Las heridas por mordedura humana, aunque a menudo subestimadas, representan un riesgo significativo de infección y complicaciones. Es crucial abordar estas lesiones con un enfoque integral que incluya una evaluación cuidadosa, tratamiento adecuado y medidas preventivas.
Se estima que las mordeduras humanas representan entre el 4% y el 23% del total de mordeduras. Los estudios han encontrado que las mordeduras humanas son más comunes entre los hombres, con una incidencia pico entre los 18 y 78 años de edad (mediana: 28 años).
En un estudio de 388 pacientes con mordeduras humanas, más de la mitad de los pacientes (50.3%) presentaron las mordeduras en las manos o los dedos, el 23.5% en una extremidad y el 17.8% en la cabeza o el cuello. Se estima que la tasa de infección secundaria a la mordedura de humano sea aproximadamente del 10%.
Evaluación Inicial de la Herida
Toda herida debe ser explorada de forma minuciosa para evaluar una posible lesión inadvertida de estructuras nobles subyacentes, como por ejemplo vasos, nervios, tendones. A la hora de decidir la profilaxis y/o tratamiento es importante tener en cuenta:
- Lugar anatómico de la herida
- Mecanismo de producción de la herida y superficie con la que ha estado en contacto
- Tiempo transcurrido desde que se ha producido la herida
- Estado del huésped (por ejemplo, inmunosupresión)
- Antecedentes de vacunación
Es esencial realizar una examinación detallada con iluminación adecuada. La herida puede ser irrigada para facilitar el examen. Se debe evaluar la extensión del daño al tejido blando, la profundidad de la mordedura, la implicación de tendones, la presencia de infección o de cuerpos extraños, como fragmentos de dientes.
Es importante obtener el historial de la hora en que ocurrió la lesión, el mecanismo de la lesión, los antecedentes alérgicos, el tiempo de la última inmunización contra el tétanos y cualquier enfermedad médica de la persona que mordió al paciente.
Todas las marcas de mordedura en un niño de corta edad deben plantear la sospecha de abuso infantil. Las heridas sospechosas deben ser fotografiadas en compañía de una autoridad, el examen completo de piel se debe llevar a cabo y se deben hacer las consultas pertinentes.
Tratamiento Inmediato
Primeros auxilios: qué hacer en caso de mordedura de perro
El primer paso en el tratamiento es limpiar e irrigar la herida con solución salina, con yodopovidona al 1% o agua corriente a una temperatura ambiente con una jeringa de 20ml o más grande y una aguja de calibre 19 gauges, que proporcionarán un chorro de alta presión, el cual sirve para reducir el inóculo bacteriano y desbridar la herida.
La irrigación debe ser en la dirección de la herida penetrante y se debe tener cuidado de no inyectar el tejido o causar daño adicional. Esto debe ser seguido por el desbridamiento del tejido desvitalizado si es necesario.
Incluso las heridas más simples requieren abundante irrigación y aseo. Si la herida por mordedura es en una extremidad, esta debe elevarse. Si la herida afecta una articulación, debe ser lavada e inmovilizada la articulación.
Se recomienda que el toxoide tetánico y la inmunoglobulina tetánica se administren a los pacientes con una historia de 2o menos inmunizaciones.
Cierre de la Herida
Existe mucha controversia sobre si las heridas por mordedura deben de someterse a cierre primario, cierre diferido (después de 3-5 días) o cicatrización por segunda intención. Se deben considerar factores como:
- Tipo, tamaño, localización y profundidad
- Presencia o riesgo de infección
- Tiempo transcurrido (mayor o menor de 24 horas)
- Posibilidad de deformidad estética
Habitualmente se hará en el nivel secundario.
En una pregunta realizada con anterioridad (11 de diciembre de 2010), a la que puede acceder desde más abajo, sobre las circunstancias en que hay que suturar una herida por mordedura de animal o humana, la investigación seleccionada indica que hay que tener en cuenta tanto el tiempo que hace que se produjo, como el estado y el lugar de la herida (recientes de < 6 h., sin riesgo de infección); recomendando no cerrarlas si: hace >24 h., están infectadas, son profundas y ubicadas en manos y pies.
