en un protocolo de estudio que cumpla con los requerimientos de los cirujanos maxilofaciales. Debemos evitar si es posible la repetición de la exploración. Posteriormente, se puede revisar el estudio y completar con reconstrucciones tridimensionales (3D) o proyecciones adicionales.
En este contexto, el objetivo de los estudios de imagen es definir el número y la ubicación de las fracturas faciales, con especial atención a la identificación de lesiones en estructuras funcionales de la cara y aquellas con repercusión estética, así como la posible afectación de la columna vertebral o el cráneo. Una clasificación precisa de las fracturas faciales y la identificación de las complicaciones relacionadas permiten un manejo quirúrgico rápido y un mejor resultado clínico.
En este trabajo proponemos un informe estructurado práctico, en lugar del informe convencional, que mejore y facilite la realización del documento radiológico y optimice la comunicación con el resto del equipo multidisciplinar.
15.2 - Fracturas (Parte 1): Evaluación radiológica
Técnica de Exploración
La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino. Se debe incluir desde los senos frontales hasta la sínfisis mandibular. No es necesaria la administración de contraste por vía intravenosa, a menos que se quiera descartar la presencia de una lesión vascular asociada. Se obtienen imágenes de alta resolución de 0,5 a 1mm de grosor paralelas al paladar duro y se recomienda obtener imágenes sinclíticas en los planos axial, coronal y sagital con ventana de hueso de 0,5 a 2mm de espesor, y planos axiales con ventana de partes blandas de grosor algo mayor (tabla 1). Esta adquisición permite realizar una reconstrucción 3D en todos los casos, de especial ayuda para la planificación del tratamiento quirúrgico.
Las imágenes obtenidas no solo tienen valor diagnóstico para describir la existencia de todas las fracturas, sino también para obtener un modelo preoperatorio virtual con las imágenes 3D o real mediante reconstrucciones estereolitográficas, en las que aparecen todos los fragmentos en su posición desplazada, mantenidos mediante barras o cilindros. Estos modelos pueden mostrar al paciente con todas las osteosíntesis posibles, lo que constituye una herramienta fundamental para la planificación quirúrgica.
El tratamiento de imágenes ayuda además a:
- Reconstruir virtualmente fragmentos óseos desaparecidos o desplazados.
- Confeccionar placas de osteosíntesis individualizadas y ya preformadas.
- Preformar placas estándar en el caso de no poder usar placas de osteosíntesis individualizadas.
- Confeccionar prótesis faciales para reconstruir defectos óseos.
Anatomía Facial
El esqueleto facial está compuesto por 5 huesos impares: frontal, etmoides, vómer, esfenoides y mandíbula, y 6 huesos pares: cigomático, maxilar superior, nasal, cornete inferior, lacrimal y palatino. La región facial puede dividirse en 3 tercios. El superior corresponde al hueso frontal, el inferior a la mandíbula y, entre ellos, el tercio medio que se extiende desde el reborde orbitario superior hasta el proceso alveolar del maxilar superior.
De especial importancia son los denominados contrafuertes o arbotantes, pilares óseos que mantienen las unidades funcionales de la cara y absorben y distribuyen las fuerzas generadas por un traumatismo. Existen 8 contrafuertes, 4 verticales y 4 horizontales (fig. 1), que se denominan mediante 2 palabras. La primera hace referencia al hueso en el que se encuentran: maxilar o mandibular. La segunda se refiere a la vertiente donde se localizan dentro de dicho hueso: medial, lateral y posterior para los verticales, y superior e inferior para los horizontales (tabla 2).
Es en la comprensión del manejo quirúrgico en donde radica el interés del conocimiento de los contrafuertes para el radiólogo.
