En la evolución de la cirugía periodontal, la incorporación de la microscopía ha permitido aumentar la precisión de la ejecución de las habilidades quirúrgicas gracias a la magnificación y la iluminación. Esto ha llevado a cambios en la forma de realizar los diferentes procedimientos permitiendo maniobras más detalladas y delicadas en el manejo de los tejidos, dando lugar a una cirugía más centrada en la biología para optimizar los resultados. El desarrollo de instrumental adecuado para estos procedimientos ha acompañado este proceso. La posibilidad de utilizar instrumental más pequeño, sumada a materiales de sutura de menor calibre, permite una mejora en los resultados obtenidos. Las diferentes técnicas quirúrgicas pueden verse significativamente facilitadas por la mayor visualización e iluminación provistas por el microscopio quirúrgico, lo que se traduce en un mayor nivel de precisión.
Un colgajo es una porción de tejido, con una aportación vascular propia, que ha diseñado el cirujano para poder acceder con comodidad al campo operatorio y porque, una vez en reposo, cicatrice sin dificultad.
Tipos de Incisiones Horizontales
Existen una gran variedad de incisiones dependiendo de las necesidades de cada tratamiento. Las incisiones horizontales son esenciales en la cirugía periodontal para acceder y tratar diversas condiciones. A continuación, se describen algunos de los tipos más comunes:
1. Incisión a Bisel Interno
Cirugía periodontal (Colgajo de Widman)
La incisión a bisel interno fue descrita por el Dr. Widman. Luego en 1974 el Dr. Leonard Widman la popularizó. Las incisiones en la encía adherida se efectúan de tal forma que la incisión queda a 2 milímetros por sobre el reborde gingival, en la encía adherida.
Ejemplo de incisión a bisel interno.
La imagen de la incisión a bisel interno permite retirar la papila interdental adyacente.
2. Incisión a Bisel Externo
La incisión a bisel externo fue descrita por el Dr. Olin Kirkland, llamado el padre de la Gingivectomía. Esta incisión permite eliminar la pared de tejido blando de la bolsa, y el tejido conectivo supracrestal sin exponer la cresta ósea. Debe realizarse de forma festoneada para mantener la forma de la papila.
Ejemplo de incisión a bisel externo.
La incisión a bisel externo se realiza encima de la cresta ósea, minimizando el dolor, la inflamación y los riesgos de sangrado.
3. Incisión Crestal
La incisión crestal se realiza conservando la encía queratinizada. Esta incisión permite crear un colgajo mucoperióstico.
Ejemplo de incisión crestal.
4. Incisión Paracrestal
La incisión paracrestal es utilizada por el Dr. para la regeneración ósea guiada.
Ejemplo de incisión paracrestal.
La incisión paracrestal vestibular inferior permite un colgajo mucoso apical a la incisión paracrestal, facilitando la sutura del colgajo.
5. Incisiones Sulculares
Las incisiones sulcularares consisten en realizar la incisión en la zona del surco dentario. Esta puede ser de tres tipos distintos. La primera, la incisión gingival, consiste en realizar la incisión siguiendo el recorrido festoneado del surco gingival y los cuellos dentarios, sin ninguna descarga. La segunda, la incisión triangular también es conocida como incisión de Neumann parcial, consiste en realizar solamente una descarga por vestibular.
6. Incisión Semilunar
Pueden realizarse una incisión semilunar modificada la cual consiste en una incisión horizontal ondulada en la encía adherida o en la zona de límite con la mucosa oral (a 2-4 milímetros del reborde gingival). La incisión semilunar se efectúa con una forma cóncava hacia la zona apical. Esta puede efectuarse a cualquier nivel de la mucosa, según la patología existente.
Técnicas de Cirugía Mucogingival para el Cubrimiento Radicular
La recesión radicular puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir estos defectos y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto gran variedad de técnicas de cirugía plástica periodontal.
El propósito de este artículo es realizar una descripción detallada de diferentes procedimientos quirúrgicos para el cubrimiento radicular. Las técnicas de injerto gingival libre, injertos conectivos subepiteliales e injertos de matriz dérmica acelular son descritas paso a paso, según se encuentran definidas en la literatura. Para conseguir la máxima predictibilidad en el cubrimiento de las raíces denudadas es imprescindible diagnosticar con exactitud el caso y observar detalladamente todos los pasos de la técnica quirúrgica.
Diagnóstico de las Recesiones Radiculares
Previo a la selección del tratamiento, el profesional deberá evaluar y clasificar el tipo de recesión. Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller presentó la siguiente clasificación en 1985:
- Clase I: la recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
- Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
- Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión.
- Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible.
Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.
De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito tabáquico. En efecto, el tabaco interfiere en la cicatrización y contribuye a la destrucción periodontal; así deberíamos recomendar a nuestros pacientes abandonar tal hábito.
Según los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el período de cicatrización, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondaje.
Tratamiento para el Cubrimiento Radicular
Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal:
- Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.
- Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
- Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG): con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.
- Injerto dérmico acelular: Alloderm®.
Injerto Gingival Libre
Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 1968 con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 1982 para el cubrimiento de recesiones radiculares.
Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes:
- Preparación del lecho receptor: se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar.
- Preparación de la superficie radicular: Haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico.
- Obtención del tejido donante: previamente debemos analizar algunas consideraciones anatómicas como el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda palatina.
- Sutura: se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no.
Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial
En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular. El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente.
Con el objetivo de disminuir al máximo el riesgo en la vascularización del injerto, esta técnica ha sufrido modificaciones en el diseño del lecho; en 1985, Raetzke hizo posible la inserción del tejido a través de un sobre, mientras que Allen lo consiguió mediante la técnica del túnel. En la literatura se describen diferentes variantes de la técnica según el tipo de colgajo que cubrirá el tejido conectivo en el lecho receptor y también según la técnica de obtención del injerto de la zona palatina donante.
Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal valoramos el grosor del paladar. Se recomienda un grosor mínimo del paladar de 4 mm. El espesor mínimo para el tejido donante está entre 1,5 mm y 2 mm.
Técnicas para la Obtención del Tejido Conectivo
- Técnica con incisiones liberadoras: consiste en dos incisiones verticales y una incisión horizontal que las une.
- Técnica de ventana con cuatro incisiones: comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1,5 a 2 mm, y dos incisiones verticales formando un ángulo de 90º respecto a las anteriores.
- Técnica de ventana con tres incisiones: se realiza una incisión horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior.
- Técnica de la L invertida: se...
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