Una de las GPC(1) recomienda(*) no suturar las heridas que muestren signos de infección, heridas punzantes, o heridas de mas de 8 horas. (Evidencia moderada, Recomendación B).
Se debe ser evitado el sellado de la herida con adhesivo tisular de cianoacrilato ("pegamento").
Si la herida tiene menos de 8 horas, se deben dar antimicrobianos cuando la herida es moderada/grave, si hay edema o aplastamiento, si es punzantes y afectan a hueso, tendones o articulaciones; las producidas en cara, manos, pies y/o área genital; a pacientes Inmunodeprimidos, esplenectomizados.
Las heridas en lengua, paladar o labios: no suelen requerir sutura, excepto cuando son muy extensas, alcanzan el borde de la lengua, atraviesan el labio totalmente o afectan al límite entre labio rojo y blanco. Heridas en las manos deben analizarse de forma cuidadosa y descartar afectación de tendones, nervios y vasos.
Herida por mordedura, es discutible la opción de realización de una sutura primaria o retrasarla a las 24 horas, para valorar la aparición de eventuales signos de infección. La tendencia hoy día es suturarlas siempre que sea posible, pues el defecto estético de no suturarlas puede ser mayor que el que puede aparecer tras la infección de una herida suturada. Lo ideal es usar puntos simples que permitan la retirada aislada de los mismos si alguna zona se infecta.
Sutura primaria: la herida es reparada en el momento de la valoración en Urgencias: Las heridas en cara y cuero cabelludo han de suturarse, si así se precisa, en las primeras 24 horas, siempre que no presenten signos de sobreinfección Las heridas en el resto del cuerpo pueden suturarse en las primeras 18 horas desde su producción.
Sutura primaria retrasada: en heridas muy contaminadas, heridas complejas, como las que presentan pérdida de sustancia, o cuando no hay disponibilidad inmediata de un cirujano. Se hace limpieza y desbridamiento, se tapa con apósito y se procede a reparar días más tarde. Deben ser reevaluadas, como máximo, a las 24 horas.
Cierre por segunda intención: en heridas que son valoradas tardíamente, muy contaminadas o con signos de infección. Consiste en permitir el cierre espontáneo de la herida, sin realizar ningún procedimiento en la primera valoración.
Profilaxis Antibiótica
El tratamiento antibiótico de elección de primera línea para heridas por mordedura de perro o gato es la amoxicilina-ácido clavulánico, siendo la dosis oral de 875 mg/125 mg dos veces al día o 500 mg/125 mg 3 veces al día para los adultos; 25 mg/kg (basado en la amoxicilina) cada 12 horas para los niños.
Si el paciente no puede tomar antibióticos por vía oral, puede administrarse por vía intravenosa ampicilina-sulbactam.
La doxiciclina con o sin metronidazol, la tetraciclina o la ciprofloxacina son alternativas adecuadas para los pacientes alérgicos a la penicilina. Las alternativas incluyen clindamicina con una fluoroquinolona, o clindamicina más trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol) en niños.
La duración del tratamiento depende de si la herida es superficial o involucra huesos o articulaciones. El tratamiento profiláctico debe llevarse a cabo durante 5 días. Las heridas superficiales requieren de 10 a 14 días de tratamiento. Si están afectados hueso articulación de forma conjunta requiere hasta 6 semanas de antibióticos por vía intravenosa.
La mayoría de los pacientes no requiere el uso de antibióticos orales profilácticos. El riesgo de infección de una herida se sitúa en torno al 3%. La profilaxis está indicada en aquellas situaciones con mayor riesgo de infección:
Situaciones dependientes del paciente: pacientes inmunocomprometidos, enfermedad arterial periférica, pacientes portadores de material protésico, diabetes mellitus con mal control, enfermedad renal crónica, malnutrición, uso crónico de corticoides, quimioterapia, obesidad.
Características de la herida:
- Heridas muy sucias
- Heridas que afectan tejidos habitualmente estériles, como tendones, articulaciones o huesos
- Heridas con fracturas subyacentes
- Heridas por punción que afectan a tejidos profundos
- Heridas con importante afectación tisular o que requieran desbridamiento
- Heridas por mordedura de mamífero (sobre todo, humanos y gatos)
- Heridas profundas o en áreas dificultosas para conseguir una buena limpieza
- Herida en cartílago de la oreja, cara, dedos
El antibiótico de elección es la amoxicilina-ácido clavulánico durante 7 días.
