High Pull en Ortodoncia: Indicaciones y Técnicas

El tratamiento de las relaciones Clase II ligeras o moderadas se puede llevar a cabo sin la necesidad de extracciones de órganos dentarios siempre y cuando el diagnóstico sea correcto. La distalización de los molares para tratar de conseguir relaciones Clase I molares y caninas disminuyendo la necesidad de realizar exodoncias, es cada día más frecuente.

Los avances en biomateriales y los cambios conceptuales relacionados a la rigidez de las mecánicas han hecho posible que en los últimos años, muchos autores hayan diseñado técnicas diferentes para tratar de alcanzar estas metas.

El Aparato de Péndulo de Hilgers

El aparato denominado péndulo fue descrito en 1992 por el Dr. James Hilgers como un aparato tendiente a corregir ciertas maloclusiones con una ayuda mínima del paciente. Desde su introducción, el péndulo ha sufrido numerosos cambios para hacerlo más confortable al paciente, facilitando su colocación y activación, simplificando el diseño, aumentando su estabilidad y aumentando su capacidad de respuesta.

Péndulo de Hilgers

Indicaciones para la Distalización Molar

Una opción para crear espacio o corregir las relaciones clase II en el arco maxilar es mover en forma distal los molares. El uso de aparatos intraorales se ha desarrollado desde los años 80, como una alternativa a los aparatos extraorales y removibles.

La indicación o contraindicación de la distalización de los molares está dada por las características propias del paciente y el grado de intensidad de movimiento que necesitemos realizar. Es importante tener en cuenta que por sus características propias, la apertura de la boca se realiza sobre el eje condilar, por lo que en este sentido si precisamos distalizar uno o varios molares debemos tomar en cuenta estos efectos:

• Hace rotar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, en el sentido de las manecillas del reloj.
• Incrementa el ángulo de la convexidad facial.
• Incrementa la altura facial anterior, en especial el tercio inferior.
• Incrementa el ángulo del plano mandibular con respecto a la base del cráneo.

Estos efectos pueden ser sumamente favorables en aquellos pacientes con mordida profunda, pero contraproducente en los pacientes con mordida abierta, por lo que éstos han de ser los factores a tomar en cuenta en la distalización.

El biotipo facial y las características cefalométricas del paciente son muy importantes, ya que es más probable que podamos producir una mordida abierta en un paciente dolicofacial con un ángulo goniaco abierto que en un paciente braquifacial con un ángulo goniaco cerrado, el cuidadoso estudio de las características y las tendencias de crecimiento en pacientes jóvenes ha de ser tomada en cuenta al planificar el caso.

Las indicaciones para realizar la distalización unilateral o bilateral de los molares son muy específicas:

1. Clase I con apiñamiento ligero y/o protrusión no severa.
2. Clase II dentaria, debido a mesialización del molar superior por pérdida de espacio ya sea, por la pérdida prematura del segundo molar temporal o por pérdida de anclaje durante alguna fase del tratamiento.
3. Cuando se decide la extracción del segundo molar permanente, ya sea por caries o por otra causa, teniendo apiñamiento anterior y/o caninos ectópicos.

El ortodoncista depende del uso de los aparatos tradicionalmente utilizados para la distalización de molares, éste es el motivo por el cual se opta por el uso de aparatos intraorales donde no se depende de la cooperación del paciente.

En años recientes se ha enfocado el interés en el péndulo de Hilgers y sus variantes. El objetivo de este aparato es llevar en cuerpo los dientes minimizando el riesgo de resorción radicular. El problema fundamental al activar el péndulo es el insertar las barras en las cajas linguales de los molares, los molares se moverán dentro de un radio resultado de la dirección de la fuerza de los resortes de TMA.

El objetivo de este trabajo es enfocar al ortodoncista en una opción de tratamiento para las discrepancias clase II molares leves o moderadas en las cuales la extracción de órganos dentarios no es la opción.

Corrección de Mordida Abierta con Arcos Segmentados

La mordida abierta se considera como una desviación en la relación vertical de las arcadas maxilar y mandibular, caracterizada por una falta de contacto entre los segmentos dentales opuestos. Puede asociarse con cualquier tipo de maloclusión en el plano sagital, pudiendo establecerse en el ámbito de una Clase i, ii o iii.

Es muy importante distinguir entre mordida abierta de tipo dentario y esquelética. En la primera, sólo existe afectación de los procesos dentoalveolares, estando disminuido su crecimiento, y está acompañada generalmente por una proinclinación incisiva con un ángulo interincisivo disminuido, dentro del marco de un patrón de crecimiento favorable. Normalmente, se deben a la existencia de algún tipo de hábito, por lo que su tratamiento suele responder a la terapia miofuncional y la mecanoterapia.

