Los traumatismos faciales son frecuentes y se producen principalmente en el contexto de accidentes de tráfico y laborales, agresiones o caídas accidentales. Suponen un reto diagnóstico por la complejidad del esqueleto facial y la dificultad para conseguir imágenes sinclíticas, debido al estado del paciente, por lo que la radiología tiene un papel fundamental en su manejo.
Anatomía Facial
La tomografía computarizada (TC) multidetector es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad, rapidez y posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas, fundamentales para el diagnóstico y el manejo quirúrgico de las fracturas faciales y de las complicaciones asociadas.
En este contexto, el objetivo de los estudios de imagen es definir el número y la ubicación de las fracturas faciales, con especial atención a la identificación de lesiones en estructuras funcionales de la cara y aquellas con repercusión estética, así como la posible afectación de la columna vertebral o el cráneo. Una clasificación precisa de las fracturas faciales y la identificación de las complicaciones relacionadas permiten un manejo quirúrgico rápido y un mejor resultado clínico.
Técnica de Exploración
La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino. Se debe incluir desde los senos frontales hasta la sínfisis mandibular. No es necesaria la administración de contraste por vía intravenosa, a menos que se quiera descartar la presencia de una lesión vascular asociada. Se obtienen imágenes de alta resolución de 0,5 a 1mm de grosor paralelas al paladar duro y se recomienda obtener imágenes sinclíticas en los planos axial, coronal y sagital con ventana de hueso de 0,5 a 2mm de espesor, y planos axiales con ventana de partes blandas de grosor algo mayor.
Esta adquisición permite realizar una reconstrucción 3D en todos los casos, de especial ayuda para la planificación del tratamiento quirúrgico. Las imágenes obtenidas no solo tienen valor diagnóstico para describir la existencia de todas las fracturas, sino también para obtener un modelo preoperatorio virtual con las imágenes 3D o real mediante reconstrucciones estereolitográficas, en las que aparecen todos los fragmentos en su posición desplazada, mantenidos mediante barras o cilindros.
El tratamiento de imágenes ayuda además a:
- Reconstruir virtualmente fragmentos óseos desaparecidos o desplazados.
- Confeccionar placas de osteosíntesis individualizadas y ya preformadas.
- Preformar placas estándar en el caso de no poder usar placas de osteosíntesis individualizadas.
- Confeccionar prótesis faciales para reconstruir defectos óseos.
Anatomía Facial
El esqueleto facial está compuesto por 5 huesos impares: frontal, etmoides, vómer, esfenoides y mandíbula, y 6 huesos pares: cigomático, maxilar superior, nasal, cornete inferior, lacrimal y palatino.
La región facial puede dividirse en 3 tercios. El superior corresponde al hueso frontal, el inferior a la mandíbula y, entre ellos, el tercio medio que se extiende desde el reborde orbitario superior hasta el proceso alveolar del maxilar superior.
De especial importancia son los denominados contrafuertes o arbotantes, pilares óseos que mantienen las unidades funcionales de la cara y absorben y distribuyen las fuerzas generadas por un traumatismo. Existen 8 contrafuertes, 4 verticales y 4 horizontales.
Contrafuertes Faciales
Es en la comprensión del manejo quirúrgico en donde radica el interés del conocimiento de los contrafuertes para el radiólogo.
Clasificación de las Fracturas Faciales
Tercio Superior: Fracturas Frontales
Las fracturas del tercio superior típicamente afectan a las paredes del seno frontal debido al menor espesor que dicho hueso presenta en esa zona. Lo más frecuente es que ocurran de forma aislada en la pared anterior del seno o que afecten simultáneamente a la pared anterior y posterior.
La extensión a la pared medial e inferior del seno y al conducto nasofrontal puede dar lugar a un mucocele y, en consecuencia, a una obstrucción del drenaje del seno que suele requerir tratamiento quirúrgico.
¿Cómo se diagnostica una fractura facial?
Las fracturas aisladas de la pared posterior del seno son raras y habitualmente se producen como extensión de una fractura de la base de cráneo o de la calota.
Tercio Medio
En el informe radiológico lo más correcto es utilizar el mismo sistema que los cirujanos maxilofaciales, por lo que se prefiere hablar de subunidades faciales. Aplicar la clasificación de Le Fort, a pesar de que es difícil encontrar trazos puros, es de utilidad para los cirujanos ya que facilita la comprensión global del traumatismo, informa sobre la energía del impacto y alerta sobre lesiones asociadas.
Son de gran importancia las denominadas fracturas específicas, características de cada una de las fracturas Le Fort, cuyo conocimiento facilita la identificación de las mismas. Las fracturas Le Fort I o «paladar flotante», afectan a las paredes lateral y medial del seno maxilar. Las fracturas Le Fort II o «maxilar flotante», al reborde orbitario inferior. Y las fracturas Le Fort III o «disyunción craneofacial», al arco cigomático.
En toda fractura Le Fort existe una afectación de las apófisis pterigoides. Los 3 tipos pueden ocurrir simultánea o aisladamente, unilateral o bilateralmente, y no siempre son simétricos.
En la división actual por subunidades del tercio medio facial se distinguen las siguientes fracturas: orbitarias, naso-órbito-etmoidales (NOE), nasoseptales, del complejo cigomático maxilar (CCM) y del segmento maxilar oclusor.
Fracturas Orbitarias
Las fracturas orbitarias se pueden dividir en 2 tipos:
- Puras: fracturas de las paredes internas de la órbita sin afectación del reborde orbitario.
