Pulpotomía en Odontopediatría: Una Guía Detallada

Mucha gente desconoce la estructura interna que presentan los dientes de leche. Existe la creencia de que no precisan ser preparados por ser piezas temporales, pero estas piezas tienen dos finalidades muy importantes: mantener el espacio para la dentición definitiva y mantener el estado de salud dental adecuado sin patología para evitar dolor e infecciones. Cuando un diente temporal presenta una caries extensa puede provocar dolor y si el nervio está afectado podrá aparecer un flemón. Esta situación precisará un tratamiento especial.

Para poder conocer los diferentes tratamientos pulpares que pueden llevarse a cabo en los dientes temporales, vamos a explicar brevemente las diferentes partes que componen un diente de leche.

Podemos distinguir tres zonas diferenciadas en la estructura dental de los dientes deciduos: esmalte, dentina y pulpa (esta última comúnmente conocida como “nervio”). El nervio a su vez lo vamos a dividir en dos partes: la pulpa coronal y la pulpa radicular. Nos referimos a la pulpa cameral o coronal cuando tratamos la parte de la estructura pulpar que se encuentra en la corona del diente, es decir, la parte del diente visible en boca, siendo la pulpa radicular la que se encuentra en el interior de las raíces.

En los dientes de leche podemos realizar dos tipos de tratamientos pulpares: Pulpotomía y Pulpectomía.

Cuando la caries es muy extensa en un diente de leche, el nervio puede verse afectado, al igual que sucede en un diente de adulto. En estos casos hay que hacer un correcto diagnóstico clínico y radiográfico para valorar la cantidad de nervio afectado y el tratamiento a realizar. Generalmente, será necesario tratar previamente el nervio (la pulpa y/o conducto) antes de llevar a cabo ninguna reconstrucción. Para ello, se llevan a cabo tratamientos de “endodoncia infantil” como los siguientes, dependiendo de la severidad de la caries y el grado de lesión del nervio dental.

A los tratamientos del complejo pulpar de los dientes afectados por traumatismos o caries se les denomina terapias vitales pulpares. Su objetivo es resguardar o tratar el complejo pulpar, de tal forma que se mantenga su seguridad y vitalidad. En cuanto a dentición temporal se refiere, la terapia pulpar vital incluye la directa, indirecta y pulpotomía. De nuevo, todos estos procedimientos o tratamientos actúan en el complejo pulpar manteniendo la vitalidad del diente.

La dentición primaria esta acotada a un periodo o es de transición, por lo que es primordial revisar la razón por la que se trata el diente temporal: Los dientes de leche permiten a los niños masticar y sonreír, entre otras cosas, por lo que su conservación es imprescindible para que puedan mantener su funcionalidad. Un diente de leche con caries o traumatismo puede derivar en inflamación, infección, dolor y daños en los siguientes dientes permanentes y los tejidos orales. Gracias al tratamiento pulpar podemos prevenir y eliminar estas adversidades.

Además, al utilizar el tratamiento pulpar, los dientes primarios pueden mantener el suficiente espacio para el crecimiento del subsiguiente diente permanente, conservar la longitud del arco y contribuir a guiar la dentición permanente a su espacio. Una de las formas más recurrentes de realizar terapia vital pulpar es a través del tratamiento de pulpotomía. Esta elimina la porción coronal de la pulpa y además trata la pulpa radicular sobrante, esto se debe a que el ataque bacteriano provoca que las pulpas con una exposición cariosa tengan un potencial limitado de recuperación. La eficacia de este tratamiento está muy ligada a la realización de un buen diagnóstico, que determine con precisión que el diente afectado es un buen candidato para hacer terapia vital pulpar. Algunos de los síntomas y señales claves son el tejido blando normal, sin lucidez radiográfica y, en el caso de que exista dolor dental, únicamente se trataría de un dolor inducido, intermitente o transitorio.

¿Qué es la Pulpotomía?

Una pulpotomía es un procedimiento odontológico mediante el cual se elimina una parte de la pulpa dental, que está ubicada en la corona, dejando la pulpa del conducto radicular intacta. Este tratamiento se suele realizar en dientes de leche, por lo que es más común en niños. Sin embargo, también existen casos en los que resulta efectivo para dientes permanentes.

La idea de realizar una pulpotomía es tratar la infección, eliminando la porción de la pulpa que está dañada. Al mismo tiempo se logra que el paciente pueda conservar el diente. Esto es especialmente importante con los dientes de leche; ya que, permite que estos culminen su ciclo natural y sigan cumpliendo con su función, hasta que llegue el momento de brotar el diente permanente.

Esta técnica consiste en retirar sólo la parte de la pulpa que se encuentra en la corona del diente. Es un tratamiento que se realiza en dientes temporales y dientes permanentes jóvenes. Debido a las características de estos dientes este tratamiento puede ser efectivo, no así en la dentición permanente.

Con instrumental rotatorio o manual retiramos todo el tejido pulpar de la cámara. Comprimimos la zona con un algodón para cortar la hemorragia que se produce, y posteriormente rellenamos la zona con un material específico. Para mantener el sellado y evitar la contaminación pulpar habrá que realizar una reconstrucción que nos proteja la zona tratada. En algunas ocasiones, cuando la pieza está muy destruida, es necesario recurrir a coronas preformadas para asegurar dicho sellado.

