Limas de Endodoncia Rotatoria: Tipos y Uso

El sistema de endodoncia rotatoria ha significado un avance extraordinario en el tratamiento de conductos tanto de dientes anteriores como posteriores. La instrumentación rotatoria permite, utilizando un menor número de limas, darle una mayor conicidad que facilite la limpieza del conducto y su posterior obturación. El tratamiento de los conductos radiculares de un diente ha llegado en los últimos veinticinco años a un importante desarrollo y mejora de su técnica y procedimiento, permitiendo conseguir mejores resultados con mayor control del trabajo y en menor tiempo.

La historia de la endodoncia ha estado siempre marcada por la búsqueda de procedimientos más rápidos, seguros y eficientes que guardaran dos objetivos comunes y que siguen hoy en día siendo el pilar fundamental de cualquier tratamiento odontológico: conformación del conducto y desinfección del mismo.

Conductos radiculares estrechos y curvos representan un desafío, aun cuando el profesional acumula una dilatada experiencia, ante la imposibilidad de conseguir los objetivos antes citados con la seguridad de no fracturar el instrumento o generar una iatrogenia en el diente. Recientemente, una nueva aleación metálica, constituida por el níquel titanio (Ni-Ti), ha sido desarrollada en endodoncia, gracias a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma.

Este novedoso sistema consta de una variedad de limas fabricadas en níquel titanio, las cuales son más flexibles que las de acero inoxidable tradicionalmente utilizadas, lo que evita o intenta evitar que sufran fracturas en el interior del conducto. Este tipo de instrumentación rotatoria representa la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación del tratamiento de los conductos radiculares, siendo considerados una nueva era aceptada y contrastada en la actividad diaria del dentista.

Por tanto, el desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de níquel titanio fue un acontecimiento que revolucionó la endodoncia tal y como hasta entonces se conocía, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares. Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento, sin suponer riesgo para el paciente o profesional.

Este tipo de instrumentación presenta las mismas indicaciones que la endodoncia manual clásica, cambiando tan sólo en el número de limas a utilizar y en que éstas están activadas, como mínimo, por un micromotor que a baja revolución realizar el movimiento oscilante para permeabilizar el conducto, dar la longitud de trabajo y posteriormente la desinfección de las paredes de la luz del conducto y así prepararlo para su posterior obturación.

Además, el conocido como “motor de endodoncia, permite un mayor número de opciones como instrumentación en dos sentidos horario y antihorario, determinar la longitud de trabajo e incluso permite utilizar diferentes sistemas o tipos de limas de lo que se ha acuñado como ‘endodoncia rotatoria o mecanizada’, a lo que hemos de sumar un control más preciso, constante y con menor contaminación acústica.

En 1838, Edward Maynard creó el primer instrumento endodóntico partiendo del muelle de un reloj con el objetivo de limpiar y ensanchar el conducto radicular. Este principio técnico preconizado por Maynard persistió hasta recientemente ya que, para ensanchar convenientemente un conducto radicular, hasta la lima K nº 25 y empujando con la del número 10, se necesitaba aproximadamente 1.200 movimientos de presión introductoria y movimiento oscilante en dirección ápice y de tracción lateral a las paredes laterales.

Este tipo de instrumentación considerada clásica o convencional determinaba un aumento en el diámetro del conducto radicular correspondiente al creciente aumento numérico de los diámetros de los instrumentos, siendo esa instrumentación realizada en sentido apicocoronal y en toda la extensión del conducto.

Con el fin de facilitar y mejorar la eficiencia de la técnica, en 1899 se empezó hablar de la instrumentación mecánica o mecanizada, que aliviaba de trabajo al dentista, empezando a utilizarse un taladro en el interior del conducto accionado con un motor dental. Para evitar las fracturas de los instrumentos, se limitó el número de revoluciones a 100 rpm. Tras la aparición del contraángulo de Giromatic (micromega), a lo largo de estos últimos 50 años han sido muchos las técnicas de instrumentación mecá- nica que utilizan diversos movimientos de flexión.