Clasificación de las Fracturas Faciales
Tercio Superior: Fracturas Frontales
Las fracturas del tercio superior típicamente afectan a las paredes del seno frontal debido al menor espesor que dicho hueso presenta en esa zona. Lo más frecuente es que ocurran de forma aislada en la pared anterior del seno o que afecten simultáneamente a la pared anterior y posterior. Estas últimas generalmente se asocian a otras fracturas faciales y suelen ser la consecuencia de impactos de muy alta energía. Es posible también que exista una extensión inferior de la fractura alcanzando el reborde orbitario superior.
La extensión a la pared medial e inferior del seno y al conducto nasofrontal puede dar lugar a un mucocele y, en consecuencia, a una obstrucción del drenaje del seno que suele requerir tratamiento quirúrgico. Las fracturas aisladas de la pared posterior del seno son raras y habitualmente se producen como extensión de una fractura de la base de cráneo o de la calota.
Observaciones Clave
- Comunicación con la fosa cerebral anterior: fuga de líquido cefalorraquídeo por desgarro dural con aparición de rinolicuorrea, herniación del parénquima cerebral hacia el seno.
- Neumoencéfalo.
- Posibles lesiones intracraneales intra y extraaxiales, infecciosas y traumáticas.
- Indicadores de lesión del conducto nasofrontal:
- Obstrucción grave del mismo.
- Fractura del suelo del seno frontal.
- Fractura de las celdillas etmoidales anteriores y de la pared anterior.
Tercio Medio
En el informe radiológico lo más correcto es utilizar el mismo sistema que los cirujanos maxilofaciales, por lo que se prefiere hablar de subunidades faciales. Aplicar la clasificación de Le Fort, a pesar de que es difícil encontrar trazos puros, es de utilidad para los cirujanos ya que facilita la comprensión global del traumatismo, informa sobre la energía del impacto y alerta sobre lesiones asociadas. Por estos motivos, y para comprender la evolución del abordaje del traumatismo facial, se describe, en primer lugar, la clasificación de las fracturas tipo Le Fort y posteriormente la clasificación en subunidades del tercio medio facial.
Son de gran importancia las denominadas fracturas específicas, características de cada una de las fracturas Le Fort, cuyo conocimiento facilita la identificación de las mismas. Las fracturas Le Fort I o «paladar flotante», afectan a las paredes lateral y medial del seno maxilar. Las fracturas Le Fort II o «maxilar flotante», al reborde orbitario inferior. Y las fracturas Le Fort III o «disyunción craneofacial», al arco cigomático. En toda fractura Le Fort existe una afectación de las apófisis pterigoides.
Los 3 tipos pueden ocurrir simultánea o aisladamente, unilateral o bilateralmente, y no siempre son simétricos.
Clasificación por Subunidades del Tercio Medio Facial
En la división actual por subunidades del tercio medio facial se distinguen las siguientes fracturas: orbitarias, naso-órbito-etmoidales (NOE), nasoseptales, del complejo cigomático maxilar (CCM) y del segmento maxilar oclusor.
Fracturas Orbitarias
Las fracturas orbitarias se pueden dividir en 2 tipos:
- Puras: fracturas de las paredes internas de la órbita sin afectación del reborde orbitario.
- Impuras: fracturas que, además de afectar a la órbita interna, lo hacen también al reborde orbitario, el cual debe ser reducido previamente a la reparación de la órbita interna.
Debe valorarse siempre la presencia de herniación de la grasa, del músculo recto inferior y del músculo oblicuo inferior, así como el atrapamiento de estos últimos como causa de diplopía que puede deberse asimismo al edema y a la hemorragia que con frecuencia se asocian. Las fracturas del suelo pueden afectar al canal del nervio infraorbitario.
Las fracturas de la lámina papirácea del etmoides en la pared interna son difíciles de identificar si no existe desplazamiento asociado o enfisema orbitario. No es raro que tras una fractura etmoidal el enfisema aparezca tras aumentar la presión intranasal cuando el paciente se suena la nariz.
Observaciones Clave
- Atrapamiento de los músculos extrínsecos del ojo: diplopía.
- Herniación de la grasa: enoftalmos.