Diferencia con Pulpectomía y Endodoncia

A diferencia de una pulpotomía, la pulpectomía se realiza cuando el daño en el diente, por lo general de leche, es más profundo y se extiende hasta la raíz, por lo que se hace necesario la extracción completa de la pulpa. Mientras que una endodoncia se realiza de igual forma para extraer la pulpa completa del diente, pero en este caso, de un diente permanente.

La técnica denominada Pulpectomía consiste en retirar la pulpa del diente, tanto de la parte cameral como de la parte radicular. Para ello se utilizan diferentes instrumentos con los que se va retirando el tejido pulpar de forma mecánica. También se utiliza un producto con propiedades físico-químicas que facilita la disolución de este tejido y permite la limpieza instrumental.

Una vez que la zona de la pulpa ha sido instrumentada y limpiada, se sella la zona con un producto temporal (generalmente el producto que se utiliza es el hidróxido de calcio, aunque se pueden usar otros materiales), y no con uno permanente como sucede en el tratamiento de un diente definitivo. Esta manera de proceder posibilitará la reabsorción natural de la raíz cuando llegue el momento de exfoliación del diente.

¿Cuándo realizar Pulpotomía vs Pulpectomía?

Cuando una lesión de caries ha afectado al nervio habrá que recurrir a estos tratamientos. Realizaremos una pulpotomía cuando al retirar la caries del diente vemos que hemos llegado a la zona del nervio.

Si al retirar la parte de la pulpa coronal no conseguimos hacer hemostasia, nos puede indicar que la pulpa radicular también está afectada y precisaremos realizar la pulpectomía. Si la pieza afectada presenta flemón o fístula nos indicará que el nervio radicular también está afectado y precisará un tratamiento de pulpectomía.

Indicaciones de la Pulpotomía

Se recomienda que se realice una pulpotomía cuando existe una infección que abarca hasta la corona de un diente de leche, por lo que es necesario extraer una parte de la pulpa sin perder la pieza dental.

• Caries profundas con exposición pulpar: En caso de caries que se ubican en el interior del diente y que afectan la pulpa del diente, pero sin llegar a la corona.
• Traumatismos en dentición temporal: Golpes o traumatismos en los dientes de leche pueden causar daños en la pulpa, haciendo necesaria su extracción.
• Criterios clínicos y radiográficos: La revisión de un especialista más estudios de imágenes como radiografías o tomografías son la manera que se puede realizar el diagnóstico y asegurar que la pulpotomía sea el tratamiento adecuado. Estos estudios son necesarios para garantizar que la pulpa dental aún está viva, ya que en caso de necrosis sería necesaria su completa extracción.

Aunque es posible realizar una pulpotomía en adultos, es un tratamiento que se enfoca principalmente en la dentadura primaria, por lo que es más común en niños.

Procedimiento paso a paso

1. Anestesia local y aislamiento: Al inicio del procedimiento, el médico colocará anestesia local. Aunque dependiendo de la condición del paciente, puede ser necesario aplicar algún tipo de sedación, como la de óxido nitroso, que mantendrá al niño despierto, pero más tranquilo y relajado. Con la intención de mantener el área seca y limpia, el dentista colocará una pieza de látex o silicona como aislante del diente.
2. Apertura, amputación pulpar coronal y hemosasia: Para tener acceso a la pulpa dental, el dentista utiliza una fresa estéril para hacer un corte para abrir la cámara pulpar. Luego pretirala pulpa que está en la corona del diente. Por último, se realiza una hemostasia, que se refiere al control del sangrado del resto de la pulpa que queda dentro del diente.
3. Colocación del medicamento y restauración: Luego de que el dentista controla el sangrado, coloca el medicamento sobre la pulpa para preservarla y evitar que ocurra una nueva infección. Uno de los medicamentos más utilizados y que son biocompatibles es el agregado de trióxido mineral, la pasta de óxido de zinc y el eugenol. Para finalizar se coloca una base o sellador que tiene la finalidad de proteger el material y la pulpa.

Controles clínico-radiográficos y señales de alarma

El dentista realiza chequeos físicos y radiográficos para verificar que el tratamiento ha sido efectivo, y que el paciente ha tenido la evolución esperada. Si se observa que el niño presenta mucho dolor nocturno, inflamación, dolor al comer o morder, movilidad anormal de los dientes son señales de alerta. De igual manera, la aparición de una fístula en las encías o si las radiografías indican que no hay reabsorción radicular, es importante comunicarse con el médico de inmediato.

Restauración tras la pulpotomía

La restauración después de una pulpectomía va a depender de la cantidad de la estructura dental remanente si el diente es anterior o posterior. Puede ser una corona dental, como las de acero inoxidable.

