Índice de Sangrado Gingival: Definición y Medición

El índice de sangrado gingival es un parámetro clínico fundamental en la evaluación de la salud periodontal y periimplantaria. Este fenómeno clínico constituye uno de los signos cardinales de la enfermedad gingival y periodontal, sirviendo como indicador diagnóstico fundamental y parámetro de monitorización terapéutica.

En este artículo, exploraremos en detalle qué es el índice de sangrado gingival, cómo se mide y cuál es su importancia en la práctica odontológica.

¿Qué es el Sangrado Gingival?

La acumulación de biofilm dental (placa bacteriana) en el margen gingival y surco gingival provoca una respuesta inflamatoria del organismo. Esta inflamación produce cambios vasculares significativos en los capilares del tejido conectivo subepitelial gingival, incluyendo vasodilatación, aumento de permeabilidad vascular y formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis inflamatoria).

El epitelio del surco gingival, normalmente firmemente adherido al diente, se desprende parcialmente y se ulcera en presencia de inflamación, reduciendo la barrera protectora y exponiendo el tejido conectivo vascular subyacente.

El sangrado al cepillado constituye frecuentemente la primera manifestación percibida por el paciente, observando sangre en el cepillo dental o al escupir durante la higiene oral. El sangrado espontáneo, que ocurre sin estímulo mecánico aparente, indica inflamación severa con fragilidad vascular significativa.

Las fluctuaciones hormonales, particularmente durante embarazo, pubertad o asociadas al ciclo menstrual, potencian la respuesta inflamatoria gingival frente al biofilm dental.

Comparación entre encías sanas y encías con gingivitis, mostrando inflamación y sangrado.

Medición del Sangrado Gingival

El sangrado al sondaje periodontal (BOP, Bleeding On Probing) representa el parámetro clínico diagnóstico más objetivo en la evaluación profesional. Se considera positivo cuando aparece sangrado dentro de los 30 segundos tras el sondaje suave del surco gingival con sonda periodontal calibrada.

El valor predictivo del sangrado al sondaje ha sido ampliamente estudiado, mostrando que sitios con sangrado persistente (en múltiples visitas consecutivas) presentan riesgo significativamente mayor de pérdida de inserción futura comparados con sitios sin sangrado.

La instrucción sobre interpretación correcta de signos de alarma evita subestimación de problemas incipientes. Individuos con trastornos de coagulación hereditarios (hemofilia, enfermedad de von Willebrand) o adquiridos (trombocitopenia, leucemias) pueden presentar sangrado gingival desproporcionado incluso con mínima inflamación.

Distingan entre diferentes etiologías de sangrado (inflamatoria vs.

Índices Periodontales

La detección de la placa existente y de la inflamación marginal al inicio y durante el tratamiento es importante tanto para el odontólogo como para el paciente. Para ello se desarrollaron numerosos sistemas de índices, los cuales también son útiles para la documentación de los casos clínicos.

Se distinguen tres tipos de índices: el índice de placa, el índice gingival y el índice periodontal.

Algunos índices son muy complejos y son más adecuados para ser utilizados en estudios científicos. En cambio los índices para el manejo diario en la consulta dental se deben poder determinar de forma fácil y rápida, y deben ser fácilmente comprensibles para el paciente.

Es útil determinar un índice de placa y un índice gingival en el momento de la profilaxis y también en la fase preparatoria del tratamiento periodontal. El índice de placa refleja la situación actual de la placa, mientras que el índice gingival muestra la reacción inflamatoria en la encía marginal como respuesta a la exposición a la placa durante los días anteriores.

El uso de índices periodontales facilita el diagnóstico precoz del inicio y de la progresión de la periodontitis.

Índices de Placa

El objetivo es evidenciar la situación de la higiene oral del paciente en base a la placa supragingival existente y detectar los cambios que se produzcan durante el tratamiento. Se señalarán al paciente aquellas zonas que sean especialmente problemáticas, las cuales serán objeto de una mayor atención en el momento de motivar y dar las instrucciones pertinentes al paciente.

La mejor forma de visualizar los depósitos es mediante la tinción de la placa con reveladores especiales. Para determinar los índices que se describen a continuación se utilizarán siempre reveladores de placa.