La mordida abierta esquelética responde a un fenotipo hiperdivergente con un patrón de crecimiento vertical, afectando a las bases óseas maxilar y mandibular.

Etiología de la Mordida Abierta

La etiología de la mordida abierta es multifactorial, estando implicados tanto factores genéticos como ambientales. Entre estos factores, se incluyen alteraciones en el crecimiento facial con patrones de aumento no favorables, o variaciones en la erupción dental, desarrollo neuromuscular desproporcionado o función aberrante relacionada con disfunción lingual, hábitos orales como la succión digital o ambos.

También se ha encontrado una relación con las alteraciones de las vías respiratorias tales como hipertrofia adenoidea. Los pacientes que presentan este tipo de maloclusión tienen una serie de rasgos comunes que ha sido denominada como facies adenoidea, término acuñado por M. Chateau al comprobar que los pacientes que presentaban hipertrofia adenoidea mostraban este tipo de maloclusión.

Tratamiento de la Mordida Abierta

Un tratamiento temprano de las displasias verticales durante la dentición temporal o mixta puede suponer la reducción de la necesidad de tratamiento en dentición permanente cuando la cirugía se convierte en una opción viable.

Existe una gran variedad de métodos para la corrección de las mordidas abiertas, aunque no todos con la misma eficacia. El tratamiento será diferente según vaya enfocado a la corrección de una mordida abierta dental o esquelética.

Para poder alcanzar los objetivos terapéuticos, podemos llevar a cabo 3 tipos de tratamiento: rehabilitación neuro-muscular, tratamiento ortopédico-ortodóncico y tratamiento ortognático.

Entre los aparatos encaminados a la corrección de las mordidas abiertas en fases iniciales y la disfunción causante de la maloclusión se encuentran la rejilla lingual, el bionator de Balters modificado para mordida abierta, el Frankel tipo iv, el anclaje extraoral de tiro alto, el intrusor molar o la mentonera vertical, la cual se ha descrito como un aparato eficaz para las displasias verticales.

Técnicas Ortodóncicas con Aparatología Fija Multibrackets

En cuanto a la terapia ortodóncica con aparatología fija multibrackets, existen diversas opciones terapéuticas, entre las que cabe destacar las siguientes:

• Mediante la realización de extracciones de piezas de sectores posteriores se busca favorecer el cierre de la mordida anterior y la disminución de la altura facial inferior a expensas de mesializar los sectores posteriores.
• El uso de elásticos está muy extendido en la terapia ortodóncica, siendo una mecánica extrusiva altamente recidivante y con riesgo de reabsorción radicular, lo cual aconseja su uso con mucha cautela.
• Técnica de Multiloop Edgewise Arch Wire. Desarrollada por Kim, se basa en la utilización de arcos multiasas con curva reversa, tanto para la arcada superior como para la inferior, que generarían fuerzas intrusivas a nivel posterior.
• Intrusión posterior: se han utilizado infinidad de aparatos con múltiples diseños para lograr la intrusión molar y, con ello, el cierre de la mordida, pero ha sido a partir del desarrollo de los dispositivos de anclaje temporal que se ha conseguido un importante avance en este tipo de movimientos.
• Intrusión posterior mediante el uso de bite block céntrico: aunque no estaría exactamente dentro de la terapia con aparatología fija, merece una especial atención por su uso habitual y eficaz en estos tratamientos.
• Como último recurso quedaría la cirugía ortognática, en la que las opciones implicarían una osteotomía segmentaria maxilar para impactar la zona posterior, descender la zona anterior del maxilar o una osteotomía maxilar total (Lefort i) con impactación posterior, que hará bascular el maxilar superior o bien una osteotomía combinada maxilar y mandibular.

Técnica de Arcos Segmentados

En este artículo, mostramos una técnica sencilla y eficaz para la corrección de este tipo de maloclusiones mediante el correcto manejo del plano oclusal. En primer lugar, es necesario establecer un correcto diagnóstico del caso, ya que sin éste será imposible conseguir un resultado exitoso.

Esta técnica resulta de gran utilidad para el tratamiento de pacientes borderline, ya que mediante el adecuado manejo del plano oclusal se consiguen compensaciones dentoalveolares que de otro modo resultarían prácticamente imposibles de obtener. Aun así, es importante que el diagnóstico permita establecer los límites de nuestro tratamiento, así como las opciones de corrección y compensación que podemos obtener.

Este tipo de terapia estará indicado en casos, fundamentalmente, con patrones meso o mesodólico, pues en situaciones displásicas, el control vertical se ejercerá mejor mediante el uso de microtornillos (dispositivos de anclaje temporal - anclaje esquelético) para permitir una anterorrotación mandibular y un cierre del eje facial y de la altura facial inferior.

