Uno de los factores más determinantes para el éxito de un tratamiento de endodoncia es la erradicación de todos los microorganismos del sistema de conductos radiculares, es decir, la irrigación endodóntica. Este procedimiento es fundamental para la limpieza de los conductos y se realiza mediante el empleo de agentes químicos aislados y combinados. En este artículo, desarrollaremos una revisión en detalle de los irrigantes endodónticos más comunes que se aplican en el conducto radicular con sus pros y sus contras, intentando encontrar el agente químico que mejor se adapte a cada uno de tus casos.
Uso y abuso del cloro
Importancia de la Irrigación en Endodoncia
La irrigación en endodoncia es de gran importancia tanto en su técnica como en las soluciones que utiliza para remover restos pulpares vitales o necróticos, microorganismos y otros restos de la instrumentación. Tanto si realizas instrumentación manual como mecanizada, ninguna por si sola consigue la limpieza del canal radicular y mucho menos en las áreas críticas como el extremo apical de los canales curvos, por lo cual la instrumentación y la irrigación van unidas de forma inseparable.
La pulpa y la dentina son originalmente estériles gracias a la protección que le confiere un recubrimiento de esmalte y cemento. Cuando esta protección se pierde en situaciones como caries, fracturas, fisuras o bien no existe de forma natural, el complejo dentino-pulpar queda expuesto al medio oral en donde existen una gran cantidad de microorganismos que pueden contaminarle, estos ingresan a través de los túbulos dentinarios, ya sea por la existencia de una enfermedad periodontal, por anacoresis o por una exposición pulpar directa.
Entre las vías de entrada más directas de los microorganismos al espacio pulpar están la caries dental y la enfermedad periodontal. Si estos microorganismos persisten en el canal radicular sin duda llevarán al fracaso del tratamiento endodóntico. De igual manera, una obturación mal realizada acumulará exudados inflamatorios que proceden de la región periapical generando un ambiente propicio para el crecimiento y proliferación de los microorganismos.
Dicho esto, es importante considerar que cualquier lesión de la pulpa puede desencadenar una respuesta inflamatoria siendo los microorganismos su principal agente etiológico, aunque los irritantes sean físicos, térmicos o químicos. Ahora que ya hemos recordado las bases, pasemos a hablar de la irrigación del conducto radicular.
Criterios para una Irrigación Endodóntica Ideal
- Baja toxicidad, no debe ser tóxico para los tejidos perirradiculares.
- Bactericida y bacteriostático, efectivo también contra hongos y esporas.
- Baja tensión superficial para penetrar en el sistema de conductos radiculares.
- Lubricante, debe reducir la fricción durante la instrumentación.
- Acción de enjuague.
- Disolución del material orgánico como el colágeno de la dentina, el tejido pulpar y la biopelícula.
- Disolución de tejido inorgánico (dentina).
- Ser fácil de aplicar.
- Que su coste no sea demasiado elevado.
Factores que Influyen en la Eficacia de la Irrigación
- La aguja/punta debe poder penetrar en el conducto con cierta profundidad.
- El diámetro de la aguja/punta, tanto interno como externo, no debe ser demasiado grande. Lógicamente es más sencillo irrigar conductos de diámetro grande que de diámetro pequeño.
- La presión en la aplicación de la solución irrigante influye, las agujas más estrechas requieren más presión y el irrigante alcanza mayor velocidad siendo más eficiente.
- El irrigante no debe ser viscoso.
Hipoclorito de Sodio: Un Clásico en Endodoncia
El hipoclorito de sodio tiene su origen en Francia sobre el año 1789 y se conocía como “eau de Javelle” en referencia a la ciudad francesa desde donde surge. Originalmente se utilizaba como irrigador de heridas durante la Primera Guerra Mundial y más adelante se introdujo su uso en endodoncia.
Es la solución irrigante más utilizada por su excelente efecto antibacteriano, su capacidad de disolver tejido necrótico y tejido pulpar vital, además de los componentes orgánicos de la dentina y biopelículas. El hipoclorito de sodio suele usarse en concentraciones variables que van entre el 0,5 y el 6%. Las concentraciones inferiores, por ejemplo 0,5 ó 1% son capaces de disolver tejido necrótico y a mayor concentración se aumenta esta capacidad de disolución, solo que además de tejidos necróticos, disuelve también tejidos vivos ¡Y esto no siempre es tan buena idea!
Algunos autores recomiendan el uso de hipoclorito de sodio en conjunto con sustancias desmineralizantes, ya que por sí solo proporciona una mínima eliminación de dentina. Este desmineralizante ayudaría a eliminar de la superficie del conducto radicular el barro dentinario que se forma después de la instrumentación, por lo tanto, su uso conjunto limpia mejor las áreas más difíciles de alcanzar, entre ellas los túbulos dentinarios y los túbulos laterales.