Otros índices se evalúan por inspección con secado al aire. La evaluación resulta más complicada para el odontólogo y no resulta tan evidente para el paciente, dado que por su color blanco-amarillento, la mayoría de los pacientes tienen dificultades para ver la placa.

Índice de placa en el espacio interproximal (IPI según Lange, 1975)

Se tiñe la placa y se determina su presencia en los espacios interproximales por lingual en el 1.er y en el 3.er cuadrantes y por vestibular en el 2.º y el 4.º cuadrantes y se documenta el resultado obtenido.

Puntos de medición y cálculo del índice de placa en los espacios interproximales.

Ventajas:

• La determinación es rápida incluso sin la asistencia de un auxiliar, dado que se trata de una decisión de sí/no.
• El cálculo es rápido en base a una tabla.
• Permite una buena motivación del paciente gracias a la tinción y al valor porcentual fácilmente comprensible.
• El IPI es un índice especialmente adecuado para el control clínico de la higiene oral, sobre todo en las regiones interproximales, más problemáticas.

Desventajas:

• Sólo se tiene en cuenta la placa interproximal y no la presente en lingual y en vestibular. Esto puede llevar a interpretaciones erróneas durante el tratamiento periodontal de apoyo en pacientes muy motivados en caso de empeorar la higiene oral, dado que el empeoramiento se manifiesta más en regiones como las caras linguales de los molares inferiores.
• No se tiene en cuenta la cantidad de placa, es decir, es irrelevante si la placa apenas es perceptible o si cubre toda la superficie dentaria.
• El índice no es adecuado para ser utilizado en estudios clínicos.

Valoración: El objetivo de las diferentes medidas de higiene oral es conseguir un IPI de < 35%.

Índice de placa (Plaque Control Record, PCR, O'Leary et al, 1972)

Después de la tinción se valora con una decisión de sí/no la presencia de placa en el margen gingival en 4 superficies por diente (mesial, distal, vestibular y lingual). Existe también la posibilidad de dividir la superficie en 6 zonas. El índice se expresa en el porcentaje de superficie estudiada cubierta de placa:

Ventajas:

• El índice es útil para el control evolutivo de la higiene oral, sobre todo en pacientes con enfermedad periodontal, dado que se valora la presencia de depósitos en el margen gingival de todas las superficies.
• La determinación es rápida incluso sin la asistencia de un auxiliar, dado que se trata de una decisión de sí/no.
• Se tienen en cuenta también las zonas lingual y vestibular.
• Se valoran los depósitos de placa próximos a la encía relacionados directamente con el desarrollo de la gingivitis.

Desventajas:

• Requiere algo más de tiempo que el IPI.
• No se tiene en cuenta la cantidad de placa, si bien esto no representa una desventaja importante en lo que se refiere a enfermedades gingivales.

El objetivo de las diferentes medidas de higiene oral es conseguir un PCR máximo del 10%.

Índice de Quigley-Hein modificado por Turesky et al, 1972

Para determinar este índice se tiñe la placa y se mide la acumulación de la placa en seis puntos del diente: 1 mesiovestibular; 2 vestibular; 3 distovestibular; 4 mesiolingual; 5. lingual; 6. distolingual

Se valoran todos los dientes excepto los terceros molares, los dientes recubiertos con corona o los dientes con restauraciones cervicales.

Clasificación:

• Grado 0: Ausencia de placa
• Grado 1: Puntos discontinuos de placa en el margen cervical del diente
• Grado 2: Banda continua de placa de menos de 1 mm de anchura en el margen cervical del diente
• Grado 3: Banda continua de placa de más de 1 mm, pero que cubre menos de un tercio de la corona
• Grado 4: La placa cubre como mínimo un tercio, pero menos de dos tercios de la corona
• Grado 5: La placa cubre dos tercios o más de la corona

Ventajas:

• Buena valoración de la eficacia de las medidas de higiene oral y estimación de la higiene oral en general.
• Se tiene en cuenta la cantidad de placa.

Desventajas:

• El índice es menos eficaz en la zona del surco gingival.
• No se incluyen dientes con restauraciones.
• Hace falta invertir más tiempo en la valoración.