La secuencia se inicia con el uso de arcos superelásticos para alinear y nivelar las arcadas. Una vez coordinadas, se procede a la segmentación del arco inferior en 3 sectores: 2 que incluyen molares y premolares y un tercer sector que comprende de canino a canino. En la arcada superior se utiliza un arco continuo superelástico en sección 0,021 ´ 0,028 o 0,019 ´ 0,025. En la arcada inferior, igualmente, un arco superelástico (segmentado), pero en sección 0,020 ´ 0,20.

En esta etapa, se empiezan a utilizar elásticos posteriores triangulares de asentamiento, en la disposición que muestran las figuras 1 y 2, para producir el cierre de la mordida en el sector posterior mediante el cambio del plano oclusal. Una vez logrado este cambio, se coloca un sobrearco termoelástico de 0,014" para conseguir que se produzca el cierre anterior.

Esquema del cierre de la mordida abierta anterior mediante arcos segmentados.

Cuando ya se ha cerrado la mordida, se finaliza con arcos de nivelación y asentamiento con colaboración de elásticos cortos, siempre que se establezca una alta proximidad dentaria (que no exista una separación mayor de 1 mm) para no generar una pérdida de la torsión dentaria por la tracción elástica (multitrenzados).

Esta técnica se basa en el manejo y el cambio de los planos oclusales. Estudios sobre el crecimiento craneofacial demuestran el aplanamiento gradual que va sufriendo éste con la edad en un crecimiento equilibrado y normal, y a través de este cambio la mandíbula se va adaptando y reposicionando; así, la adaptabilidad del crecimiento del complejo craneofacial es el resultado de una oclusión funcional.

En las mordidas abiertas, con frecuencia encontramos varios planos oclusales en la arcada superior e inferior. Con la técnica de arcos segmentados se pretende conseguir el giro de ambos planos oclusales, superior e inferior, mediante el enderezamiento de los sectores posteriores que permitan la convergencia de ambos planos oclusales.

Este sistema mecánico permite un cierre dentario de la mordida abierta a expensas de conseguir un giro antihorario del plano oclusal, sin necesidad de elásticos verticales anteriores que son muy recidivantes.

La mecánica de cierre permite ser usada en otras situaciones clínicas que se caracterizan por falta de ajuste vertical, sobre todo en sectores laterales y posterior; nos aporta así, la posibilidad del cierre por segmentos, dato este que si se realiza con el arco continuo, originará una mayor divergencia de los planos oclusales (mayor mordida abierta).

Tipos de Actuación Según Situaciones Clínicas

Así, podemos clasificar el tipo de actuación según unas determinadas situaciones clínicas:

1. Cierre de la mordida abierta anterior a expensas de cambios del plano de oclusión: constituye la indicación fundamental de este procedimiento clínico. Consiste, como hemos visto anteriormente, en la técnica general, en conseguir un efecto de inclinación distal e intrusión del sector inferior (rotación anterior del plano oclusal), junto con una rotación en sentido horario del plano oclusal superior.

El Aparato de Herbst

El aparato de Herbst induce el crecimiento mandibular y es especialmente útil en casos de Clase II división 1. Este aparato, popularizado a finales de los setenta, tiene merecida atención en las últimas décadas, especialmente en pacientes jóvenes durante el período de crecimiento puberal.

El modo de actuación de estos aparatos no es unánime, pero su principal objetivo es corregir la Clase II (retrognatismo mandibular). El aparato de Herbst en pacientes con Clase II división 1, induce el crecimiento mandibular, evitando la excesiva vestibuloversión de los incisivos inferiores.

Las partes principales del aparato de Herbst son:

1. Bandas que cubren los molares y los premolares y se cementan como unidades fijas (versión actual).
2. Conectores o pivotes inferiores.

Después de fijados y activados, no permiten que el paciente cierre en relación céntrica, proporcionando un estímulo para el crecimiento mandibular.

Tipos de Aparato de Herbst

• Tipo II: Se fija directamente al arco por el uso de tornillos.

Según lo investigado por Pancherz H. en cuanto a la relación molar, los dientes tienden a desplazarse hacia delante al tiempo que los inferiores hacia atrás. Investigaciones de Buschang P. y Paulsen H. muestran una pequeña reducción de los avances del crecimiento mandibular, erupción de los molares inferiores y por la intrusión de los incisivos inferiores.

Es importante que el aumento del crecimiento después del tratamiento se mantenga con las medidas de retención. El aparato no proporciona un efecto directo sobre la musculatura orofacial. El aparato de Herbst proporciona el mismo tipo de interdigitación oclusal que la dentición permanente.

El aparato de Herbst induce el crecimiento mandibular y mejora el perfil facial, especialmente cuando se utiliza durante el período de crecimiento puberal.

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