El hidróxido de calcio ha sido, durante décadas, uno de los materiales más utilizados en el campo de la odontología. El hidróxido de calcio dental es una sustancia alcalina con un alto pH (entre 12 y 13) que actúa como agente terapéutico en odontología.
El hidróxido de calcio es un polvo de color blanco que se obtiene mediante un proceso de calcinación a partir del carbonato de calcio. El hidróxido de calcio es uno de los cementos más utilizados en la clínica dental, tanto en odontología restauradora como en endodoncia. Además, es un cemento dental muy antiguo y controversial, dado que su capacidad de promover la formación de nueva dentina ha sido cuestionada desde principios del siglo XX.
A pesar de ser un valioso cemento para la endodoncia y utilizarse desde hace más de un siglo, su mecanismo de acción sigue siendo mal comprendido y no está bien sustentado.
A continuación, exploraremos los beneficios y aplicaciones de este material en diversas áreas de la odontología.
Usos del Hidróxido de Calcio en Odontología
El hidróxido de calcio en odontología se emplea en distintas áreas, especialmente en la endodoncia y tratamientos conservadores. El hidróxido de calcio ha sido y continúa siendo intensamente utilizado en endodoncia para:
- Tratamientos protectores pulpares.
- Biopulpectomías parciales.
- Reparación de perforaciones al periodonto.
- Reabsorciones cemento-dentinarias.
- Desensibilizante.
- Soluciones irrigantes.
- Medicación intraconducto entre sesiones.
- Control de exudados.
- Rizogénesis. Se define como el proceso de formación radicular del diente.
- Tratamiento de dientes con desarrollo radicular incompleto.
Medicación Intraconducto
Uno de los principales usos del hidróxido de calcio en endodoncia es como medicación intraconducto entre sesiones. Su aplicación ayuda a eliminar la flora bacteriana de los conductos radiculares, especialmente en casos de necrosis pulpar e infecciones periapicales.
Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es controlar la infección causada por microorganismos en el sistema de conductos radiculares. Cuando la infección se estabiliza y persiste en el tiempo, las bacterias se filtran a través de los túbulos dentinarios, deltas apicales, itsmos y conductos laterales ya que no son completamente removidos con la preparación quimicomecánica.
Algunos autores señalan que muchas veces el fracaso endodóntico se debe a la presencia de microorganismos dentro de los túbulos dentinarios.
Para una desinfección completa de la dentina, los medicamentos aplicados localmente deben penetrar en la dentina en concentraciones suficientemente altas para eliminar las bacterias que invaden y la medicación debe estar en contacto directo con el microorganismo.
Si el tratamiento de conductos no se completa en una sola visita, se recomienda utilizar agentes para la antisepsia del interior del conducto a fin de evitar el desarrollo de microorganismos entre visitas. Para que la medicación intraconducto sea eficaz, ésta debe penetrar en los túbulos dentinarios accediendo así a los microorganismos alojados en ellos.
Sobre esto último, se ha demostrado la importancia de la aplicación de agentes químicos como el hidróxido de calcio, en el tratamiento de dientes con conductos infectados, para eliminar la infiltración bacteriana y reducir así su patogenicidad al nivel más bajo posible, y de esta manera obtener un pronóstico más favorable.
La pasta de hidróxido de calcio debe llenar por completo la totalidad del conducto, para ello es útil realizar una radiografía de comprobación. El hidróxido de calcio puro no es radiopaco, por lo que algunos autores recomiendan añadir a la mezcla de hidróxido de calcio una pequeña cantidad de yodoformo, que aumentará considerablemente su radiopacidad para detectarlo radiográficamente.
Es difícil retirar la totalidad del hidróxido de calcio de los conductos en una segunda sesión, ya que éste tapona los túbulos dentinarios dificultando el sellado. Se sugiere irrigar abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento.
Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto
El hidróxido de calcio odontología es también ampliamente utilizado en recubrimientos pulpares. En el recubrimiento directo, se aplica sobre la pulpa expuesta para estimular la formación de dentina reparativa y conservar la vitalidad del diente.
