El manejo del traumatismo panfacial y del tercio medio facial requiere no sólo del conocimiento de los principios y técnicas básicas de osteosíntesis sino de un protocolo de actuación reglado antes del acto quirúrgico y adaptado a cada paciente.
En este artículo ilustramos la reducción y osteosíntesis de las fracturas, la secuencia quirúrgica y el manejo postoperatorio del traumatizado panfacial y de las fracturas complejas de tercio medio facial.
Analizamos un total de 102 pacientes que presentaban fracturas de macizo facial y fueron tributarios de tratamiento con material de osteosíntesis durante los años 2005 y 2006 en nuestro Servicio de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del Hospital de Cruces en Baracaldo, Vizcaya (España).
Entendemos la fractura panfacial según la definición que propuso Manson (3): "Las fracturas panfaciales comprometen las dos mitades faciales separadas por una fractura en el nivel LeFort I".
En nuestro entorno, los accidentes laborales y de automoción son la etiología más frecuente de este tipo de fracturas.
El tratamiento del traumatismo panfacial y de tercio medio facial requiere una planificación quirúrgica adecuada. El grado de éxito en el tratamiento lo determinamos por la ausencia de limitación de la motilidad ocular, vía aérea permeable, la correcta mordida-oclusión con mínima secuela estética y la no alteración final de las dimensiones craneofaciales.
En todos nuestros casos logramos una movilización activa mandibular en menos de 3 semanas. Exponemos también los errores más frecuentes en el manejo de estos pacientes así como, según nuestra experiencia, la forma de evitarlos.
¿Se puede lograr una recuperación al 100% después de una fractura facial?
Material y Método
Analizamos un total de 102 pacientes que presentaban fracturas de macizo facial y fueron tributarios de tratamiento con material de osteosíntesis a lo largo de un periodo de 2 años. De ellos 14 pacientes mostraban fracturas complejas de tercio medio facial, 4 de ellos asociadas a otras fracturas de mandíbula o tercio superior facial producidas por fuerzas de alta energía.
En este artículo ilustramos 3 casos que estrictamente responden al término fractura panfacial. El paciente tipo de nuestra serie corresponde a un varón joven en plena edad laboral (72%). La edad media de nuestros casos fue de 42,4 años. La estancia media hospitalaria fue de 8,6 días.
Un 35% presentaba traumatismo craneoencefálico grave asociado con estancia media en la Unidad de Cuidados Intensivos de 4 días. Un caso presentó pérdida ocular por estallido orbitario que requirió prótesis ocular.
La causa más frecuente de este tipo de fracturas en nuestro medio en los varones es el accidente de tráfico seguido de los accidentes laborales; en las mujeres en cambio, el intento autolítico es la segunda causa más frecuente.
Tras la estabilización en el área de urgencia hospitalaria todos los pacientes fueron operados de forma programada. Hasta la fecha (dos años después) en ningún caso ha sido necesario retirar el material de osteosíntesis.
Las complicaciones más frecuentes sufridas fueron parestesias y disestesias del nervio infraorbitario 4 casos, 1 caso de secuelas en la oclusión y 1 caso de secuelas funcionales en la articulación témporomandibular (ATM) secundarias a la osteosíntesis.
En pacientes edéntulos, en los que no se inició la secuencia quirúrgica con la fijación intermaxilar con alambres y tornillos (FIM) se produjo alteración en la proyección anterior del terció medio facial (retrusión) y diástasis a nivel frontomalar.
Un caso fue remitido a nuestro Servicio de forma diferida tras ser intervenido en otro centro para tratamiento de secuelas y fue necesaria la aplicación de injertos óseos de calota para su tratamiento.
En todos los casos con implicación mandibular se logró una movilización activa en menos de 3 semanas.
Presentamos a continuación 3 casos clínicos que responden estrictamente al término fractura panfacial, a modo ilustrativo del total de la serie analizada.
Casos Clínicos
Caso 1
Varón de 56 años con traumatismo panfacial tras impacto de plancha de acero en ámbito laboral. Presenta fractura de huesos propios con desviación de tabique, fractura de tabla externa de senos frontales, fractura bilateral de suelo de órbita sin herniación de contenido, fractura de todas las paredes de senos maxilares, fractura palatina derecha, fractura de apófisis pterigoides izquierda y fractura sinfisaria de mandíbula con acabalgamiento; laceración en la región mentoniana e intercantal , sirviendo esta última como vía de abordaje para la reducción y osteosíntesis del seno frontal(4) (Fig. 1, 2) y hematoma subdural, por lo que tras taponamiento nasal fue necesaria intubación orotraqueal e ingreso con ventilación mecánica.
Bajo anestesia general se procedió a la desinpactación maxilar con fórceps de Rowe y fijación intermaxilar. Se abordó el maxilar inferior mediante una vía vestibular inferior realizando la reducción y fijación de la fractura con placa de 2.4 caudalmente y placa de 2.0 cranealmente con tornillos monocorticales.
El tercio medio facial se abordó simultáneamente mediante una vía vestibular superior bilateral y dos incisiones subciliares. En primer término se trató el marco orbitario mediante reducción y osteosíntesis con placas en reborde orbitario de 1.5, de longitudes distintas adaptadas al defecto.
