Las intervenciones de cirugía oral y las simples extracciones dentales pueden presentar complicaciones hemorrágicas inmediatas o mediatas en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales. Los protocolos clínicos se basan en reducir la ingesta farmacológica del anticoagulante, sustituyéndolo por heparina, o mantenerlo controlando el INR (International Normalized Ratio) junto con medidas hemostáticas específicas.
El objetivo de este artículo es evaluar los protocolos descritos en la literatura y por las sociedades médicas para establecer pautas aclaratorias actualizadas.
Introducción
Se estima que en España hay entre 600.000 y 700.000 pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, con un aumento anual de unos 100.000. En el Reino Unido, alrededor de 300.000 personas están en tratamiento con anticoagulantes orales. Este problema es cada vez más preocupante en la salud dental debido al envejecimiento continuo de la población en Europa y Norte América.
Las extracciones dentales simples o aquellas que impliquen algún acto quirúrgico adicional son prestaciones básicas cubiertas por la seguridad social en España y frecuentes en las clínicas odontológicas. Ante estos procedimientos, se han descrito varios protocolos para abordar médicamente a estos pacientes, incluyendo la suspensión del anticoagulante, la reducción de la dosis, la sustitución del principio activo e incluso el mantenimiento del fármaco anticoagulante.
Anticoagulantes Orales
Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K, necesaria para la coagulación de la sangre ya que participa como cofactor en la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. La vitamina K se encuentra de forma natural en vegetales de hoja verde y de forma farmacológica en fármacos como el Konakion. Los anticoagulantes orales son conocidos como antivitamina K, inhibiendo de forma reversible el efecto de la vitamina K y bloqueando la síntesis de los factores de la coagulación. Actúan alargando el tiempo de coagulación de la sangre.
Factores de la Coagulación
La hemostasia es el mecanismo de defensa del organismo para evitar la hemorragia, mantener la integridad de la pared vascular y restablecer la circulación sanguínea. Consta de cuatro etapas:
- Vasoconstricción local.
- Formación del trombo plaquetario: Adhesión y agregación.
- Formación del trombo de fibrina: Coagulación.
- Disolución del coágulo o fibrinólisis.
La coagulación sanguínea es una fase del proceso de hemostasia cuya finalidad radica en la transformación del fibrinógeno en fibrina, insoluble, estable y resistente frente al sangrado. Esta transformación ocurre a través de la activación enzimático proteica secuencial en cascada de componentes plasmáticos que se encuentran inactivos en la circulación, a través de las vías intrínseca y extrínseca.
Los derivados cumarínicos, como el acenocumarol (Sintrom) y la warfarina (Aldocumar), son los más vendidos en España. La diferencia farmacológica principal entre ambos se encuentra en su farmacocinética, dado que el primero tiene una vida media plasmática más corta y, por tanto, su efecto puede revertirse con mayor rapidez. Estos principios activos se caracterizan por una buena absorción vía oral, unión a proteínas plasmáticas en más de un 97%, metabolización hepática y excreción como metabolito inactivo vía urinaria. Son transplacentarios, atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE) y pueden pasar a la leche materna.
Muchos fármacos interactúan con los anticoagulantes orales y, por tanto, con el control del INR, que es la proporción entre el tiempo de protrombina (TP) del paciente y un (TP) control. El INR, introducido en 1983, es el método de monitorización de la terapia ACO y está recomendado por la OMS para cuantificar de manera estándar los tiempos de protrombina. Normalmente, el INR se mantiene en un rango de 2-3. A mayor INR, mayor será la anticoagulación del individuo.
Desde un punto de vista no farmacológico, el consumo de alcohol, la disfunción hepática, los estados hipermetabólicos (fiebre e hipertiroidismo), el ambiente cálido y la disminución de la ingesta de vitamina K en la dieta potencian el efecto de los anticoagulantes orales. Por otro lado, la ingesta excesiva de vitamina K, el alcoholismo y el hipotiroidismo lo disminuyen.
Los principales efectos adversos de los anticoagulantes orales son las hemorragias, en particular aquellas que pueden producir daños irreversibles como la hemorragia intracraneal o la compresión de órganos vitales, así como hemorragias internas no diagnosticadas de forma inmediata.
Protocolos Médicos de las Principales Áreas de Salud
El departamento de Sanidad y Seguridad Social de Cataluña recomienda para la realización de extracciones dentales:
- Comprobación del INR previo a la extracción dental y su valoración dentro de unos márgenes o rangos terapéuticos.
- Maniobras Hemostáticas postoperatorias con la utilización de ácido tranexámico durante veinte minutos y compresión con gasa en la zona intervenida.
La consejería de salud del SAS (servicio andaluz de salud) establece el siguiente protocolo:
- Control del nivel de anticoagulación el mismo día de la extracción para asegurar que está dentro del rango terapéutico (INR<3).
