Geminación Dental: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

La geminación dental es una anomalía de desarrollo poco común que afecta los tejidos duros del diente. Se origina cuando un germen dental intenta dividirse, resultando en una invaginación y la formación incompleta de dos dientes. Esta condición se caracteriza por la presencia de dos coronas, ya sea total o parcialmente separadas, que comparten una sola raíz y un único conducto radicular.

Estamos ante una manifestación rara y muy poco común. De acuerdo con la revista Odontología Pediátrica de Madrid, los casos de geminación dental que se registran personas con dentición permanente rondan entre el 0,05% y 0,1%.

Diagnóstico de la Geminación Dental

Debido a la localización de las piezas dentales que son más propensas a erupcionar con coronas dobles su diagnóstico es una tarea sencilla. Aún así, para su diagnóstico certero el odontólogo lleva a cabo un conteo de todas las piezas dentales para descartar una fusión dental. Una radiografía también dará una visión más amplia y completa de la estructura dental y maxilar de la persona, en la que si se está ante una geminación dental se mostrará una única cavidad pulpar.

Para el diagnóstico final en estas anomalías son la exploración clínica y radiográfica.

Factores que influyen en la geminación dental

La alimentación en la fase embrionaria y durante los primeros años de vida, es fundamental para que cada parte de nuestro organismo reciba los nutrientes necesarios. La diabetes, el lupus y la artritis reumatoide son enfermedades sistémicas que provocan algunas alteraciones bucales. Y aunque no son causa directa de la geminación dental pueden acelerar el deterioro de los dientes y las encías cuando no ha sido controladas.

Tratamiento de la Geminación Dental

Tras realizar la extracción de la pieza problemática es necesario rellenar el hueco que ha quedado. Por ello, los puentes dentales constituyen una de las soluciones más factibles. En todo caso, la solución más apropiada dependerá de las necesidades de cada persona.

Consideraciones y diferencias en el tratamiento de un diente fusionado Gloria Oliván Rosas(1), Julián López Jiménez(1,2), M. José Giménez Prats(1), Margarita Piqueras Hernández(1) (1) Hospital Niño Dios de Barcelona (2) Universidad Internacional de Cataluña

Consideraciones y diferencias en el tratamiento de un diente fusionado

Las malformaciones dentales referentes a bigeminismos, fusiones dentarias, etc. presentan una prevalencia que oscila de 0,5 a 5%, dependiendo de factores geográficos, raciales o genéticos. Ello puede comportar una modificación en el tratamiento a llevar a cabo en cada caso particular.

Las anomalias en la morfología dental se presentan normalmente por defectos en el desarrollo del diente, pudiendo ser éstos de origen hereditario, autosómico dominante, de origen traumático, causados por alguna enfermedad infecciosa o por exposición radiológica (1-3). La clasificación según el tipo de anomalia morfológica nos hace revisar la dehiscencia, la fusión dentaria, la concrescencia, la geminación, la ezquizodoncia y el dens in dente entre otros(1,2) En este sentido hay autores que nos recomiendan utilizar el término "diente doble" para designar todos los defectos de unión (4-8).

Los "dientes dobles" pueden formarse por fusión de dos gérmenes dentarios en desarrollo o por geminación de uno sólo (4). En la fusión dentaria puede haber unión de dos dientes a nivel de la dentina y/o esmalte, siendo poco frecuente que sea de esmalte solamente. Estos dientes fusionados pueden tener dos conductos radiculares independientes o más raramente uno sólo y una o dos cámaras pulpares(1). Como resultado puede dar la unión de dos dientes normales, con lo que se reduce el número de dientes en la arcada final, siendo lo más frecuente, de dos dientes supernumerarios o de un supernumerario y de un diente normal, en estos dos últimos casos no hay reducción del número total de dientes en la arcada dental(2,8). De modo que podemos obtener de dicha unión un diente de tamaño normal o un diente de tamaño mayor(1).

