Limas de Endodoncia: Todo lo que Debes Saber

Cuando nuestros pacientes se enfrentan a traumatismos en sus dientes, estos pueden generar afectaciones en sus conductos radiculares. Ante esta situación es importante saber qué tipo de instrumentos nos pueden ayudar de la mejor manera a brindar una atención oportuna a quienes nos visitan en nuestras clínicas o consultorios. Vamos al detalle todo lo que está relacionado con este tema y cómo tratarlo.

¿Qué es el Conducto Radicular Calcificado?

Hablamos de conductos radiculares, al referirnos a unos canales angostos que se ramifican desde el centro del diente (también conocido como cámara pulpar) hacia abajo, hasta las raíces del diente en los extremos. Al presentarse un impacto fuerte que involucra alguno de los dientes, las fibras nerviosas y vasos sanguíneos adyacentes se pueden ver afectadas, provocando:

• Afectación en los nervios.
• Decoloración del diente hasta que tenga un color oscuro.
• Que quede calcificado, lo que significa que el conducto radicular presente una obstrucción parcial y de esta manera el flujo sanguíneo no pueda darse con total normalidad.

Es importante que aclaremos que los impactos considerables recientes no son los únicos que llevan a que aparezcan conductos radiculares calcificados, también pueden estar asociados con traumatismos de tiempo atrás que llevan a que el diente o los dientes afectados tengan un color amarillento.

¿Existen Otras Causas Asociadas?

Si bien este tipo de situaciones están directamente asociadas con golpes, tal como lo explicamos en el punto anterior, hay otras causas asociadas como:

• Infecciones dentales extensas y no tratadas.
• El proceso natural de envejecimiento de los dientes.

¿Cómo Intervienen las Limas de Endodoncia en Estos Casos?

Para conseguir la atención idónea de estas afecciones, es necesario realizar un tratamiento del conducto. De esta manera se trabajará en prevenir y evitar que se pierda de manera definitiva la pieza dental, con las dificultades que esto puede traer a nivel funcional y emocional. Una de las herramientas necesarias para que todo este proceso se lleve a cabo de la forma correcta, son las limas de endodoncia.

Una de ellas es ideal para el tratamiento de este tipo de dificultades, nos referimos a las limas D Finder MANI, las cuales explicaremos a continuación.

¿Cuáles son las Características de las Limas D Finder MANI?

Esta es una herramienta de alta resistencia, la cual permite acceder a los espacios afectados sin mayor complicación, por lo tanto, con este tipo de lima se logra un trabajo seguro y eficiente, dando de esta manera una mayor tranquilidad a nuestros pacientes.

A nivel general, los puntos a resaltar y los beneficios de esta lima son:

• Su flexibilidad.
• La larga duración que presenta.
• Cuenta con un mango ergonómico.
• Su alta precisión al realizar los procedimientos.
• La capacidad de limpieza rápida.
• Una alta resistencia.

Tipos de Limas Utilizadas en Endodoncia

Entre todo el instrumental endodóntico se encuentran las limas de preparación del canal radicular. Dependiendo del caso clínico que tratemos se utilizará una instrumentación u otra, además de que también es algo que depende mucho de la metodología del endodoncista, ya que los hay que son más conservadores que otros.

Con el paso del tiempo la endodoncia se fue modernizando para dar lugar a tecnologías más potentes en torno a las necesidades de los odontólogos.

Existen varios tipos de limas, cada una diseñada para propósitos específicos:

• Limas K: Son las más utilizadas en endodoncia. Están diseñadas con un ángulo en espiral que permite limpiar el conducto de forma controlada y eficaz. Las limas K Colorinox poseen una codificación por colores que facilita la identificación de su tamaño.
• Limas Flexofile: Son muy flexibles y se utilizan en conductos estrechos o curvados.
• Limas Hedstroem: Son conocidas por su diseño en forma de espiral inversa, lo cual las hace más eficaces en la remoción de tejido. Las limas H están especialmente diseñadas para alisar el conducto desde la región apical hasta el orificio de entrada. Estas limas manuales se fabrican por desgaste mecánico de las estrías en el vástago metálico del extremo cortante, formando una serie de conos superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el mango.
• Limas de retratamiento: Son específicas para eliminar materiales de obturación anteriores.
• Limas Protaper: Son de los tipos más utilizados en endodoncia rotatoria.
• Limas NiTi (níquel-titanio): Están hechas de níquel y titanio, lo que les brinda una excelente flexibilidad y resistencia.