El recubrimiento pulpar directo es el procedimiento que intenta preservar la vitalidad de la pulpa en los casos donde no hay una historia de dolor persistente a los estímulos externos, cuando la pulpa se ha expuesto de forma accidental.
El recubrimiento pulpar indirecto consiste en conservar una cantidad de dentina cariada en el fondo de la preparación cavitaria con el objetivo de no exponer la pulpa. Posterior a ello, se aplica el cemento de hidróxido de calcio que tiene por objeto estimular y favorecer la recuperación de la pulpa.
En este procedimiento, el hidróxido de calcio además de estimular la formación de dentina, induce la remineralización de la dentina reblandecida y la protege de los gérmenes. De acuerdo a numerosos estudios, se ha demostrado que el éxito de este tratamiento es superior al 90% y aunque su efecto no es sedante, si tiene estupendas propiedades antibacterianas y antiinflamatorias, por lo cual puede ser usado debajo de cualquier material restaurador.
Los investigadores Gani y Crosa afirman que la formación de dentina esclerótica, por efecto del hidróxido de calcio, es indiscutible y que desde que Hermann introdujo el hidróxido de calcio en la odontología, ningún otro medicamento ha podido reemplazarle como protector pulpar.
Pulpotomía
Otro campo donde destaca el hidróxido de calcio dental es en las pulpotomías en dientes temporales y en la apicoformación de dientes permanentes inmaduros.
La extirpación total de la pulpa coronaria, conocida como pulpotomía, es hoy en día el procedimiento más aceptado en el tratamiento de dientes jóvenes temporales y permanentes con exposición pulpar por caries o traumatismo. Luego de extraer la pulpa de la corona del diente, el tejido vivo de los conductos queda intacto y para protegerlo, se pone cemento de hidróxido de calcio para favorecer su cicatrización y conservación.
Para evaluar el éxito del tratamiento se debe realizar una radiografía periapical para comprobar si existen lesiones incipientes y también se debe observar si existen cambios en el tamaño de la cámara pulpar.
¿Cómo Actúa el Hidróxido de Calcio sobre los Tejidos?
La acción que tiene el hidróxido de calcio sobre los tejidos tiene relación con su disociación iónica capaz de generar iones hidroxilos (OH-), que es un radical monovalente reductor que sólo puede perder un electrón con el medio, es decir oxidarse. Tras esta disociación iónica del hidróxido de calcio se generan productos resultantes a los cuales se les atribuye el efecto biológico sobre los tejidos vitales y los microorganismos, como formación de tejidos duros y capacidad antibacteriana, respectivamente.
El hidróxido de calcio produce necrosis superficial sobre las células del organismo y además induce la calcificación del tejido pulpar, por lo cual algunos autores mencionan que su efecto es antagónico y paradojal. La lesión de los tejidos vitales está influida por el pH, pero además por solubilidad del cáustico, por su efecto deshidratante y por la reacción con los componentes celulares y el grado de penetración en los tejidos.
El pH alcalino produce necrosis por coagulación, escisión hidrolítica de los lípidos en ácidos orgánicos y alcoholes, desnaturalización de las proteínas, trombosis de los capilares, y finalmente, reacción cicatrizante de los tejidos.
En cuanto a su acción antibacteriana, el hidróxido de calcio tiene una acción bactericida cuando toma contacto directo con las bacterias y también actúa en forma indirecta obliterando los espacios de los conductos dentinarios, reduciendo la utilización de los nutrientes por parte de los microorganismos presentes en la dentina y absorbiendo el dióxido de carbono imprescindible para su existencia.
Vehículos para el Hidróxido de Calcio
Los vehículos juegan un rol fundamental en el proceso de desinfección ya que determinan la velocidad de disociación iónica que hace que la pasta se solubilice y reabsorba a diferentes velocidades por los tejidos periapicales y dentro del conducto radicular.
Según Fava el vehículo ideal debería permitir una liberación iónica lenta y gradual tanto del Calcio como del Hidroxilo, permitir una difusión lenta en los tejidos con baja solubilidad y no tener ningún efecto adverso en la deposición de tejido duro.
Es importante considerar la viscosidad del vehículo porque si una solución fluye de manera fácil, su viscosidad es baja y por lo tanto la interacción entre las partículas es muy pequeña o escasa. Cuanto menor sea la viscosidad, mayor será la disociación iónica.
