Protocolos Actualizados para la Extracción Dental en Pacientes Anticoagulados

Las intervenciones de cirugía oral y las simples extracciones dentales pueden presentar complicaciones hemorrágicas para los profesionales que intervienen en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales. Se calcula que, en España, existen entre 600.000 y 700.000 pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, aumentando cada año en unos 100.000. Los protocolos clínicos publicados se basan en dos vertientes: la que postula una disminución de la ingesta farmacológica del anticoagulante y sustitución por heparina, o bien aquella que preconiza su mantenimiento y el control del INR junto con medidas hemostáticas específicas.

El propósito de este artículo es evaluar los protocolos descritos en la literatura y por las sociedades médicas con el fin de iniciar unas pautas aclaratorias actualizadas.

Anticoagulantes Orales: Funcionamiento y Consideraciones

Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K. La vitamina K es necesaria para la coagulación de la sangre, ya que participa como cofactor en la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. Los anticoagulantes orales (AO) actúan alargando el tiempo de coagulación de la sangre, inhibiendo de forma reversible el efecto de la vitamina K, bloqueando, por tanto, la síntesis de los factores de la coagulación antes descritos.

De manera genérica definimos la hemostasia como "el mecanismo de defensa del organismo que tiene por objeto evitar la hemorragia, mantener la integridad de la pared vascular y restablecer la circulación sanguínea cuando se ha obstruido un vaso".

Consta de cuatro etapas:

1. Vasoconstricción local.
2. Formación del trombo plaquetario: Adhesión y agregación.
3. Formación del trombo de fibrina: Coagulación.
4. Disolución del coágulo o fibrinólisis.

La coagulación sanguínea es una fase más del proceso de la hemostasia cuya finalidad radica en la transformación del fibrinógeno en fibrina, insoluble, estable y resistente frente al sangrado. El INR (International Normalized Ratio) es la proporción entre el tiempo de protrombina (TP) del paciente y un (TP) control. El INR, introducido en 1983, es el método de monitorización de la terapia ACO y está recomendado por la OMS como método para cuantificar de manera estándar los tiempos de protrombina.

Normalmente el INR se mantiene en un rango de 2-3, a mayor INR mayor será la anticoagulación del individuo.

Es importante destacar que el consumo de alcohol, la disfunción hepática, estados hipermetabólicos, el ambiente cálido y la disminución de la ingesta de vitamina K en la dieta potencian el efecto de los anticoagulantes orales, mientras que la ingesta excesiva de vitamina K, el alcoholismo y el hipotiroidismo lo disminuyen.

Los principales efectos adversos de los anticoagulantes orales son las hemorragias, en particular aquellas que pueden producir daños irreversibles como la hemorragia intracraneal.

Factores de la Coagulación

La coagulación sanguínea es un proceso complejo que involucra múltiples factores. A continuación, se presenta una tabla con algunos de los factores clave:

Protocolos Médicos de las Principales Áreas de Salud

Diversas áreas de salud han establecido protocolos para el manejo de pacientes anticoagulados sometidos a extracciones dentales. A continuación, se resumen algunos de estos protocolos:

• Departamento de Sanidad y Seguridad Social de Cataluña: Comprobación del INR previo a la extracción y maniobras hemostáticas postoperatorias con ácido tranexámico y compresión.
• Consejería de Salud del SAS (Servicio Andaluz de Salud): Control del INR el día de la extracción (INR<3), profilaxis de endocarditis si es necesario, irrigación con ácido tranexámico, sutura y compresión.
• Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria: No suspender los ACO si el INR está entre 2-4, repetir las maniobras postoperatorias, no prescribir AINEs no selectivos ni inhibidores de la COX-2, usar esponjas hemostáticas y suturas.
• Servicio Canario de Salud: Si INR<2 no modifican la pauta; si INR 2-2,5 indican la no ingesta del medicamento la noche antes de la intervención; si INR>2,5 establecer un tratamiento puente con heparina o disminuir aún más el ACO.
• Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial: No modificar el tratamiento con ACO en cirugías limitadas a menos de tres extracciones dentales, siempre que el INR sea menor a 3,5 y sin otros factores de riesgo.
• SESCAM: Revisar el INR 7 días antes de la intervención, suspender el ACO el día anterior y administrar HBPM en casos de alto riesgo tromboembólico.