La fusión dentaria es más frecuente en dentición temporal. Afecta entre un 0,1 y un 2,5% según estudios, asociándose normalmente a agenesia del diente permanente correspondiente(de un 33 a un 70% según diversos estudios)(1-3,9,10). Afecta sobre todo caninos e incisivos(1,11,12). Hay autores que no otorgan diferencias significativas sobre la localización, maxilar o mandibular, ni sobre el sexo, aunque sí encuentran diferencias entre razas(10,13). De modo que adjudican una prevalencia del 5% a la población japonesa frente a un 0,5% a la caucásica(1,9,10,13).

La trisomia 21, el síndrome orodigitofacial, la displasia ectodérmica, el Sdme de Pierre-Robin y algunas fisuras labiopalatinas pueden asociarse a fusión dentaria(1,9,14). Se deberá hacer diagnóstico diferencial con el diente bigeminado, no siempre fácil. No obstante, como regla general, si hay reducción del número de dientes en la arcada y/o si hay radiológicamente dos raices, se pensará en fusión dentaria(1,4,9,14,15)

Casos clínicos

Las anomalias en la forma, tamaño y número de dientes es mayor en los llamados síndromes genéticos pediátricos, en muchos de los cuales el retraso mental es una característica asociada. El objetivo de este trabajo es analizar dos casos clínicos similares de fusión dentaria en un incisivo central y trazar un plan de tratamiento individualizado, diferente según las características de cada paciente.

Primer caso clínico

Paciente varón de 9 años de edad, sano, que presentaba a la exploración clínica un incisivo central superior con un tamaño mucho mayor de lo normal y con una hendidura central en toda la cara vestibular, que tendía a dividir la pieza en dos (fig.1). No había reducción en el número de piezas de la hemiarcada dentaria y no se apreciaban más piezas dentarias con el mismo problema. A su vez se halló un incisivo lateral superior izquierdo supernumerario en erupción. En la exploración de mucosas destacaba a su vez un frenillo labial superior hipertrófico.

La valoración radiográfica la obtuvimos a través de la ortopantomografía panorámica, con la que se pudo apreciar que el diente fusionado tenía dos raices independientes y convergentes y una única cámara pulpar, que se confirmó con una radiografía periapical. Para tal caso se planificó un tratamiento que consistió en endodoncia de la raiz mesial del incisivo central fusionado, odontosección y exodoncia del fragmento distal corono-radicular y reconstrucción del fragmento coronario mesial con composite. Así mismo, se procedió a la exodoncia del diente supernumerario y a la frenecectomia labial superior (fig.1-4).

Una vez finalizada la cirugía se inicia el tratamiento ortodóncico con una aparatología funcional para favorecer la corrección de la clase II molar y canina incompleta, aumentar la dimensión vertical favoreciendo la extrusión molar y reducir el overjet y los diastemas anterosuperiores.

Segundo caso clínico

Nos encontramos ante un varón de 27 años de edad afecto de disminución psíquica severa por encefalopatía de origen desconocido que cursa con retraso neuromotor, sensoperceptivo y cognitivo, con un nivel comprensivo muy superior al expresivo y un desarrollo del lenguaje que permite un grado de comunicación útil,cuya valoración clínica nos lleva a diagnosticar una enfermedad periodontal que cursa con hiperplasia gingival severa con recubrimiento casi total de las coronas dentarias(con un CPTIN de código 4), con un incisivo central superior derecho macrodóncico bilobulado y presencia de un canino superior temporal en el primer cuadrante.

La exploración radiológica corroboró fusión dentaria del incisivo central por el esmalte, con dos raices divergentes, así como también se halló un canino superior derecho incluido. El tratamiento consistió únicamente en practicar cirugía periodontal bajo anestesia general, debido a la conducta agresiva del paciente por padecer disminución psíquica profunda por la encefalopatía.

Discusión

Es realmente dificil hacer un diagnóstico diferencial certero entre un diente fusionado y un diente bigeminado, más aún cuando están asociados a agenesias dentarias o a dientes supernume-rarios(p.ej. puede presentarse un central bigeminado con una agenesia del lateral). Por eso hay muchos autores que prefieren englobarlos en el término "diente doble" al no saber con certeza la causa embriológica del defecto de unión.