Complicaciones y Riesgos
Las mordeduras humanas frecuentemente se pasan por alto al realizar el diagnóstico dentro de la sala de urgencias. Las mordeduras humanas tienen una mayor tasa de complicaciones e infección que la mordedura de animales. La mayoría ocurren en los dedos; sin embargo, del 10 al 20% de las heridas son «mordiscos con amor» en el tórax y genitales.
Si una marca de mordedura tiene una distancia intercanina superior a 3cm, la mordedura probablemente provenga de un adulto y se debería plantear la posibilidad de abuso infantil, en caso de observarla en un niño.
La hepatitis B y la C pueden ser transmitidas por mordedura humana. La transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es rara, pero ha ocurrido en al menos 5 ocasiones, sobre todo en el contexto de saliva con restos hemáticos y la enfermedad en etapa avanzada. Aunque la evidencia es limitada, debe ser considerada la profilaxis postexposición del VIH en lesiones de alto riesgo por mordedura humana.
Estudios Complementarios
En la evaluación inicial de urgencia de una mordedura por mamífero, en los pacientes en los que se decide manejar de manera ambulatoria no es necesario ningún estudio de laboratorio. En los pacientes que tengan criterios de cirugía o de hospitalización, se deberá tomar biometría hemática completa, química sanguínea, electrólitos séricos y tiempos de coagulación. Pensando en una valoración inicial y por la protocolización en caso de que requiera cirugía y la proteína C reactiva para su valoración subsecuentes de su evolución.
Los cultivos (incluyendo cultivos de organismos anaerobios) deben ser obtenidos de la profundidad de la herida si está infectada clínicamente. Los cultivos de la herida tempranos rara vez son útiles. Los hemocultivos se pueden obtener si hay toxicidad sistémica o el paciente está inmunocomprometido.
Las radiografías deben obtenerse en todas las lesiones cerradas y en las heridas penetrantes del cuero cabelludo de los niños para descartar fracturas, la presencia de cuerpos extraños o fragmentos de dientes en la herida o, en casos tardíos, osteomielitis.
Consulta Quirúrgica
El tratamiento quirúrgico de las mordeduras de humanos varía desde la exploración quirúrgica simple de la herida hasta la reparación de estructuras complejas bajo el microscopio. Los niños y las personas con discapacidad mental pueden requerir la exploración bajo anestesia para facilitar el examen adecuadamente.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica son la presencia de una infección grave en los tejidos blandos, abscesos, penetración de articulaciones, fractura subyacente, rotura de tendón, osteomielitis, tenosinovitis, artritis séptica, compromiso neurovascular y la presencia de un cuerpo extraño, como fragmentos dentarios en la herida.
Tabla resumen de microorganismos asociados a infección por mordeduras de animales
| Animal | Frecuentes | Menos frecuentes |
|---|---|---|
| Humana | E. corrodens, Streptococci (S. pyogenes), S. aureus, SCN, Haemophilus, anaerobios (especialmente Fusobacterium, Prevotella y Peptostreptococcus) | VHB, VHC, VHS, Treponema pallidum (sífilis primaria), TBC, VIH (muy poco frecuente), P. multocida, tétanos |
SCN: Staphylococcus coagulasa-negativos
Proceso de cicatrización de una herida
Indicaciones de Ingreso Hospitalario
- Necesidad de reconstrucción quirúrgica en heridas graves (lesión de tendones o articulaciones, lesiones de neurovasculares, heridas con afectación extensa de tejidos, fracturas abiertas o afectación del SNC)
- Herida por mordedura humana o animal con manifestaciones sistémicas
- Sospecha de infección secundaria grave (celulitis, linfangitis, artritis séptica, osteomielitis) o absceso de gran tamaño.
- Sospecha de infección potencialmente grave (malaria, fiebre amarilla, dengue, etc.)
- Heridas/mordeduras significativas en niños inmunocomprometidos, hipo/asplénicos, insuficiencia hepática u otra comorbilidad de importancia
- Fracaso del tratamiento antibiótico oral