Algunos de ellos utilizan movimientos de rotación recíproca (Giromatic) con una velocidad de 300 rpm, considerado el sistema mecánico más conocido denominado Kerr Endo lift. Éste consistía en un movimiento de tracción combinado con rotaciones de cuarto de vuelta. Mientras, el sistema Endo cursor funcionaba con movimientos de rotación continuos y el sistema Intra Endo con movimientos de tracción lineal. Sin embargo, todos estos sistemas fueron criticados por su capacidad de modelar el sistema de conductos radiculares debido a la constante formación de escalones y desviaciones de los conductos, y de convertir los conductos curvos en demasiado rectos, con el riesgo que ello supone.

A mediados de los años 80, surgió un nuevo sistema, que marcó la transición a sistemas rotatorios más flexibles y con un aumento en su capacidad de torsión longitudinal, el sistema Canal Finder: éste operaba con movimientos lineales de 0,4 a 0,8 mm. Las aleaciones de níquel titanio se desarrollaron en los laboratorios de la marina estadounidense en los años setenta. Su primera aplicación en odontología, fue para el uso de alambres en ortodoncia, debido a su gran resistencia a la fatiga.

Las aleaciones de uso dental oscilan entre un 56% de níquel y un 44% de titanio, como es el caso de las limas de endodoncia. Esto, unido al avance tecnológico y su posterior aplicación a sistemas rotatorios, confiere a los mismos elasticidad, flexibilidad y resistencia a la deformación plástica y fractura. Acode a las últimas evidencias el níquel titanio ha demostrado una mayor flexibilidad y resistencia a la fractura por torsión comparada con los instrumentos de acero inoxidable.

El níquel-titanio supuestamente además absorbe tensiones y resiste el desgaste mejor que el acero inoxidable. Resultan interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto de memoria, es decir, que el níquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la deformación y muestra con ello una súper elasticidad; por lo cual estos instrumentos no se pueden ni se requiere precurvar. Es más, las limas de níquel-titanio pueden deformarse hasta un 10%, volviendo a recuperar su forma inicial, mientras que las de acero inoxidable tan solo es posible en un 1%. No hemos de olvidar cómo la deformación plástica de una aleación se caracteriza por su capacidad de sufrir deformaciones permanentes, sin alcanzar la ruptura. Esta propiedad permite evaluar la capacidad de trabajo mecánico que el material podría soportar, conservando, no obstante su integridad física.

Las limas níquel-titanio se fabrican tanto para ser utilizadas de forma mecánica rotatoria como para instrumentación manual, lógicamente modificándose su diseño adaptado a cada uso. Pueden existir diferencias entre ambos tipos en los patrones de deterioro (reflejados por el desgaste y la fractura). Los instrumentos manuales nos permiten cierta sensación táctil, lo cual nos ayudaría a detectar el debilitamiento o la perdida de afilado de instrumento. Por lo contrario, los instrumentos de mecanización rotatoria permiten el desgaste y/o fractura sin signos previos de alarma.

Atendiendo a su comportamiento físico, la aleación y por tanto las limas, de níquel-titanio presentan dos fases cristalográficas. Es decir, cada lima, fabricada con este tipo de aleación, cuando está en reposo se encuentra en la fase de austenita, y cuando está en movimiento rotatorio, presenta una deformación conocida como martensita, propensa a la fractura, más por tanto éste tipo de limas que las confeccionadas en acero inoxidable.

Como ya se dijo a lo largo del presente trabajo, dos son los posibles tipos de fractura: torsional, en un 55% del total de fracturas de limas de níqueltitanio, y las de tipo traccional, en un 45 % del mismo. A pesar de lo expuesto, otras de las complicaciones que se pueden presentar al usar este tipo de instrumento es la fatiga cíclica del mismo.