En cuanto al tratamiento a llevar a cabo, deberemos repasar varias consideraciones. En primer lugar, los dientes fusionados en dentición temporal no requieren tratamiento alguno (4). Los dientes permanentes sí requerirán de nuestro tratamiento para mejorar su apariencia estética. Hay estudios que optan por la exodoncia del diente fusionado de entrada y la realización posterior de un tratamiento ortodóncico para el cierre de espacios (16).

De todos modos los casos más frecuentes que se presentan son dos:

• a) cámaras pulpares y conductos radiculares independientes; en este caso es preferible esperar hasta el final de la adolescencia, a la espera de la recesión de los cuernos pulpares, para proceder a la separación de las coronas, maquillándose posteriormente ambas piezas, de ser una de las dos piezas dentarias un diente supernumerario, se procederá su extracción (3,4,17).
• b) cámara pulpar única y conductos radiculares independientes; se procede al tratamiento endodóncico de ambos conductos radiculares con doble apertura cameral y obturación de los conductos, seguido de odontosección coronaria para separar ambos dientes y acabado del caso con maquillaje coronario (3,4).

En nuestro primer caso clínico, una vez hecha la odontosección se procedió a la extracción del fragmento distal corono-radicular ya que consideramos que correspondía al diente supernumerario fusionado, para continuar el tratamiento con maquillaje del fragmento mesial y posterior inicio de un tratamiento ortodóncico. Hay autores que prefieren hacer el tratamiento ortodóncico anterior al maquillaje del diente tratado (18), mientras que otros lo realizan en último lugar (3,4,19).

En nuestro segundo caso clínico, y dadas las características especiales del paciente, tuvo más importancia mejorar la salud bucal que reparar la estética, por lo que se procedió a una cirugía periodontal exclusivamente y a unas recomendaciones para el mantenimiento de la salud periodontal.

Nosotros creemos que es preciso establecer un plan de tratamiento individualizado en cada caso clínico, siendo necesario en determinados pacientes especiales pasar por alto unos objetivos estéticos ideales y fomentar otros menos ambiciosos pero más eficaces para la mejora de la salud bucodental del paciente.

Se presentan siete casos clínicos de fusiones dentarias, y se revisa el diagnóstico diferencial, las formas clínicas y el plan de tratamiento de esta anomalía.

Algunos autores catalogan las fusiones dentro de las anomalías de forma; sin embargo la alteración en el volumen y la forma del diente es la consecuencia, pero no la causa de la anomalía, por lo que la fusión debe considerarse como anomalía por unión4.

Algunas anomalías dentarias están definidas con precisión, pero este no es siempre el caso17, y dentro de las anomalías de unión ha habido cierta confusión entre diferentes entidades clínicas, sobre todo a la hora de diferenciar entre la fusión y la geminación7,23**, habiéndose utilizado también otros términos tales como diente doble (double teeth) o diente gemelo (dental twinning) para describir estas anomalías11,15,19,22,23**-25*.

Antes se utilizaba el término geminación como término universal para describir la fusión y la geminación, pero actualmente la fusión se reconoce comúnmente como la unión de dos gérmenes dentales en algún estadío de su desarrollo en el que se produce contacto de su dentina. Las cámaras pulpares y los conductos radiculares pueden estar unidos o separados, dependiendo de lo avanzado del desarrollo en el momento de la unión. La geminación se define como un único germen dentario que intenta dividirse, resultando en un diente con una única raíz y una gran corona bífida, mientras que el término de fusión se refiere a dos o más gérmenes dentarios que forman un único diente con dos cámaras pulpares y sus respectivos conductos radiculares4.