Existen muy pocos casos de reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio, después de todo, es sodio y cloro, que son elementos que están siempre presentes en nuestra fisiología, sin embargo, en muy contadas ocasiones podrían producirse hipersensibilidades o dermatitis por contacto. En este caso, se recomienda no usarlo y tampoco usar clorhexidina, sino buscar como alternativa otro irrigante de alta eficacia antimicrobiana, como podría ser el yoduro de potasio yodado. No se debería usar sólo agua o alcohol ya que estos no son eficaces ni mucho menos disuelven tejidos vitales ni necróticos.
Potenciando la Eficacia del Hipoclorito de Sodio
Aunque aún no hay estudios clínicos que respalden este hecho, se piensa que aumentar la temperatura de una solución de hipoclorito de sodio a baja concentración podría mejorar su capacidad de disolución tisular inmediata y eliminar restos orgánicos de dentina más eficazmente. Un estudio de los autores Sirtes G., Waltimo T., Schaetzle M., Zehnder M. corrobora que el hipoclorito de sodio calentado mejora sus propiedades antimicrobianas.
Es preferible utilizar una solución de hipoclorito de sodio de baja concentración calentada a otra de más alta concentración. En cuanto al tiempo de acción del hipoclorito, algunos autores señalan que a una concentración de 5,25% y tiempo de exposición de 5 minutos, tiene la capacidad de remover la biopelícula. Es importante conocer el hecho de que el cloro, al ser responsable de la capacidad antibacteriana y de disolución, es inestable y se disuelve en los primeros dos minutos, por eso es importante reponer continuamente el irrigante.
Otros Irrigantes Endodónticos
Clorhexidina
La clorhexidina también podríamos considerarla un clásico, aunque de desarrollo bastante más reciente que el hipoclorito. Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro que tiene su efectividad probada ante bacterias gram- y gram+ y no solo tiene aplicación como irrigante endodóntico, sino que además se utiliza en la terapia periodontal, en implantología y cariología para el control de la placa dental, pues su mecanismo de acción hace que se adhiera a las áreas de la membrana celular con carga negativa y provoque la lisis celular.
Según la concentración en la cual se emplee la clorhexidina sus efectos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas. Tiene el poder de dañar la membrana celular actuando como detergente y causando la precipitación del citoplasma.
La clorhexidina también tiene una propiedad muy interesante que es la sustantividad antimicrobiana, es decir, se une a la dentina manteniendo una actividad antimicrobiana sostenida, por lo tanto, utilizada como medicamento intraconducto/irrigante tiene la capacidad de retrasar la recontaminación coronal del sistema de conductos. Es ideal especialmente en el caso de retratamiento endodóntico.
La clorhexidina en utilizada como irrigante endodóntico, tanto en líquido como en gel, tiene diferentes propiedades antibacterianas dependiendo de su concentración, estas propiedades comparativamente frente al hipoclorito no tienen grandes diferencias, sin embargo, la clorhexidina no es capaz de disolver los tejidos y por tanto el hipoclorito de sodio sigue siendo una mejor opción.
Protocolo de Irrigación Combinada
- Irrigar con hipoclorito de sodio para disolver los componentes orgánicos.
- Irrigar con EDTA para eliminar el barro dentinario.
- Irrigar con clorhexidina para aumentar el espectro antimicrobiano de actividad y añadir sustantividad.
Una precaución a considerar es que la clorhexidina si puede provocar una reacción alérgica en aproximadamente el 2% de los pacientes, aunque este dato considera la clorhexidina usada sobre la piel y no en un conducto radicular.
MTAD y Tetraclean
Estos irrigantes están basados en una mezcla de antibióticos, ácido cítrico y detergente. En el caso del MTAD se trata de una solución irrigante que tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario y además desinfectar el sistema de conductos. Por otro lado, el Tetraclean, similar al MTAD, que solo difiere en la concentración del antibiótico doxiciclina y en el tipo de detergente.
EDTA (Ácido Etilendiaminotetraacético)
En el año 1935 el químico austríaco Ferdinand Munz sintetizó por primera vez el ácido etilendiaminotetraacético, que tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barro dentinario, por lo cual se utiliza con frecuencia como una solución irrigante en endodoncia. El mecanismo de acción del EDTA es la extracción de las proteínas de la superficie de las bacterias al combinarse con los iones metálicos de su cubierta celular, causando su muerte.
El EDTA suele usarse en combinación con otros irrigantes endodónticos, por ejemplo, hipoclorito de sodio, ya que por sí solo no es capaz de eliminar eficazmente los componentes orgánicos del barro dentinario. Este irrigante suele usarse en concentración de 17% y tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario cuando está en contacto directo con la pared del conducto radicular durante menos de 1 minuto, tiene el poder de descalcificar hasta 50 μm, es decir, es autolimitado y esto es suficiente para la apertura de un conducto ocluido fino.