Índices Gingivales

Los índices gingivales se determinan debido a la relación causal existente entre la placa supragingival y la inflamación de la encía marginal. Aunque el paciente se esmere en mejorar la higiene oral inmediatamente antes de la visita al odontólogo, una higiene oral previa defectuosa deja su rastro en forma de reacción gingival visible.

En la mayoría de los índices se recurre al sangrado marginal como signo inflamatorio más evidente. En la práctica diaria de la consulta dental son útiles los índices que se determinan de forma fácil y rápida y se basan en una simple decisión de sí/no. Para los estudios científicos existen otros índices que tienen en cuenta además el grado de inflamación gingival (intensidad de sangrado, cambio de color y de forma).

Índice de sangrado sulcular modificado (por Lange)

El índice se basa en el síntoma inicial de la gingivitis, el sangrado sulcular. Se toma una simple decisión de sí/no sin clasificación por grados. Se utiliza una sonda periodontal (sonda de la OMS) para aplanar el surco gingival hacia la punta de la papila.

La medición se realiza en la zona interproximal en sentido contrario al IPI, es decir, en el 1.er y 3.er cuadrantes por vestibular y en el 2.º y 4.º cuadrantes por lingual. Se valora el sangrado aproximadamente 10-30 s después de la provocación.

Ventajas:

• La determinación es sencilla y rápida y el resultado se puede leer en una tabla.
• Se valora la región interproximal que suele ser la zona más problemática en cuanto a la higiene oral y la que muestra la destrucción periodontal más intensa.

Desventajas:

• No se determina la gravedad del sangrado y, por lo tanto, de la gingivitis.
• Se valora únicamente la región interproximal.

Valoración:

• ISS 50-100: Inflamación intensa y generalizada del periodonto
• ISS 20-50%: Gingivitis moderada que requiere un tratamiento intensivo
• ISS 10-20%: Gingivitis leve, pero que requiere tratamiento
• ISS < 10%: Periodonto sin signos de alteración clínica

El objetivo del tratamiento de mantenimiento después de un tratamiento inicial es conseguir un ISS < 10%.

Índice de sangrado gingival (ISG, Ainamo y Bay, 1975)

Se presiona el margen gingival con una sonda periodontal roma. Se valora la presencia de sangrado en 4 o 6 puntos (los mismos que para el PCR) transcurridos aproximadamente 10 s. El resultado de esta exploración debe corresponder aproximadamente al sangrado provocado por el cepillado dental.

Este índice se puede combinar con el PCR.

Ventajas:

• La determinación es rápida, dado que se trata de una decisión de sí/no.
• Se tiene en cuenta también la inflamación marginal en las superficies linguales y vestibulares.

Desventajas:

• La determinación de este índice requiere algo más de tiempo que el ISS.
• No se determina la intensidad de la inflamación.

Índice de sangrado papilar (ISP, Saxer y Mühlemann, 1975)

Se presionan las papilas con una sonda periodontal roma y se valora el sangrado al cabo de un máximo de 30 s.

Se valora la intensidad del sangrado provocado del siguiente modo:

• 0 = ausencia de sangrado, ni siquiera después de 30 s
• 1 = no aparece un punto de sangre hasta al cabo de unos segundos después del sondaje
• 2 = sangrado inmediatamente después del sondaje
• 3 = sangrado ante el más leve contacto con la papila, extensión del sangrado a lo largo del surco

Las zonas de registro se localizan, igual que para el IPI, en el primer y tercer cuadrantes por lingual y en el segundo y el cuarto cuadrantes por vestibular.

Ventajas:

• Se tiene en cuenta la intensidad del sangrado y de la gingivitis.
• Se puede utilizar este índice para motivar al paciente.

Desventajas:

• La determinación es relativamente laboriosa.
• El valor obtenido no es tan ilustrativo para el paciente como un valor porcentual.

Índices Periodontales

La detección precoz de la periodontitis es esencial, dado que es una enfermedad que suele ser asintomática y algunas de sus formas clínicas muestran una progresión rápida.

Índice periodontal (PSI)

Este índice sirve para obtener una visión global rápida del estado periodontal y de la necesidad de tratamiento del paciente. Se determina mediante una sonda periodontal OMS con objeto de conseguir una lectura y una clasificación rápidas. En los adultos se miden 6 puntos por diente, excepto en los terceros molares. Se determina la puntuación máxima de cada sextante y se documenta.