El diagnóstico diferencial entre fusión y geminación es difícil, y posiblemente académico11,12,15,17,19,22,23**-25*,26. Algunos autores sugieren contar los dientes como una ayuda en el diagnóstico: en la fusión suele haber un diente menos de lo normal al contar los de la arcada, si el diente afectado se cuenta como uno solo20,27-29. Si se la da un valor doble al diente fusionado, se obtendría un total correcto. Por el contrario, y según este método, al contar los dientes en un caso de geminación el resultado sería un número normal de dientes. Este método puede hacer difícil el diagnóstico diferencial entre fusión y geminación cuando hay una fusión entre un diente normal y un diente supernumerario, siendo la apariencia clínica en este caso similar a la de la geminación6,10.

Sin embargo, raramente una fusión se presenta como una gran corona bífida con una cámara, situación que dificultaría el diagnóstico diferencial respecto a la geminación1. Kelly29 sugirió que en la geminación las dos mitades de las coronas unidas son usualmente imágenes especulares, en contraste con la fusión, que se manifiesta con una diferencia notable entre las dos mitades de la corona.

Dependiendo de la fase en que se unan los gérmenes dentarios, la fusión puede ocurrir durante el desarrollo del esmalte, la dentina o el cemento. En el último caso se utiliza el término concrescencia17.

También se debe considerar la macrodoncia en el diagnóstico diferencial en los casos de geminación o fusión completa, si bien las diferencias anatómicas entre los tres supuestos, unidas a los hallazgos radiológicos suelen facilitar el diagnóstico diferencial10.

Normalmente las anomalías dentarias de unión, forma y número ocurren más frecuentemente en la dentición permanente, excepto la fusión, que afecta más comúnmente a la dentición primaria5. No se debe olvidar la problemática potencial debida a la tendencia de esta anomalía a repetirse en la dentición permanente y/o a la ausencia congénita de los dientes sucesores permanentes, ya que no se ha establecido hasta ahora si estas secuelas están o no relacionadas con la fusión y geminación observadas en la dentición primaria7.

Se han asociado varios problemas clínicos con estas anomalías dentarias, particularmente si se involucran los dientes anteriores, como es en la mayoría de los casos. Para el odontólogo restaurador existen una serie de problemas que pueden ser significativos y no fácilmente superables, como la apariencia estética, el apiñamiento, la acumulación de placa bacteriana secundaria a una superficie porosa irregular, siendo también frecuente la caries en el surco que divide una corona bífida10,12,14,30. Para el ortodoncista existen una serie de problemas adicionales que requieren cuidadosa consideración, tales como la interdigitación dental y reducción del resalte14.

En pacientes con estas anomalías es muy importante el cuidado dental por motivos ortodóncicos, periodontales o estéticos. A pesar de que en pocos casos de los descritos en la literatura se discute el plan de tratamiento, éste deberá ser tenido en cuenta especialmente cuando las anomalías dentarias se presenten en la dentición permanente10. Los incisivos de mayor tamaño influyen en el alineamiento anterior y en la simetría de la arcada, posiblemente causando serios problemas periodontales, ortodóncicos y estéticos19,24,30.

Para prevenir la aparición de caries, el surco debe ser restaurado, y el surco palatino sellado10. En la dentición permanente se debe esperar a la completa formación radicular, pudiéndose posteriormente separar ambos dientes mediante desgastes selectivos de las superficies proximales y posteriormente restaurar mediante odontología adhesiva con resinas compuestas, dependiendo de la longitud de arcada y el espacio en la zona anterior maxilar. Esta separación se debe realizar tras la completa formación radicular debido a la posible comunicación entre las cámaras pulpares, dado que complicaría el tratamiento pulpar10. En otros casos puede ser suficiente realizar restauraciones adhesivas de resinas compuestas para mejorar la estética. Si es necesario pueden hacerse desgastes selectivos en las zonas palatinas para evitar las interferencias oclusales10.

Se deben aclarar con precisión las expectativas del paciente y la historia dental a la hora de determinar el planteamiento terapéutico más apropiado.