Revisión de los Principales Estudios de Manejo de Pacientes en Tratamiento con ACO

Autores como Devani, Campbell y Beirne, estudiando la warfarina como ACO en un grupo de pacientes con INR 3-4, no encuentran diferencias significativas entre pacientes a los que se les ha interrumpido la terapia anticoagulante y a los que no. Souto en su estudio prospectivo randomizado con pacientes anticoagulados y con INR en rango de 2-4 tampoco observa diferencias estadísticamente significativas. Autores como Webster y Scully, son partidarios de no modificar las pautas de tratamientos con ACO y potenciar las medidas procoagulantes locales así como los procedimientos posquirúrgicos necesarios para llevar a cabo después del tratamiento oral.

Cerezuela y cols. en su guía clínica de cirugía bucodental ambulatoria en pacientes con terapia anticoagulante oral (2007) recomienda no suspender el ACO siempre que no vayan a realizarse procesos agresivos o invasivos y siempre que presenten un INR<3, excepto en pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas en los que se acepta un INR<3,5. Recomienda la aplicación de ácido tranexámico irrigado en la zona e incluso introducir alguna esponja de fibrina o celulosa oxidada, en el lecho alveolar, destacando la necesidad de suturar la herida siempre que ésta sea posible.

En relación a la aplicación de antifibrinolíticos como es el ácido tranexámico, su uso ha sido demostrado como muy satisfactorio en múltiples estudios, con la ventaja de no haber demostrado efectos sistémicos con su uso local.

Consideraciones Finales

El manejo de los pacientes anticoagulados en el gabinete dental requiere un enfoque cuidadoso y estandarizado, utilizando el INR como herramienta de control. En general las recomendaciones y normas de actuación deben basarse en varios conceptos tales como los estudios publicados, el sentido común, la evidencia clínica y el fácil acceso a las recomendaciones. Es fundamental no suspender la medicación anticoagulante por decisión propia antes de una cirugía bucal. Los pacientes que vayan a ir a la clínica dental a realizarse una extracción o un implante dental, por lo tanto, deben continuar con su tratamiento anticoagulante “a menos que el dentista se le diga lo contrario y, además, deben ser muy rigurosos con su limpieza bucodental para mitigar el efecto del sangrado".

Para evitar el sangrado, “lo más eficaz es la presión activa mantenida y prohibido enjuagarse”.

En los últimos años, la industria farmacéutica ha desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes (NOACs), también denominados “Anticoagulantes Orales Directos” (ACOD), con un efecto más selectivo sobre los componentes de la coagulación, un manejo más sencillo, así como una disminución de las posibles complicaciones, efectos indeseados/secundarios e interacciones alimentarias y farmacológicas.

Actualmente todos los estudios recomiendan que, en el caso de exodoncias simples de una o como máximo dos-tres dientes (a ser posible contiguos o adyacentes), no se suprima el fármaco anticoagulante. Debemos controlar la acción anticoagulante del fármaco mediante el INR, cuyo valor debe realizarse como máximo 72 horas previas a la exodoncia, aunque mejor si se hace 24 horas antes. El valor del INR óptimo para hacer las exodoncias se ha establecido en diferentes estudios entre 2 y 4, aunque es admitido ampliamente que el valor óptimo está en 2,5 ya que con este valor se minimiza el riesgo de sangrado y de trombosis al mismo tiempo.

Es importante suturar las heridas preferentemente con suturas reabsorbibles y controlar el sangrado de la herida por parte del profesional.

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