Cuando un diente de leche recibe un tratamiento de pulpotomía o de endodoncia infantil, el diente se queda ahuecado, con sus paredes debilitadas, por lo que una simple restauración rellenando el hueco, tipo empaste, no es suficiente para evitar fracturas u otras complicaciones. Para devolver la integridad y proteger el diente necesitamos reforzar las paredes del diente y hermetizar su interior mediante el tratamiento con una pequeña funda o corona preformada para diente infantil, que ayuda a preservar el diente tratado hasta el recambio dental. Existen dos tipos de coronas infantiles:

• Coronas metálicas: Hasta el momento, estas coronitas eran metálicas, hechas de acero inoxidable con una aleación de cromo-níquel, resultaban muy practicas pero de estética cuestionable.
• Coronas cerámicas: Recientemente, se han desarrollado coronas cerámicas para dientes de leche, de manera que los niños puedan tener protegidos con coronas estéticas sus dientes endodonciados. Estas coronas son de gran naturalidad cuidando el aspecto natural de los dientes al tiempo que protegen los dientes de los niños.

Contraindicaciones y cuándo no hacerla

• Signos de necrosis, absceso, reabsorción patológica: Para que la pulpotomía pueda ser una opción, la infección y el daño sólo debe haber afectado la pulpa de la corona. Cuando hay señales de necrosis o muerte de la pulpa, esta es una condición irreversible, además la acumulación de pus provocada por abscesos dentales o la pérdida anormal del tejido dental son síntomas que indican que no se puede hacer una pulpotomía.
• Diente no restaurable o próximo a exfoliarse: Un diente que no tiene suficiente tejido dental sano no es capaz de soportar una restauración o una corona, por lo cual la solución es una extracción y no una pulpotomía. Lo mismo ocurre cuando el diente de leche está flojo para que broten los dientes permanentes, y la raíz se ha reabsorbido en dos tercios o más, se considera que ya no es justificable una pulpotomía, debido a que ya el diente no tiene estabilidad suficiente. Por lo que se puede esperar que el diente se caiga por sí solo o recurrir a una exodoncia.

Beneficios y riesgos

• Poder conservar el diente, evitando una extracción prematura y manteniendo la estética de la sonrisa.
• Mantener una función masticatoria óptima, que permite una adecuada alimentación y correcta formación de la mandíbula.
• Los dientes de leche son una guía para la erupción de los dientes permanentes alineada, y su ausencia puede causar apiñamientos y maloclusiones.

• Un diagnóstico errado puede provocar que el tratamiento de pulpotomía no resulte exitoso, debido a que si se infecta la pulpa radicular, esta condición es irreversible. Por lo que será necesario una pulpectomía o extracción.
• Cuando se produce una reabsorción interna de la raíz del diente, este se debilita y se puede llegar a perder la pieza.
• Al realizar una pulpotomía, el diente queda más débil, por lo que si no se hace una restauración adecuada, se puede producir una fractura.

Cuidados posteriores y recomendaciones a padres

• Analgésicos, dieta blanda, higiene y control del dolor: Los analgésicos de venta libre, ayudan a controlar el dolor luego de una pulpotomía, aunque el malestar no debería ser muy fuerte. Lo más recomendable es que el niño coma alimentos blandos, a una temperatura fresca, tibia o fría tras el tratamiento. Por último, debes hacer hincapié en una rutina de higiene óptima, que incluya un cepillado suave para no afectar la zona tratada.
• Revisión programada y signos para acudir de urgencia: Es importante que asistas a la cita de seguimiento con el odontopediatra, para comprobar que la pulpotomía ha funcionado y que el niño tiene una salud bucal óptima. Recuerda que si hay dolor fuerte que no disminuye con el analgésico, o si observas inflamación, granos con pus en la encía o dientes que se sienten flojos, no dudes en consultar con uno de nuestros especialistas, ya que la salud de tus hijos debe ser lo primordial.

Materiales utilizados en la pulpotomía

Los materiales requeridos para realizar pulpotomías han ido avanzando y mejorando con el paso del tiempo, centrándose actualmente la atención en los silicatos de calcio. Es por eso, que Inibsa, presenta TheraCal PT ®, para poder responder a la demanda de materiales para pulpotomías que sean más fáciles de manejar y que ofrezcan buenos resultados.

TheraCal PT ® es un material de polimerización dual, que se dispensa directamente desde la jeringa. Además, su fraguado se inicia con una fotopolimerización y sigue con la autopolimerización. Gracias a la formulación del silicato de calcio modificado con resina, TheraCal PT ® libera calcio y su pH es alcalino. Además, al instante después de su colocación y fraguado, el diente está preparado para poder ser restaurado.

En la historia de la odontología el material más ampliamente difundido y empleado a lo largo de los años ha sido el formocresol. Sin embargo, no hace muchos años que se encuentra en controversia. Ante estos inconvenientes son numerosos los estudios que buscan alternativas a este material para realizar pulpotomías. Algunos hablan del sulfato férrico como el más firme sustituto al formocresol. También se han valorado los materiales biocompatibles, como el MTA, como la alternativa más fiable y segura para la realización de pulpotomías en dientes temporales.

A continuación, se presentan algunos de los materiales más comunes utilizados en la pulpotomía:

tags: #instrumental #para #pulpotomia