- Impuras: fracturas que, además de afectar a la órbita interna, lo hacen también al reborde orbitario, el cual debe ser reducido previamente a la reparación de la órbita interna.
Debe valorarse siempre la presencia de herniación de la grasa, del músculo recto inferior y del músculo oblicuo inferior, así como el atrapamiento de estos últimos como causa de diplopía que puede deberse asimismo al edema y a la hemorragia que con frecuencia se asocian. Las fracturas del suelo pueden afectar al canal del nervio infraorbitario.
Las fracturas de la lámina papirácea del etmoides en la pared interna son difíciles de identificar si no existe desplazamiento asociado o enfisema orbitario. No es raro que tras una fractura etmoidal el enfisema aparezca tras aumentar la presión intranasal cuando el paciente se suena la nariz.
Fracturas Naso-órbito-etmoidales
Son fracturas causadas por un traumatismo sobre la raíz nasal que se trasmite en sentido posterior a través del hueso etmoides, dando lugar a la fractura de huesos nasales, procesos frontales del maxilar, huesos lacrimales, etmoides, paredes de los senos frontales y tabique nasal.
Puede identificarse un fragmento único o bien una fractura conminuta, con afectación de al menos 4 de las 5 líneas cardinales siguientes: hueso nasal y abertura piriforme, contrafuerte maxilar medial, reborde orbitario inferior y suelo orbitario, pared medial de la órbita y sutura frontomaxilar.
Clínicamente se caracterizan por el hundimiento de la raíz nasal y pueden asociar: enoftalmos, por lesión del tendón cantal medial, así como rinorrea y anosmia, por lesión de la lámina cribiforme.
Fracturas Nasoseptales
Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son los huesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia. Dichos huesos se articulan con el proceso nasal del hueso frontal y con el proceso frontal de ambos huesos maxilares formando la llamada pirámide nasal ósea.
Las fracturas nasales pueden clasificarse en función del tipo de impacto que las produce:
- Impacto lateral: Más frecuente y de mejor pronóstico. Es rara la disrupción entre los componentes óseos y cartilaginosos, y puede existir afectación del tabique.
- Impacto frontal: Puede asociarse afectación orbitaria e intracraneal.
Fracturas del Complejo Cigomático Maxilar
Están causadas por un traumatismo directo sobre la eminencia malar y son conocidas como fracturas en tetrápode porque pueden afectarse las 4 suturas existentes con el hueso malar o cigomático que son: frontocigomática, cigomático maxilar, temporocigomática y esfenocigomática.
Se distinguen 3 tipos:
- Incompletas: Son susceptibles de una reducción cerrada.
- Completas en tetrápode malar: Suelen ser inestables y requieren una fijación interna.
- Conminutas: Siempre requieren una fijación quirúrgica.
El desplazamiento, acabalgamiento o angulación de la sutura esfenocigomática, son los indicadores más sensibles de que existen mala alineación y cambios en el volumen de la órbita, y suponen una gran probabilidad de afectación del ápex orbitario con compromiso del nervio óptico y de la arteria oftálmica. Además, son fracturas difíciles de corregir una vez existe mala consolidación.
Hematoma Orbitario Drenado a Través del Seno Maxilar
Como complicación de las maniobras quirúrgicas y/o movilidad de los focos de fractura, aparece un hematoma orbitario, que decidimos drenar de forma urgente, en el mismo acto quirúrgico, mediante una incisión en fondo de vestíbulo oral, desperiostización, apertura del seno maxilar mediante punción con una pinza tipo Crile.
Hematoma Orbitario
Elegimos la vía intraoral porque pensamos que es una vía rápida de acceso al hematoma, facilitado, en este caso, por la fractura del suelo de la órbita, aunque sin desplazamiento, que presentaba el paciente, lo que seguramente nos iba a facilitar el drenaje.
Los signos que avisan intraoperatoriamente de un hematoma orbitario son: proptosis aguda con dificultad para la retropulsión, inflamación/hematoma periorbitario y dilatación de la pupila. Se trata de una complicación que debemos tratar de inmediato, puesto que de la rapidez del diagnóstico y de la decisión de realizar un drenaje quirúrgico urgente, dependerá la recuperación funcional del ojo y la no pérdida de visión o incluso ceguera.
Tratamiento y Complicaciones de las Fracturas de Seno Frontal
Las fracturas de seno frontal se producen como resultado de impactos de alta energía. Un tratamiento inadecuado puede conducir a complicaciones serias incluso muchos años después del traumatismo.
El tratamiento de las fracturas de seno frontal es controvertido, no existiendo un único algoritmo terapéutico. Además, es importante considerar que un tratamiento inadecuado de estas fracturas puede conducir a serias complicaciones, principalmente de tipo infeccioso, incluso muchos años después del traumatismo.
Complicaciones Descritas
- Deformidad estética frontal
- Sinusitis frontal
- Mucocele frontal
- Celulitis fronto-orbitaria
- Intolerancia al material de osteosíntesis
- Complicaciones infecciosas del SNC
- Persistencia de fístula de líquido cefalorraquídeo
Fractura del Maxilar
La fractura del maxilar es consecuencia de un traumatismo producido por un golpe violento recibido a raíz de un accidente (de tráfico, laboral, deportivo, etc.) o una agresión física. Causa un intenso dolor, impide que los dientes encajen entre sí y que se pueda abrir la boca con normalidad.
La fractura del maxilar debe ser tratada en un hospital en función de gravedad. No obstante, frecuentemente es necesario recurrir a la cirugía para reparar la fractura del maxilar mediante la colocación de una placa tanto en la parte exterior como en la interior o alambres que permitan mantener los dientes en su sitio.