Consideraciones Adicionales sobre las Limas Rotatorias

La incorporación de nuevos materiales y diseños permite, en considerables ocasiones, introducir nuevas técnicas terapéuticas. Un ejemplo claro lo tenemos con los instrumentos Helifile de acero inoxidable (Micromega, Besançon, Francia), diseñados hace varias décadas; constaban de un diseño helicoidal con tres ángulos de corte positivo y se accionaban mediante rotación horaria-antihoraria.

Poco tiempo después, la misma casa comercial redujo la parte activa a 5 mm, proporcionando mayor flexibilidad al instrumento de acción apical Heliapical (Micromega, Besançon, Francia). Estos instrumentos cayeron en desuso ya que sus propiedades mecánicas en conductos curvos no fueron satisfactorias, debido a que estaban manufacturados con acero inoxidable.

En 1988 Walia y cols propusieron aplicar el niquel-titanio (NiTi) al instrumental endodóncico manual estandarizado. La elevada flexibilidad del NiTi permitió revitalizar las técnicas rotatorias intraconducto que hasta el momento había fracasado. Los instrumentos HERO 642 recogen aquellos conceptos básicos, los adaptan a esta nueva forma de trabajo y permiten una técnica fácil para la instrumentación de conductos, apta para el generalista.

Este artículo de divulgación clínica pretende exponer, utilizando estos instrumentos, los mecanismos para conseguir los objetivos de la preparación biomecánica y compararlos con otros diseños de instrumental aparecidos en el mercado recientemente, así como la evolución que han experimentado para permitir un correcto funcionamiento al cambiar el concepto de trabajo, de impulsión-tracción con técnicas manuales a rotación continua mecanizada.

Con la instrumentación se pretende preparar los conductos de tal forma que se puedan obturar adecuadamente, además de eliminar su contenido y desinfectar sus paredes, con el mínimo de iatrogenia y respeto a su forma inicial. Para lograr este objetivo tienen que cumplirse tres parámetros: conicidad progresiva, centrado y circularidad y stop apical.

Conicidad Progresiva

La sección del conducto en sentido ápico-coronal no sigue una conicidad progresiva a lo largo de su eje. Los diferentes diámetros del conducto, a diferentes niveles, son cambiantes y no siempre presentan un tamaño creciente hacia coronal.

Uno de los objetivos que persigue la instrumentación es rectificar la morfología de las paredes con el fin de alcanzar el tercio apical sin interferencias. Lógicamente, esto se conseguiría fácilmente con un instrumento cónico y movimientos de impulsión-tracción si el conducto fuese recto. No obstante, los conductos radiculares son, en su mayoría, curvos.

Al introducir el instrumento en un conducto curvo, interfiere en determinadas zonas de las paredes, que son las que obligan a la deformación lineal consiguiente para franquear tal curvatura (fig. 1). Si les aplicamos movimientos de impulsión y tracción, la acción de limado del mismo será más intensa en estos puntos que en el resto de la pared del conducto, creando zonas de mayor eliminación dentinaria en la cara interna del tercio medio (stripping o desgarro lateral) y en la cara externa del tercio apical (zip, cremallera o pata de elefante).

Además, si la curvatura apical es muy pronunciada puede generar un escalón que, si insistimos desmesuradamente en la instrumentación, puede transformarse en una falsa vía y ésta en una perforación apical (fig. 2). La utilización de instrumentos de acero inoxidable no permite instrumentar conductos curvos más allá de una lima del calibre 30 sin provocar deformaciones apicales significativas2. La flexibilidad que poseen los instrumentos de Ni-Ti, así como la fuerza ligera resultante de intentar recuperar su forma original (superelasticidad) permiten trabajar las curvas del conducto de una forma más suave y, consiguientemente, con menor riesgo de deformación3.