Otro conjunto de factores que pueden favorecer fractura de los instrumentos son: medidas de desinfección y esterilización y revoluciones del micromotor, como más importantes. Se comprobó como la desinfección con glutaraldehído, como con hipoclorito al 2,5% y hasta diez ciclos de esterilización, no influía en las características de resistencia de las limas y por tanto no favorecía su posible fractura. En cuanto a la velocidad no se aconseja superar las 350 rpm, ya que ello puede favorecer una degeneración intrínseca del instrumento, aunque en muchas ocasiones en un factor dependiente, en el que se crece de evidencia, del operador y su experiencia con el sistema.

En la actualidad, el diseño de instrumentos y materiales se están adaptando por fin a los objetivos de la limpieza y desinfección del conducto y su posterior obturación, sin olvidar comodidad, rapidez y seguridad para profesional y paciente. Aunque quizás esto pueda resumirse en la consecución de dos metas: limpieza y conformación del conducto, asegurando así desinfección, hermetismo y sellado apical, que permita una posterior reconstrucción con pronóstico favorable a largo plazo.

La aparición de estos sistemas de instrumentación ha desencadenado una verdadera cascada de ofertas de diferentes sistemas en el mercado que proporcionan al profesional en endodoncia una gran variedad de productos así como de técnicas, que con un mismo principio, difieren en aspectos técnicos en cuanto a características del instrumental o del tipo de obturación del conducto, por ejemplo.

Resulta esencial conocer las ventajas e inconvenientes descritas de la instrumentación rotatoria. La mayor tasa de fracasos se asocia a la fractura del instrumento. Más del 90% de las fracturas de instrumentos de níquel-titanio suceden mientras son usados en rotación continua. No hay un dato claro, si esta tasa de fracturas es mayor o no al inicio de la instrumentación o conforme se aumenta el diámetro de la luz del conducto.

La mayoría de los instrumentos manuales son de acero inoxidable y están diseñados como tornillos, teniendo uno o más filos de corte. Destinado ello para ser usados limando, desgastando y a la vez conformando, en movimiento longitudinal tipo vaivén, las paredes del conducto a una longitud determinada. El problema surge cuando se pasan a utilizar rotación continua, como sucede en la instrumentación rotatoria.

Pues aumenta el riesgo que se atornillen o bloqueen en las paredes del conducto, lo cual inevitablemente termina en la fractura del instrumento, lo que unido a si se trata de un instrumento que ya ha sufrido un previo desgaste (imaginemos una endodoncia de 4 conductos), aumenta el riesgo de fracturarse y lo que es peor, en qué región del conducto. Esto se intentó evitar con dos mecanismos fundamentalmente: una reducción de los ángulos de corte de los filos del instrumento y con un filo de corte menos pronunciados, con una menor angulación.

Estas modificaciones han demostrado frecuentemente ser inútiles, incluso sin tener en cuenta que provocan una reducción de la eficiencia de corte y un aumento por tanto del trabajo del instrumento, lo que va de la mano a un mayor desgaste por fricción, y aumentando el riesgo de fractura. Estos instrumentos fueron proyectados para su uso a través de movimientos rotatorios en sentido horario, utilizando motores eléctricos que ofrecen velocidad constante sin oscilación entre 150-600 rpm. Algunos ofrecen también un control automático de torque incluso.

Esta peculiaridad representa una drástica importancia ya que cuando el instrumento es asociado en sentido horario y por alguna razón alcanza su límite de resistencia, que puede estar predeterminado en algunos aparatos, este instrumento para automáticamente. Muchos de los motores actuales este movimiento rotatorio es invertido en sentido antihorario, cuando se alcanza el torque preestablecido lo que va a permitir al instrumento salir del conducto radicular con normalidad. Algunos aparatos presentan dispositivos que permiten controlar el torque, de preferencia automático, que varía de 0,1 a 10 Nw por centímetro.