En lo que se refiere a los niños se recomienda iniciar las determinaciones de este índice a partir de los 8-10 años de edad. En este grupo de edad, la medición se limita a los dientes 11 y 31, y a los primeros molares, dado que la periodontitis agresiva, localizada, de inicio precoz suele manifestarse de entrada en los primeros molares y los incisivos.

Clasificación:

• Código 0: Profundidad de sondaje < 3,5 mm (la banda negra es totalmente visible), ausencia de cálculo dental, de depósitos o de márgenes de restauración sobresalientes, no hay sangrado
• Código 1: Profundidad de sondaje < 3,5 mm (la banda negra es totalmente visible), ausencia de cálculo dental, de depósitos o de márgenes de restauración sobresalientes, sangrado
• Código 2: Profundidad de sondaje < 3,5 mm (la banda negra es totalmente visible), cálculo dental, depósitos y/o márgenes de restauración sobresalientes
• Código 3: Profundidad de sondaje > 3,5 mm, pero < 5,5 mm (banda negra parcialmente visible)
• Código 4: Profundidad de sondaje > 5,5 mm (banda negra no visible)

En presencia de otros signos clínicos como afectación de furca, recesiones o movilidad dentaria, se hace una marca con un asterisco (*).

Los códigos 3 y 4 requieren una exploración diagnóstica periodontal más exhaustiva.

Un código 0 no requiere ningún tipo de intervención, en los códigos 1 y 2 hace falta instruir al paciente y, si fuera necesario, se realiza una limpieza dental profesional y se eliminan zonas de retención de placa en las restauraciones.

Sangrado al sondaje (BOP)

Este índice se determina junto con el índice periodontal e indica la presencia de inflamación en las bolsas periodontales. Se valora la presencia de sangrado aproximadamente 10-30 s después del sondaje. En el caso ideal, se valoran 6 puntos por diente.

Valoración: Para obtener una valoración precisa hace falta descartar la presencia de una inflamación marginal, la cual se valora mediante el índice gingival previamente determinado.

En combinación con valores de sondaje altos (> 3 mm), un sangrado al sondaje positivo indica una inflamación periodontal y, por lo tanto, una progresión de la periodontitis. Los factores causales hay que buscarlos en la presencia de placa y cálculo subgingival.

Sonda Periodontal OMS utilizada para la medición del índice periodontal.

Importancia de los Índices Periodontales en Implantes Oseointegrados

La interfase tejido conectivo y superficie del implante difiere de la que se produce entre este tejido y el diente natural, debido a la ausencia de ligamento periodontal que separe el implante del hueso. Para autores como Ericsson y Lindhe, así como Bragger, Becker, y Nishimura, estas diferencias estructurales se traducen en una mayor fragilidad del epitelio de unión alrededor de los implantes en relación a la dentición natural.

En el presente estudio hemos utilizado índices periodontales para valorar la situación clínica de los tejidos periimplantarios, al igual que hicieran autores como Lekholm, Adell y Cox, cuyos estudios, sin embargo, no revelan especificidad de estos índices para los tejidos blandos que rodean al implante, basados en estudios de seguimiento a largo plazo.

El objetivo de este trabajo es conocer, por un lado, la relación que existe entre los parámetros periodontales y el fracaso o éxito de los implantes; y por otro, la asociación que se establece entre todos los índices periodontales utilizados.

Material y Método

La muestra objeto de estudio está formada por 52 pacientes (27 mujeres y 25 hombres) a los que se les ha colocado un total de 158 implantes recubiertos de H.A. (Integral®); la revisión de éstos se ha llevado a cabo a los 3 años tras su colocación.

El tipo de estudio realizado es observacional analítico retrospectivo de seguimiento, a través del cual hemos seguido la evolución clínica y radiológica de los implantes mediante:

• Índice de Placa de Silness y Löe
• Índice de Gingivitis de Löe y Silness
• Grado de Movilidad de Mïller
• Profundidad de Sondaje y Pérdida de Inserción
• Recesión Gingival
• Pérdida Ósea Periimplantaria

Resultados

El porcentaje de éxito obtenido en el estudio a los 3 años de la colocación de los implantes es de un 92.4%.