Los instrumentos de acero inoxidable sólo se fabricaban con conicidades del 2%, ya que de esta forma el cuerpo del instrumento permite garantizar que el grado de flexibilidad se sitúe dentro de los límites permitidos por la normativo ISO/ADA. Por otro lado, uno de los principales inconvenientes de las limas de NiTi es su mayor tendencia a la fractura; para compensarla, se fabrican en diferentes conicidades, presentando un mayor cuerpo, lo que los hace más resistentes a la fractura4**. Así, se pueden utilizar con rotación continua a baja velocidad, como propuso, ya en 1993, McSpadden5.

La incorporación de conicidades radicales ha presentado un grave avance en las técnicas mecánicas de rotación continua ya que ofrecen dos ventajas muy interesantes: eliminación de las interferencias en los dos tercios coronarios, antes de iniciar la preparación del tercio apical y disminución de la extrusión de material infectado al periápice6.

Centrado y Circularidad

El diseño de las limas mecánicas en rotación continua, con tres puntos de apoyo (HERO) o bien con apoyos radiales (Profile y Quantec) permite centrar el instrumento en el interior del conducto, del mismo modo que sucede en la técnica manual de las fuerzas equilibradas7.

Mantener centrada la lima en el conducto durante el movimiento de rotación continua proporciona mayor circularidad que la instrumentación lineal. Si la conicidad progresiva ápico-coronal fuese, asimismo, correspondida por una sección circular a lo largo de todo el conducto, se facilitaría mucho más la obturación del conducto al conseguir la máxima adaptación del cono maestro de gutapercha en la porción apical.

El cumplimiento de este objetivo viene condicionado por la morfología inicial radicular, debido a que si ésta presenta una sección mesio-distal y vestibulo-lingual semejantes (casi circular), se transformará en completamente circular con la instrumentación en rotación continua.

Por otro lado, si a un conducto que tenga una sección ovoide intentamos transformarlo en circular, corremos el riesgo de realizar perforaciones radiculares (fig. 3), con mayor prevalencia en las raíces más estrechas en sentido mesio-distal.

Stop Apical

Es prioritario crear un lecho en la zona apical, para la futura ubicación del cono maestro de gutapercha. Consideramos que es de vital importancia, para garantizar el buen pronóstico del tratamiento, respetar al máximo la anatomía en la constricción apical.

No es necesario incrementar sustancialmente el calibre en esta zona, por lo que una vez logrado el enclavamiento del instrumento en los últimos milímetros apicales, será suficiente incrementar, como máximo, dos calibres de lima para crear este stop o lecho para el cono de gutapercha, incluso siendo conscientes de la inactividad de la punta.

Paralelamente, deberemos permeabilizar constantemente la constricción apical mediante una lima de calibre muy pequeño (lima de permeabilización apical), de tal forma que permita eliminar los restos dentinarios, sucesivamente empaquetados en el ápice durante la instrumentación rotatoria.

Limpieza de las Paredes

Las paredes del conducto radicular, según Vulcain8, están constituidas por una matriz extracelular no mineralizada, o en vías de mineralización, cuyo estado depende de la localización, edad del paciente o la alteración patológica de la pulpa. Esto es sumamente importante durante la instrumentación, pues depende de sí se trata de un proceso inflamatorio o infectivo, que pueda tener unas consecuencias u otras.

Además, en el concepto de limpieza de las paredes influye especialmente la substancia irrigadora empleada. En una patología inflamatoria, lo importante es disolver el tejido conjuntivo para complementar la acción de las limas. El hipoclorito sódico posee esta cualidad a una concentración mínima del 2,5%, ya que a concentraciones más bajas es incapaz de disolverlo completamente9.

Al tratar pulpas necróticas e infectadas, se debe incrementar la concentración de NaOCl hasta el 5,25%, para poder disolver el tejido necrótico y desinfectar el conducto. Además, se debe tener mucha precaución en no impulsar gérmenes al periápice, para no causar un postoperatorio desfavorable para el paciente.

En la instrumentación mecánica es de suma importancia irrigar con quelantes del calcio para limpiar el barrillo dentinario que recubre las paredes del conducto, generado en mayor o menor proporción según el instrumento empleado, cuya presencia puede ser causa de fracaso endodóncico. Clásicamente se emplea EDTA al 17%, pero los resultados realizados por Ferrer y cols10 con ácido cítrico al 25% constatan una limpieza extraordinariamente eficaz de las paredes remanentes remodeladas (fig. 4).