- Síndrome de la fisura orbitaria superior: afectación de pares craneales iii, iv, v y primera rama del v, y vena oftálmica superior.
- Síndrome del ápex orbitario: afectación de nervio óptico y arteria oftálmica.
- Posible lesión del globo ocular.
- Enfisema orbitario, cuerpos extraños.
Fracturas Naso-Órbito-Etmoidales (NOE)
Son fracturas causadas por un traumatismo sobre la raíz nasal que se trasmite en sentido posterior a través del hueso etmoides, dando lugar a la fractura de huesos nasales, procesos frontales del maxilar, huesos lacrimales, etmoides, paredes de los senos frontales y tabique nasal.
Puede identificarse un fragmento único o bien una fractura conminuta, con afectación de al menos 4 de las 5 líneas cardinales siguientes: hueso nasal y abertura piriforme, contrafuerte maxilar medial, reborde orbitario inferior y suelo orbitario, pared medial de la órbita y sutura frontomaxilar.
Clínicamente se caracterizan por el hundimiento de la raíz nasal y pueden asociar: enoftalmos, por lesión del tendón cantal medial, así como rinorrea y anosmia, por lesión de la lámina cribiforme.
Aunque el tendón cantal medial no puede ser visualizado mediante TC, para una correcta planificación quirúrgica es muy importante especificar el grado de conminución en estas fracturas en su zona de inserción medial. Además del tendón, hay que valorar el saco y el conducto lagrimales, y la región del nervio olfatorio y de los vasos etmoidales.
Observaciones Clave
- Unilateral o bilateral.
- Trazo simple o conminución.
- Zona de inserción del tendón cantal medial en el reborde orbitario medial.
- Obstrucción del conducto lagrimal.
- Afectación del conducto nasofrontal: mucocele frontal.
- Valorar el telecanto o el enoftalmos.
Fracturas Nasoseptales
Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son los huesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas de la espina nasal anterior se consideran un marcador de fractura o luxación del tabique nasal.
Las fracturas nasales pueden clasificarse en función del tipo de impacto que las produce:
- Impacto lateral: Más frecuente y de mejor pronóstico. Es rara la disrupción entre los componentes óseos y cartilaginosos, y puede existir afectación del tabique.
- Impacto frontal: Puede asociarse afectación orbitaria e intracraneal.
La valoración de los hematomas septales y el grado de afectación de las estructuras cartilaginosas rara vez puede realizarse de forma adecuada mediante TC.
Observaciones Clave
- Unilateral o bilateral.
- Trazo simple o conminución.
- Grado de desplazamiento.
- Desviación de la línea media.
Fracturas del Complejo Cigomático Maxilar (CCM)
Están causadas por un traumatismo directo sobre la eminencia malar y son conocidas como fracturas en tetrápode porque pueden afectarse las 4 suturas existentes con el hueso malar o cigomático que son: frontocigomática, cigomático maxilar, temporocigomática y esfenocigomática.
Se distinguen 3 tipos:
- Incompletas: Son susceptibles de una reducción cerrada. Afectan solo a una rama del hueso malar.
- Completas en tetrápode malar, con un fragmento cigomático libre único. Suelen ser inestables y requieren una fijación interna.
- Conminutas: Siempre requieren una fijación quirúrgica.
El desplazamiento, acabalgamiento o angulación de la sutura esfenocigomática, son los indicadores más sensibles de que existen mala alineación y cambios en el volumen de la órbita, y suponen una gran probabilidad de afectación del ápex orbitario con compromiso del nervio óptico y de la arteria oftálmica. Además, son fracturas difíciles de corregir una vez existe mala consolidación.
Observaciones Clave
- Desplazamiento medial: hundimiento malar y limitación de la apertura mandibular.
- Desplazamiento lateral: enoftalmos por aumento del volumen de la órbita, diplopía.
- Desplazamiento inferior: enoftalmos por aumento del volumen de la órbita, diplopía.
Fracturas del Segmento Maxilar Oclusor
La fractura del segmento maxilar...
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