Parámetros periodontales asociados al fracaso de los implantes

De todos los parámetros periodontales medidos durante la revisión a los dos años tras la conexión de la prótesis, el único asociado al fracaso del implante ha sido la Recesión Periimplante Global.

Esta recesión es la suma de las recesiones medidas en mesial, distal, vestibular y lingual A cada implante. Al estudiar esta variable en el análisis multivariante fue dicotomizada es decir cortada en una recesión periimplantaria global mayor o igual a 2 mm y menor de 2 mm; pudiendo concluir de dicho análisis que los implantes en los que la recesión global es superior o igual a 2 mm, la probabilidad de que fracasen es de 8.5 veces superior a aquellos con recesión menor a 2 mm.

Asociación entre los distintos parámetros periodontales entre sí

Una vez realizado el análisis bivariante entre los distintos parámetros periodontales medidos en el momento de la revisión, hemos obtenido varias asociaciones:

a.- Existe asociación significativa (P < 0.05) entre la reabsorción ósea periimplantaria mesial y distal, y todas las recesiones mesial, distal, vestibular y lingual; esto quiere decir que cuanto mayor sea la reabsorción, mayor es la recesión y viceversa.

b.- En nuestro estudio la profundidad de sondaje está asociada al índice de gingivitis en todas sus posiciones y al índice de Placa en la posición lingual.

c.- Por otro lado existe una correlación positiva entre estos dos índices, de forma que al aumentar uno, lo hace el otro y viceversa, r=0.519, P< 0.001.

Discusión

La asociación entre la recesión periimplantaria y el fracaso del implante la pusieron de manifiesto Bragger y cols al considerar que la existencia de dicha recesión es un factor causal de la pérdida de la oseointegración, y por tanto lleva al fracaso del tratamiento implantológico, ya que si el sellado biológico alrededor de la fijación se rompe o no existe se forma una bolsa periodontal quedando la zona expuesta a la progresión de la enfermedad periodontal.

Ten Cate y cols opinan que el tejido conectivo gingival es el principal protector ante el medio externo de la interfase hueso implante; este tejido defiende la zona crítica de osteointegración de aquellas agresiones que provengan de dicho medio, de ahí la importancia de los parámetros clínicos periodontales

En nuestro estudio si bien hemos encontrado una asociación significativa entre la aparición de recesión y la pérdida ósea, no hemos podido determinar si la aparición de recesión periimplantaria condiciona la pérdida ósea o, por el contrario, la pérdida de hueso alrededor de la fijación se ve acompañada de una migración hacia apical del epitelio de unión.

Algunos autores como Misch y Lekholm han demostrado, al igual que nosotros, una correlación entre la profundidad de bolsa el índice de placa y de gingivitis, no encontrando asociación de estos parámetros con la pérdida de hueso. En la misma línea Lindhe y cols llevaron a cabo un estudio con enfermos periodontales y observaron que la progresión de la enfermedad periodontal no tiene relación con la profundidad del surco crevicular.

Otros estudios como los de Becker y cols están en claro desacuerdo con los anteriores al encontrar asociación de la pérdida de hueso al rededor de los implantes y un aumento de la profundidad de bolsa, para Nishimura y cols la profundidad de sondaje es un parámetro fundamental para determinar el éxito o fracaso del implante.

Para Mc Kinney Ericsson, Bert, Leonhart y Steflik y Ten Cate el implante dental es una unidad débil sin inserción de tejido conjuntivo ni de células epiteliales, por lo que cualquier alteración gingival secundaria a una mala higiene bucal constituye un desastre y hace fracasar el sistema.

Al igual que nuestros resultados, también los de otros autores se apartan de los argumentos anteriores, así el estudio de Branemark de 1969 muestra un alto porcentaje de éxito en ausencia de higiene y con inflamación en todos los pilares.

Lekholm y cols encontraron correlación entre el índice de placa y el de gingivitis y la profundidad de bolsa periimplantaria, no obstante, afirman que un implante que tenga un aumento del sondaje no se acompaña necesariamente de cambios histológicos o microbiológicos que indiquen una periodontitis, resultados que concuerdan con los nuestros.

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