Para lograr este objetivo, ya en técnica de impulsión y tracción se proponía la preparación escalonada corono-apical por tercios, pues de esta forma se disminuye la posibilidad de impulsar gérmenes al periápice.

Actualmente, la práctica totalidad de expertos en instrumentación mecánica rotatoria continúa, siguen el concepto crown-down para prevenir este efecto y para reducir las tensiones del instrumento por enclavamiento dentinario en los tercios coronarios y medios.

Recordemos que, en la preparación manual, se propusieron diferentes técnicas para evitar estos anclajes del instrumento y permitir una mejor conformación del conducto, como pueden ser el step-back, propuesto por Mullanery12 y Clem13, el limado anticurvatura, preconizado por Abou-Rass14 y la técnica de rotación horaria/antihoraria de Roane7*.

A pesar de las buenas cualidades de la técnica de Ohio15 (técnica corono-apical) que combina taladros de Gates-Glidden para ensanchar los 2/3 coronarios y limas K convencionales), en su aplicación desmesurada puede producirse un ensanchado exhaustivo en esta zona coronaria del conducto, provocando deformaciones acusadas, que podrían debilitar las paredes remanentes del conducto (fig. 5).

En segundo lugar permite reducir las interferencias anatómicas responsables del enclavamiento y la fractura del instrumento. Por último, la técnica crown-down consigue aseptizar el conducto progresivamente en sentido corono-apical, de modo que se inicie la instrumentación de la parte apical con la mínima carga bacteriana en el resto del conducto.

Para reducir la mayor tendencia a la fractura de los instrumentos de acción mecánica se ha propuesto, en primer lugar, la técnica crown-down; en segundo, utilizar el instrumental a muy baja velocidad; en tercer lugar, las fuentes de energía, motores eléctricos, especialmente recomendados, por permitir un control exacto de las revoluciones utilizadas, cada vez ofrecen mayor sofisticación, ya que llegados a un determinado torque preseleccionado se paran automáticamente e invierten momentáneamente el sentido de giro, con el fin de evitar sobrepasar la fuerza de torsión del instrumento y reducir su tendencia a la fractura.

Asimismo, existen instrumentos, como el HERO 642 (Micromega, Besançon, France) y el Quantec 2000, que presentan, en sentido longitudinal, un ángulo de hélice variable (fig. 6), lo que limita el efecto de roscado del instrumento en el interior del conducto y facilita la evacuación de los restos dentinarios.

Descripción del Sistema HERO 642

El HERO, Haute Elasticité en Rotation (alta elasticidad en rotación), se presenta en un kit básico (fig. 7) de nueve limas de NiTi con conicidades del 6%, 4%, y 2% de los calibres 20, 25 y 30. Para aquellos casos en los que los conductos sean muy anchos, están disponibles limas de los calibres 35, 40 y 45 a la conicidad del 2%.

En el vástago echamos en falta las marcas calibradas que facilitan la instrumentación sin topes, visualizando de esta forma la medida, lo que obliga, a la utilización de diferentes topes para lograr la longitud de trabajo de una forma eficaz, ya que el tope de goma se desplaza fácilmente con la rotación.

Las diferentes longitudes de presentación son de 21, 25 y 29 mm. La parte activa mide 16 mm de longitud, pero con características peculiares:

1. En sentido longitudinal, su forma espiral presenta un paso progresivo, variable desde la punta hasta el vástago, y una variación en su angulación, lo que le confiere facilidad en la evacuación de los copos de dentina y mayor agresividad de corte en las áreas amplias del conducto.
2. La sección helicoidal que presenta tres puntos de apoyo, con un ángulo de corte positivo (para potenciar el corte), así como un ángulo de escape (para facilitar la evacuación de residuos) y una profundidad constante no muy acusada. Presenta, además, un cuerpo del instrumento de tamaño considerable (fig. 8), otorgando mayor resistencia a la fractura por torsión y el mejor centrado en el interior del conducto. La punta del instrumento tiene el ángulo de transición suavizado, lo que permite seguir la forma original del conducto debido a que sólo puede trabajar de forma lateral, y además reduce la formación de e...

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