Existen dos clasificaciones que se manejan según consistencia y solubilidad, y según el comportamiento antimicrobiano.
Cuando se habla de vehículos según consistencia y solubilidad tenemos los acuosos como agua, solución salina, anestésicos, etc; viscosos como glicerina o polietilenglicol; y aceitosos como aceite de oliva, alcanfor (paramonoclorofenol alcanforado).
Para interés del lector nos vamos a enfocar en los vehículos según la clasificación asociada al comportamiento antimicrobiano, pues bien los vehículos inertes a pesar de ser biocompatibles no influyen en la capacidad antimicrobiana del hidróxido de calcio.
Por años se ha hablado del comportamiento antimicrobiano del hidróxido de calcio y este depende principalmente de los iones hidroxilo en un ambiente acuoso trayendo como resultado cambios en el comportamiento y ambiente celular, así como la destrucción de microorganismos, es por ello que la elección del vehículo y combinación formando pastas se vuelve un paso fundamental para la adecuada desinfección del sistema de conductos radiculares.
La elección y el tipo de vehículo a utilizarse producen diferencias en la velocidad de la disociación iónica, así como también puede tener cambios en la viscosidad ya que una solución que fluye fácilmente tiene una viscosidad baja.
Las pastas formadas con hidróxido de calcio son consideradas coloides, es decir, sólidos dispersos en líquidos. Además el tipo de vehículo utilizado debería facilitar o inhibir la disociación iónica, influyendo en su viscosidad como se menciona anteriormente. El hidróxido de calcio es comúnmente mezclado con sustancias como solución fisiológica, anestesia, agua destilada, glicerina, entre otros.
Hoy en día y tomando en cuenta la clasificación según su actividad antimicrobiana, se busca la combinación del hidróxido de calcio tanto con un vehículo acuoso como viscoso, dependiendo del procedimiento y el tiempo que transcurre entre citas.
Diferentes autores recomiendan la combinación del hidróxido de calcio con paramonoclorofenol, con gluconato de clorhexidina y el uso de la glicerina.
El paramonoclorofenol alcanforado es un vehículo ampliamente utilizado que tiene la capacidad de difundir sus vapores y que aumenta el espectro de acción cuando se combina en una pasta con el hidróxido de calcio, incrementando la habilidad de los iones calcio e hidroxilo en penetrar los túbulos dentinarios para la eliminación de bacterias endopatógenas como el Enterococcus faecalis, en algunos estudios recomiendan como alternativa principal en la medicación intraconducto.
Usualmente se solía combinar el hidróxido de calcio con solución salina pero estudios demostraron que estas pastas no eran efectivas para todos los microorganismos.
Como resultado de su estudio in vitro, las pastas de hidróxido de calcio que contienen aloe-vera tienen una mayor disociación iónica y penetración en túbulos dentinarios en comparación con la solución salina.
El gluconato de clorhexidina es una sustancia utilizada como irrigante en endodoncia y su pH va desde 5,5 hasta 7. Cuando se combina con hidróxido de calcio como medicación intraconducto, algunos autores señalan que potencia su actividad antimicrobiana, otras ventajas que resulta de esta combinación es que se tiene un pH elevado, sustantividad, barrera física contra la reinfección del conducto, radiopacidad y difusión a través de los túbulos dentinarios que es importante en procesos de resorción radicular.
Algunos autores señalan que las pastas con hidróxido de calcio y gluconato de clorhexidina mantienen el pH elevado tras una semana de ser colocada, y el mismo disminuye tras la tercera o cuarta semana. El gluconato de clorhexidina es el segundo vehículo más recomendado después del paramonoclorofenol.
Finalmente el hidróxido de calcio no deja de ser utilizado y se debe tomar en cuenta con qué y cuáles son las diferentes sustancias para combinarlo y potenciar su capacidad antimicrobiana, que a su vez también tendrá efecto en la reducción del dolor durante y después del tratamiento endodóntico.
