La rehabilitación del sector posterior del maxilar superior con implantes osteointegrados frecuentemente presenta problemas debido a una disponibilidad ósea vertical insuficiente causada por la presencia del seno maxilar. Para solucionar la falta de altura ósea, se hace necesario realizar procedimientos destinados a aumentar la cantidad de hueso en este área, tal como la colocación de injertos óseos dentro del seno, procedimiento conocido como elevación del seno maxilar.
El tratamiento con implantes en la zona posterior del maxilar superior plantea diversos problemas. Frecuentemente hay disponibilidad ósea vertical insuficiente para la colocación de implantes debido a la reabsorción de la cresta alveolar que a veces se une a un aumento de la neumatización del seno maxilar. Además, es la zona con mayor prevalencia de hueso tipo IV (hueso con escaso componente cortical y abundante componente esponjoso), según la clasificación de Lekholm y Zarb.
Los estudios que evalúan el fracaso de los implantes, nos indican que esta es el área en que encontramos mayor porcentaje de fracasos; esto es debido en parte a la necesidad de colocar implantes cortos. Se ha determinado que para obtener un alto porcentaje de éxito en el tratamiento implantológico de esta zona es necesario colocar implantes de longitud igual o mayor de 10 mm. Si consideramos que pocas veces encontramos en esta zona altura ósea suficiente para la colocación de implantes con una longitud igual o superior a 10 mm, vemos que es necesario realizar procedimientos que nos permitan aumentar la disponibilidad vertical de hueso en este sector.
Teniendo en cuenta los distintos problemas que plantea la regeneración ósea vertical, tales como la alta frecuencia de contaminación de la membrana y del material de relleno debido a la dehiscencia de la herida quirúrgica y el limitado aumento vertical de hueso, vemos que la mejor alternativa de tratamiento para aumentar la altura ósea en esta área, es el procedimiento de elevación del seno maxilar.
Anatomía del Seno Maxilar
El seno maxilar es una cavidad neumática, de forma piramidal, situada en el maxilar superior, formada por el proceso alveolar y parte del paladar duro.
Imagen del seno maxilar
Límites del Seno Maxilar
Los límites del seno maxilar son:
- Parte anterior: la fosa canina.
- Parte posterior: la tuberosidad maxilar.
- Parte superior: el suelo de la órbita.
- Parte medial: un septum óseo que lo separa de la cavidad nasal con la cual se comunica a través de un agujero llamado ostium maxilar, el cual se cree que no es funcional debido a que esta situado a una altura media.
- Pared lateral: una delgada lámina ósea lo separa de la superficie bucal.
- Suelo del seno: formado por la cresta alveolar de la zona posterior del maxilar la cual, en presencia de dientes, mide en promedio 34 mm, desde los ápices dentales.
Entre los accidentes que podemos encontrar dentro del seno maxilar, el más frecuente es la presencia de septa o tabiques óseos. Estos septa pueden disponerse frontalmente (más frecuentes) o sagitalmente. Un estudio en cadáveres que evaluaba la prevalencia de septa reveló presencia de un septum frontal en el 26,8% y presencia de dos septa frontal en 4,9% de los senos evaluados.
El seno maxilar está irrigado por ramas de tres arterias: labial anterior, etmoidal anterior y principalmente de la arteria maxilar interna.
Problemática Implantológica en el Maxilar Superior Posterior
La poca disponibilidad ósea vertical encontrada en la zona posterior del maxilar superior puede deberse a una neumatización excesiva del seno, a una reabsorción aumentada de la cresta desdentada o a una combinación de ambas situaciones.
Causas de la Reabsorción Aumentada de la Cresta Desdentada
Entre las causas de la reabsorción aumentada de la cresta desdentada tenemos:
- Duración del edentulismo (la mayor reabsorción se produce inmediatamente después de la extracción de dientes, aumentando posteriormente a un ritmo de 0,1 mm/año).
- Frecuencia, dirección e intensidad de las fuerzas que actúan contra el proceso alveolar, así como ajuste de la prótesis portada anteriormente.
- Enfermedad periodontal avanzada.
- También se consideran algunos factores sistémicos como edad, sexo, desórdenes hormonales, factores metabólicos e inflamación.
Indicaciones y Contraindicaciones de la Elevación del Seno Maxilar
La elevación del seno maxilar es un procedimiento quirúrgico que permite aumentar la altura ósea en la zona posterior del maxilar superior, facilitando la colocación de implantes dentales en pacientes con reabsorción ósea o neumatización del seno maxilar.
Indicaciones
- Aumentar la disponibilidad ósea vertical en la zona posterior del maxilar superior en el área subyacente al seno maxilar de manera que sea posible la colocación de implantes iguales o mayores de 10 mm.
Contraindicaciones
Entre las contraindicaciones médicas generales para este procedimiento:
- Pacientes que se han sometido a irradiación en la zona maxilar.
- Sepsis.
- Problemas médicos severos.
- Enfermedades sistémicas no controladas.
- Consumo excesivo de tabaco, alcohol o drogas.
- Psicofobias.
Entre las contraindicaciones locales tenemos:
- Infección del seno maxilar.
- Sinusitis crónica.
- Cicatriz por ablación.
- Infecciones odontogénicas.
- Lesiones patológicas e inflamatorias.