La reducción y osteosíntesis de la pared anterior del seno frontal se abordó a través de la herida intercantal que presentaba al ingreso con una placa en L de 1.5. Finalmente se reconstruyeron los arbotantes verticales pterigoideomaxilar, maxilomalar y nasofrontal mediante placas en Y y L de tercio medio de 2.0.
Los fragmentos óseos de las paredes anteriores del seno maxilar se repusieron y fijaron con el material de osteosíntesis (alambre); no fueron necesarios injerto u otro tipo de material para su reconstrucción. La fractura sagital maxilar se trató con una placa de 4 agujeros con puente de 2.0 (Fig. 3-6).
Caso 2
Mujer de 57 años politraumatizada tras intento autolítico. Presentaba fractura del complejo nasoórbito- etmoidal de tipo I izquierda, Lefort I derecho y fractura órbitomalar izquierda; laceración en reborde orbitario superior derecho. Tras taponamiento nasal anteroposterior y sutura de las heridas fue intervenida al sexto día de ingreso hospitalario (Fig. 7, 8).
Bajo anestesia general se procedió a una desimpactación mediante fórceps de Rowe, fijación intermaxilar con alambres y tornillos y realización de las vías de abordaje: vestibular bilateral y subciliar izquierda. En primer término se trató la fractura naso-órbitoetmoidal izquierda previa exploración quirúrgica del suelo de órbita.
Para ello se utilizó una placa de 1.3 para el marco orbitario, una placa en Y de 3 agujeros y finalmente una placa de 1.3 lineal y en posición más caudal para reducir y fijar el arbotante frontomaxilar izquierdo. Mediante la misma vía de abordaje y la vestibular superior se procedió a la reducción y osteosíntesis de los arbotantes pterigoideomaxilar y maxilomalar izquierdos con placas de 2.0 en Y y longitudinal respectivamente.
Para el tratamiento del tercio medio facial derecho se utilizaron placas de 2.0 , en L para el arbotante maxilomalar derecho y en Y a lo largo del arbotante frontomaxilar. La fijación intermaxilar se retiró intraoperatoriamente (Fig. 9-12).
Caso 3
Varón de 25 años que tras sufrir accidente de circulación presenta fractura de huesos propios nasales, fractura órbitomalar izquierda con distopia malar, fractura órbitomalar derecha, fractura cervical de cóndilo derecho, fractura sagital maxilar entre 1.1 y 2.1, fractura parasinfisaria de mandíbula entre 4.1 y 4.2; presentaba además herida en ceja izquierda y mentón con comunicación oral (Fig. 13-16).
De forma programada y bajo anestesia general se procedió a desimpactar el maxilar mediante fórceps de Rowe y a una fijación intermaxilar con alambres y tornillos. Mediante una abordaje vestibular inferior se procedió a la reducción y osteosíntesis de la fractura parasinfisaria con una placa de 2. 0 y alambre interdentario entre las piezas 4.1 4.2.
De nuevo, las vías de abordaje del tercio medio fueron la subciliar bilateral y la vestibular superior. En este caso fue necesaria una desimpactación del malar izquierdo por vía de Gillies mediante fórceps.
Se realizó un incisión en cola de ceja para la reducción y osteosíntesis de la sutura frontomalar mediante placa de 1.3. Posteriormente, se procedió a la reducción y osteosíntesis del reborde infrorbitario mediante placas de reborde orbitario de 1.3 en ambas órbitas.
En el lado derecho se realizó una reducción de la fractura órbitomalar y osteosíntesis con una placa en L sobre el arbotante máxilomalar que fue suficiente para estabilizar la fractura. En el lado izquierdo fueron necesarias dos placas una en L de 2.0 en el arbotante máxilomalar y otra longitudinal de 2.0 sobre el arbotante máxilofrontal.
La fractura maxilar sagital se trató con una placa de 2.0 con cuatro agujeros y puente. La fijación intermaxilar se retiró al finalizar la osteosíntesis (Fig. 17-20).
Discusión
Las causas más frecuentes de los traumatismos faciales de alta energía en la actualidad son por orden de frecuencia: accidentes de tráfico, accidentes laborales, precipitaciones y explosiones o lesiones por arma de fuego.
El correcto manejo de un traumatismo facial de alta energía implica una correcta y urgente valoración de la fractura en los distintos niveles: asimetrías, conminución, diástasis severas y la posible asociación de fracturas simultáneas.
El esqueleto facial lo podemos dividir en 3 zonas o subunidades: superior, medio e inferior, y en 2 segmentos: central y medial. Se trata de una estructura ósea formada por pilares de soporte o arbotantes (5, 6): Verticales...
En el manejo de fracturas faciales, es crucial considerar las prioridades vitales del paciente, incluyendo la permeabilidad de la vía aérea, el control de hemorragias y la evaluación de posibles lesiones asociadas intracraneales o de columna cervical.
La estabilización del paciente y la planificación quirúrgica, basada en estudios radiológicos detallados como el escáner con reconstrucción tridimensional, son fundamentales para lograr resultados óptimos en la reconstrucción facial.
La elección de la técnica quirúrgica y los materiales de osteosíntesis deben adaptarse a cada caso, buscando siempre la restauración de la anatomía facial original y la minimización de secuelas estéticas y funcionales.
El abordaje multidisciplinario, que involucre a cirujanos plásticos, maxilofaciales, neurocirujanos y oftalmólogos, es esencial para el manejo integral de las fracturas panfaciales y complejas del tercio medio facial.