La etiología y patogénesis de estas anomalías no están claras11-13, habiéndose involucrado factores traumáticos e inflamatorios que hayan afectado a ambos folículos4. La etiología exacta no puede ser determinada por la dificultad para establecer las circunstancias embriológicas, ya que estas alteraciones resultan de acontecimientos anormales en el desarrollo embrionario del diente14.

Algunos autores apuntan que la asociación de ciertas anomalías dentarias y algunos trastornos mentales sugiere la participación de la cresta neural en el desarrollo dental15. En otras investigaciones se encontró que altas dosis de vitamina A pueden causar anencefalia y fusión dental en ratas de laboratorio embarazadas16.

Hitchin y Morris describieron la ontogenia de incisivos conoides y mostraron que el desorden primario es la persistencia de la lámina interdentaria. También mostraron casos de fusión dentro de miembros de una misma familia, lo que se podría atribuir a un probable patrón hereditario autosómico dominante, con un bajo grado de penetrancia11.

Existe cierto grado de acuerdo en la literatura acerca de un posible componente hereditario para los dientes dobles en humanos4,5,11,17,18. Los dientes fusionados pueden ser el resultado de alguna interacción física que hace que los gérmenes dentarios estén en íntimo contacto, con necrosis del tejido interdental9.

Entre los factores etiológicos parece relevante la existencia de antecedentes traumáticos que podrían influir en la capacidad de unión de los dos gérmenes dentales durante las etapas pre-eruptivas. Se han asociado otras posibles anomalías dentarias y no dentarias con este tipo de defectos, entre ellos18,19 los dientes supernumerarios, hipodoncia, incisivos laterales superiores permanentes conoides, dens in dente, alteraciones en las uñas y sindactilia.

Entre las consecuencias clínicas cabe destacar que, al ocurrir generalmente en la región interincisiva, pueden provocar problemas estéticos de muy difícil solución si la fusión se extiende radicularmente1,2. Otros problemas que pueden estar asociados son la posible pérdida de longitud de la arcada y la erupción retrasada o ectópica de los dientes permanentes, así como la caries a lo largo de la línea de unión, y los abscesos periodontales20-22.

Tabla resumen de casos clínicos de fusiones dentarias

Las malformaciones dentales son alteraciones en el desarrollo de los dientes que afectan su forma, tamaño, número o estructura. Las malformaciones dentales son anomalías en el desarrollo de uno o varios dientes que pueden presentarse desde el nacimiento (congénitas) o desarrollarse durante la formación del diente, generalmente por factores genéticos o ambientales.

Las malformaciones dentales pueden tener múltiples causas, y a menudo responden a una combinación de factores genéticos y ambientales. Consiste en la ausencia congénita de uno o más dientes permanentes. Suele afectar a los incisivos laterales superiores o premolares inferiores. Cuando hay más dientes de los habituales, se habla de dientes supernumerarios. El más conocido es el mesiodens, un diente extra entre los incisivos centrales superiores. Generalmente, afectan a los incisivos laterales superiores.

Geminación: un solo germen dental intenta dividirse en dos. Se trata de defectos en la formación del esmalte dental, que se presenta con manchas blancas, amarillas o marrones, o con zonas de esmalte ausente. Cuando un diente erupciona fuera de su lugar normal, puede generar maloclusión o retención de otras piezas.

El diagnóstico precoz es fundamental para planificar el tratamiento más adecuado. El abordaje de las malformaciones dentales depende de múltiples factores: tipo de alteración, edad del paciente, estado de erupción, estética, funcionalidad y necesidades ortodóncicas. En casos de agenesias, dientes ectópicos o supernumerarios, el tratamiento de ortodoncia es clave para redistribuir el espacio y permitir la correcta alineación de los dientes.

Las malformaciones dentales pueden tener un gran impacto en la salud bucodental, la estética y la calidad de vida de quien las padece. En Clínica Dental Ramis Tauler contamos con un equipo experto en odontología infantil, ortodoncia y estética dental para ayudarte a detectar y corregir cualquier tipo de malformación dental. Si tú o tu hijo presentáis alguna alteración en los dientes, no lo dejes pasar.

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