Otros Irrigantes Menos Comunes
Existen otros irrigantes endodónticos quizá menos comunes como el peróxido de hidrógeno en concentraciones de entre 3 y 5% que actúa frente a bacterias, virus y levaduras. Por otro lado, el yoduro de potasio yodado (IKI) se utiliza como desinfectante en endodoncia gracias a sus estupendas propiedades antibacterianas y mínima toxicidad. Tanto el peróxido de hidrógeno como el yoduro de potasio yodado tienen algunos inconvenientes que es bueno tener en consideración al momento de realizar la elección.
El primero, H2O2, cuando se utiliza con hipoclorito de sodio reacciona formando burbujas por el oxígeno que se libera en la reacción química de los dos líquidos. El segundo, IKI, puede provocar reacciones alérgicas severas y además provoca una tinción en la dentina.
Riesgos y Precauciones del Hipoclorito de Sodio
En su contra, hay que destacar la posibilidad de generar reacciones anafilácticas de leves a severas, quemaduras y necrosis de tejidos blandos y duros y lesiones neurológicas. El uso del hipoclorito data desde la primera guerra mundial, donde se usó en una concentración al 0.5% para limpiar heridas contaminadas y desde 1920 como irrigante intra conducto radicular.
A continuación, se presenta un caso clínico donde una paciente experimentó una reacción anafiláctica al hipoclorito de sodio durante un tratamiento de conducto:
Paciente de 58 años que acude al Servicio de Urgencias de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, por presentar dolor a nivel del 11. Previa firma de consentimiento informado, se toma radiografía periapical en donde se observa lesión radio lúcida en 11 y 12 siendo mayor la del 11 (Fig. 1).
Se procede a realizar el desbridamiento pulpar del 11 implementando aislamiento absoluto con dique de goma; posteriormente se conforma la apertura cameral y se determina una conductometría tentativa de 17.5 mm, se comienza a instrumentar el conducto con lima 15. Seguidamente se inicia la irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 5,25% con adecuada succión. Inmediatamente a la instilación del irrigante, la paciente grita y relata que sintió una sensación urente en el paladar como si le hubieran inyectado un caustico a nivel óseo, y refiere dolor subjetivo que aumentaba conforme pasaban los minutos.
Los signos de anafilaxis aparecen rápidamente, se produce un edema visible en los labios que es progresivo y se difunde hacia orofaringe, acompañado de dolor pulsátil en la cabeza, signos evidentes de mareo y disnea. Inmediatamente se suspende el procedimiento y se remite al Hospital San Vicente Fundación, el cual es un centro de cuarto nivel cercano.
La paciente es recibida por cirugía maxilofacial en urgencias con signos vitales estables, escala subjetiva de dolor 8 (escala de 1 a 10) y orientada en tiempo, espacio y persona. La paciente es hospitalizada con diagnóstico de edema angioneurótico, y de inmediato se aplica 0.5mg de Adrenalina IM, además se genera un plan de manejo con Difenhidramina 50mg cada 12 horas, Hidrocortisona 50mg cada 6 horas, Tramadol 50mg cada 6 horas, Ranitidina 50mg cada 8 horas, Diclofenaco 75mg cada 12 horas, Katrol IV, suministro de oxígeno y vigilancia continua de las vías aéreas. Después de 48 horas de hospitalización las áreas que presentaban mayor edema alrededor de la boca se transformaron en un hematoma, posiblemente debido a una vasculitis con hemólisis, con posterior perdida de los desmosomas de las células endoteliales -lisis vascular-, generado por la acción misma del hipoclorito sobre los vasos sanguíneos. Quince días después aún persiste parte del hematoma.
Dicho suceso se apreció principalmente en los bordes del labio superior, extendiéndose por los cuerpos mandibulares y difuminándose caudalmente por la orofaringe.
Conclusión
El hipoclorito de sodio parece ser la solución irrigante ideal, ya que tiene la capacidad exclusiva de disolver los componentes orgánicos del barro dentinario y además el tejido necrótico. Por si fuera poco, es capaz de destruir los patógenos endodónticos sésiles de las biopelículas y en los túbulos dentinarios de forma al menos equiparable a la clorhexidina.
Su argumento en contra es sin duda la citotoxicidad cuando entra en contacto con los tejidos blandos y aunque los efectos adversos que puede provocar no son muy frecuentes, la extrusión de hipoclorito al periápice o la inyección accidental producen síntomas graves que justifican el seguimiento rígido de un protocolo preventivo y un protocolo de actuación en caso de accidentes.
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