- Profilaxis de endocarditis según el protocolo médico de la sociedad americana de cardiología.
- Irrigación de la zona con ácido tranexámico (Amchafibrin®) después de la exodoncia; aplicación de puntos de sutura y compresión activa en la zona con gasa empapada durante 20 minutos.
- Enjuagues cada 6 horas durante 2 días con ácido tranexámico sin tragar.
- No ingesta de alimentos duros ni calientes durante las primeras 48 horas.
La sociedad Valenciana de medicina familiar y Comunitaria recomienda no suspender los ACO para una extracción dental si el INR del paciente se encuentra entre 2-4; repetir las maniobras postoperatorias similares que en los dos casos anteriores; no prescribir fármacos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos ni inhibidores de la COX-2. Asimismo, preconizan el uso de esponjas hemostáticas y suturas en todos los casos.
Los protocolos consultados del servicio Canario de Salud establecen la siguiente pauta:
- Si INR<2 no modifican la pauta.
- Si INR 2-2,5 indican la no ingesta del medicamento la noche antes de la intervención.
- Si INR>2,5 establecer un tratamiento puente con heparina o disminuir más aun el ACO.
La sociedad española de Cirugía Oral y Maxilofacial recomienda, en aquellas cirugías limitadas a menos de tres extracciones dentales, no modificar el tratamiento con ACO siempre que el INR sea menor a 3,5 y sin otros factores moduladores del riesgo. Los protocolos revisados por el SESCAM se basan en revisar el INR 7 días previos a la intervención para evaluar su situación dentro de los márgenes terapéuticos; se suspende éste el día anterior a la intervención y será atendido con HBPM en la tarde antes de la intervención en casos de alto riesgo tromboembólico.
Revisión de los Principales Estudios de Manejo de Pacientes en Tratamiento (ACO)
Autores como Devani, Campbell y Beirne, estudiando la warfarina como ACO en un grupo de pacientes con INR 3-4, no encuentran diferencias significativas entre pacientes a los que se les ha interrumpido la terapia anticoagulante y a los que no. Concluyen que si el tratamiento quirúrgico se prolongase o fuese más agresivo tendrían que revisar dichos ACO. A los estudios de los anteriores se suman los descritos por Ramstrom con valores de INR entre 2 y 4 y Blinder con rango de 1,5 a 3,5. Souto en su estudio prospectivo randomizado con pacientes anticoagulados y con INR en rango de 2-4 tampoco observa diferencias estadísticamente significativas.
Bodner utilizó en su estudio sobre la eficacia de sellantes de fibrina en pacientes anticoagulados con distintos rangos de INR unos adhesivos de fibrina con los que concluyó que no existía relación entre INR, trauma quirúrgico y sangrado. Autores como los anteriores y otros, como Webster y Scully, son partidarios de no modificar las pautas de tratamientos con ACO y potenciar las medidas procoagulantes locales así como los procedimientos posquirúrgicos necesarios para llevar a cabo después del tratamiento oral. Scully, recomienda realizar la cirugía por la mañana a fin de tener más tiempo durante todo el día para vigilar la hemostasia.
Autores, como Visintini, establecen, en sus estudios sobre extracciones dentales en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales y revisando la literatura en 2006, un mantenimiento del fármaco ACO así como una sustitución de éste por heparina de bajo peso molecular en aquellos casos en los que se vayan a realizar intervenciones más complejas. Cerezuela y cols. en su guía clínica de cirugía bucodental ambulatoria en pacientes con terapia anticoagulante oral (2007) recomienda no suspender el ACO siempre que no vayan a realizarse procesos agresivos o invasivos y siempre que presenten un INR<3, excepto en pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas en los que se acepta un INR<3,5.
Asimismo resalta una metodología clínica para abordar estos pacientes de la forma menos traumática posible, con la aplicación de ácido tranexámico irrigado en la zona e incluso introducir alguna esponja de fibrina o celulosa oxidada, en el lecho alveolar; asimismo destaca la necesidad de suturar la herida siempre que ésta sea posible.
En relación a la aplicación de antifibrinolíticos como es el ácido tranexámico, derivado sintético de la lisina que se une a los lugares de fijación de la misma en las moléculas de plasminógeno y plasmita bloqueando así de forma reversible esta unión e inhibiendo la fibrinólisis. Su uso ha sido demostrado como muy satisfactorio en múltiples estudios entre los que destacamos los de Borea, Ramstrom y Sindet-Pedersen, con la ventaja de no haber demostrado efectos sistémicos con su uso local. Cabe destacar que su uso no está aun legislado en algunos países como EEUU 7 Reino unido cuyo sustituto molecular es el ácido Epsilon aminocaproico (Caproamin®) al 25% en enjuagues con 5-10 ml.