Lo que si es cierto es que cada conducto es distinto y cada conducto marca unas necesidades por lo que puede ser más idóneo un tipo de instrumentación y por tanto un tipo de limas. Entre todo el instrumental endodóntico se encuentran las limas de preparación del canal radicular. Dependiendo del caso clínico que tratemos se utilizará una instrumentación u otra, además de que también es algo que depende mucho de la metodología del endodoncista, ya que los hay que son más conservadores que otros.

Tipos de limas rotatorias y sus características

Existen diversos tipos de limas rotatorias en el mercado, cada una con características específicas que las hacen más adecuadas para ciertos casos clínicos. A continuación, se mencionan algunos de los sistemas de limas más utilizados:

• Limas K: Son las más utilizadas en endodoncia. Están diseñadas con un ángulo en espiral que permite limpiar el conducto de forma controlada y eficaz. Las limas K Colorinox poseen una codificación por colores que facilita la identificación de su tamaño.
• Limas Flexofile: Son muy flexibles y se utilizan en conductos estrechos o curvados.
• Limas Hedstroem: Son conocidas por su diseño en forma de espiral inversa, lo cual las hace más eficaces en la remoción de tejido.
• Limas de retratamiento: Son específicas para eliminar materiales de obturación anteriores.
• Limas Protaper: Son de los tipos más utilizados en endodoncia rotatoria.
• Limas NiTi (níquel-titanio): Están hechas de níquel y titanio, lo que les brinda una excelente flexibilidad y resistencia.

Además de estos tipos generales, existen sistemas de limas más complejos con secuencias específicas de uso, como los que se describen a continuación:

• Sistema Kedo-S®: Se compone de tres limas (D1, E1 y U1) con una longitud total de 16 mm y un área de trabajo de 12mm. Son limas con una conicidad variable (4-8%), recomendadas para usarse a baja velocidad (150-300rpm), en sentido horario y 2,2 N cm de torque.
• Sistema Kedo-SG Blue®: Consta de tres limas (D1, E1 y U1) recubiertas de titanio.
• Sistema Kedo-S Square®: Es un sistema de una sola lima diseñado con una sección transversal triangular en la región coronal.
• Sistema Endogal Kids Rotary Instruments®: Es un sistema de cuatro limas (EK1, EK2, EK3, EK4) que pueden ser usadas con rotación o con movimiento recíproco, reduciendo el tiempo de trabajo.
• Sistema Profile®: Presenta una conicidad constante del 4% en el cuerpo, un punto inactivo y una zona de corte de triple “U”. Se usa a baja velocidad 150-300 rpm.
• Instrumentos rotatorios Mtwo®: Algunas ventajas del sistema Mtwo® son la capacidad de preservar la longitud de trabajo y la curvatura del canal y una mejor eficacia de corte.
• Limas HyFlex: Las limas HyFlex se fabrican utilizando un proceso exclusivo en el que la fase cristalográfica transita de austenita a martensita a temperatura ambiente.

Ventajas de las limas rotatorias

Entre las ventajas de la utilización de las limas rotatorias en el tratamiento de dientes temporales destaca que el diseño y la flexibilidad de los instrumentos de Ni-Ti permite que las limas preserven la anatomía original de los canales curvados y reduce los errores en el procedimiento, especialmente en los dientes primarios.

Las limas rotatorias acortan el tiempo de tratamiento, mejorando la cooperación del paciente, y así reduciendo la fatiga en el paciente y el profesional. Además, las limas Ni-Ti no requieren pre-curvado debido a la memoria elástica, son activadas por motor y pueden preparar el canal radicular con alta velocidad.

A continuación, se presenta una tabla comparativa de algunos sistemas de limas rotatorias:

Es importante recordar que la elección del sistema de limas rotatorias dependerá de la experiencia del endodoncista, las características del conducto radicular y las preferencias personales. La capacitación y la práctica son fundamentales para el uso seguro y eficaz de estos instrumentos.

tags: #limas #de #endodoncia #rotatoria