Los vehículos promueven y potencian la disociación iónica del hidróxido de calcio en forma de pastas combinadas con vehículos biológicamente activos como el paramonoclorofenol o el gluconato de clorhexidina, los cuales han demostrado en diversos estudios que cubren un amplio espectro antimicrobiano favoreciendo la desinfección del sistema de conductos radiculares sobretodo cuando hay presencia de una lesión perirradicular.
Presentaciones Comerciales del Hidróxido de Calcio
En función del uso que esperemos darle al cemento de hidróxido de calcio, existen en el mercado diversas presentaciones de los productos. A continuación, te contamos sobre algunas de ellas.
- Calcimol LC de Voco: Es un hidróxido de calcio fotopolimerizable y radiopaco ideal para realizar recubrimiento pulpar indirecto o para usar como base debajo de cualquier material restaurador. Este cemento es perfecto para este uso y promueve la formación de dentina terciaria.
- Dycal de Dentsply: Es de autopolimerización y se presenta en dos pastas: base y catalizador. Está indicado tanto para recubrimiento pulpar directo como indirecto y también como liner protector antes de la aplicación de adhesivo, barniz, cemento o cualquier otro material restaurador. Su composición no interfiere con la polimerización de otros materiales.
- UltraCal XS de Ultradent: Tiene un efecto antibacteriano sobre los microorganismos al interior de los conductos a pesar de no tener un contacto directo con ellos, esto ocurre por la creación de un ambiente de pH elevado y la absorción del CO2 que necesitan las bacterias para su crecimiento.
- Cemento temporal sin eugenol de Vidu: Contiene hidróxido de calcio e hidroxiapatita. Aprovecha la propiedad antibacteriana y formadora de dentina del hidróxido de calcio para proteger las preparaciones entre sesión y sesión. Su presentación es en dos pastas: base y catalizador y su uso no afecta la polimerización de otros materiales, como lo haría un cemento que contenga eugenol.
Eficacia de la Solución de Hidróxido de Calcio en la Reducción de Microorganismos
Un estudio evaluó la eficacia de la solución de hidróxido de calcio a 20% en la reducción de microorganismos asociados a la carie de dentina. Treinta preparos cavitários fueron realizados en molares permanentes de 30 indivíduos entre las edades de 9 a 18 años. Solución salina reductora fue utilizada como líquido de colecta para la recuperación de microorganismos, antes y después del lavado cavitário. Las muestras fueron colocadas en placas de agar sangre de carnero e incubadas en anaerobiosis por 48 horas a 37ºC. Después Del crecimiento bacteriano, se realizo un análisis semi cuantitativo y cualitativo de las bacterias, a través de hibridización DNA-DNA para 23 tipos de bacterias.
Una reducción significativa de la cantidad de microorganismos en las muestras colectadas después del lavado de la cavidad con solución de hidróxido de calcio fue observada cuando comparado con el momento anterior al lavado. Del total de muestras que presentaron microorganismos en la cavidad recién preparada, 46,15% presentaron eliminación de éstos microorganismos después del lavado con agua de cal y 53,84% presentaron reducción significativa del número de microorganismos.
Con relación al tipo de bacterias encontradas después Del lavado de la cavidad con solución de hidróxido de calcio, se observó reducción considerable de S. anginosus, S. mitis y S. sobrinus, así como de S. aureus y S. epidermidis, a pesar de no ser significativa (p>0,05).
La solución de hidróxido de calcio parece ser un método de limpieza cavitária eficaz en la reducción de la microbiota asociada a la carie de dentina.
Consideraciones Adicionales
Barekatain et al. reportó que la medicación intraconducto funciona de manera óptima dentro del conducto radicular por al menos dos semanas.
Si el tratamiento de conductos no se completa en una sola visita, se recomienda utilizar agentes para la antisepsia del interior del conducto a fin de evitar el desarrollo de microorganismos entre visitas.
- Previene o controla el dolor postoperatorio, mediante su acción antimicrobiana y antiinflamatoria.
- La pasta de hidróxido de calcio debe llenar por completo la totalidad del conducto, para ello es útil realizar una radiografía de comprobación.
- Es difícil retirar la totalidad del hidróxido de calcio de los conductos en una segunda sesión, ya que éste tapona los túbulos dentinarios dificultando el sellado.