- Rinitis alérgica severa.
Antecedentes de la Técnica
La técnica de elevación del seno maxilar fue descrita por primera vez por Boyne en 1965. Este la realizaba en casos de espacio intermaxilar insuficiente en la zona posterior del maxilar para poder realizar una prótesis parcial removible, haciendo una elevación del seno rellenando con hueso de cresta ilíaca y posteriormente procediendo a reducir la cresta alveolar para poder colocar la prótesis removible.
Posteriormente, Boyne y James en 1980 realizaron la primera publicación en la que se describe la elevación del seno maxilar usando un abordaje lateral con el objetivo de colocar implantes, usando siempre como material de relleno hueso autógeno procedente de la cresta ilíaca.
Elevación de seno maxilar - Injerto de hueso ©
Clasificación de la Técnica de Elevación del Seno Maxilar según la Vía de Abordaje
Para llevar a cabo un tratamiento de rehabilitación implantológica de la zona posterior del maxilar superior mediante el uso de implantes osteointegrados, proponemos los siguientes pasos:
Técnica Atraumática
El abordaje se realiza a través de la preparación quirúrgica del lecho del implante. Durante el fresado secuencial del neoalvéolo sé infrainstrumenta a 2 mm del suelo del seno, tras lo cual mediante el empleo de osteótomos se empuja hacia arriba el tabique óseo y la membrana sinusal. Suele estar indicada la interposición, entre el extremo del osteótomo y el hueso que subyace al seno, de injertos de hueso autógeno o xenoinjertos que permitan aumentar la presión hidrostática sin romper la membrana del seno. El procedimiento «atraumático» permite colocar un implante de 1-3 mm de mayor longitud que la altura ósea disponible inicialmente y el relleno del nuevo espacio creado a manera de palo de tienda de campaña se realiza con hueso y coágulo de sangre.
Técnica Traumática
El abordaje se practica a través de una ventana lateral (acceso tipo Caldwell-Luc). Se realiza un colgajo a espesor total mediante una incisión supracrestal que permita delimitar la pared lateral del seno maxilar. Una vez delimitada esta estructura se realiza una «ventana quirúrgica» que se perfila a través de una osteotomía con fresa redonda de diamante. Una vez que se insinúa la membrana sinusal a través de la osteotomía, se procede a fracturar hacia adentro la «ventana quirúrgica» de forma que su arista superior actúe como una bisagra, trasladando hacia apical el nuevo suelo del seno maxilar. Durante este delicado procedimiento hay que procurar no perforar la membrana de Schneider, que se debe ir despegando lentamente mediante instrumentos especialmente diseñados para este propósito, para que así acompañe a la ventana ósea y quede incluída en el espacio de la nueva configuración del seno maxilar.
Una vez desplazada la membrana ósea con la membrana de Schneider procedemos a colocar el material de relleno dentro del seno maxilar, simultaneando o no, según la situación clínica, la colocación de los implantes. Finalmente, y antes de proceder a la sutura del colgajo, se aislará la cavidad quirúrgica por medio de una membrana barrera, que excluya las células del compartimento conectivo procedente del colgajo.
La técnica traumática se divide, según se simultanee o no a la colocación del implante, en:
- Inmediata: colocación del implante al mismo tiempo que se realiza la elevación del seno.
- Diferida: colocación del implante un mínimo de 6 meses después de realizada la elevación del seno.
La elección de una u otra técnica debe basarse en la altura ósea preoperatoria disponible y en la posibilidad de colocar el/los implante/s con estabilidad primaria.
Orientación Clínica en Base a la Clasificación de la Cresta Ósea Remanente en la Zona Posterior del Maxilar
La siguiente tabla proporciona una orientación clínica basada en la clasificación de la cresta ósea remanente en la zona posterior del maxilar:
| Clase | Altura Ósea Residual | Recomendación |
|---|---|---|
| A | 10 mm | No es necesario realizar elevación de seno |
| B | 7-9 mm | Se recomienda técnica atraumática |
| C | 4-6 mm | Se recomienda técnica traumática inmediata |
| D | 1-3 mm | Se recomienda técnica traumática diferida |
| E | Seno ausente | - |
Materiales de Relleno en el Procedimiento de Elevación del Seno Maxilar
Los materiales de relleno usados durante los procedimientos de regeneración ósea pueden producir el aumento de hueso a través de tres mecanismos biológicos: osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción.
- Osteogénesis: formación y desarrollo de hueso en sentido genérico. Un material es osteogénico si se deriva o se compone de tejido involucrado en la formación de hueso.
- Osteoinducción: proceso de estimulación de la osteogénesis. Para que un injerto sea osteoinductivo es preciso que sea capaz de formar hueso en áreas donde no se forma normalmente.
- Osteoconducción: capacidad de ciertos materiales de formar una matriz a través de la cual se puede depositar nuevo hueso. Los injertos osteoconductivos permiten la proliferación del tejido óseo desde las zonas anatómicas óseas preexistentes.
Autoinjertos
El gold estándar o patrón de oro de los materiales de relleno es el hueso autógeno ya que posee la capacidad de ser: osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo. Diferentes estudios que analizan el hueso autólogo como material de relleno en los procedimientos de elevación del seno maxilar, presentan resultados de 100% de éxito del injerto, con una completa incorporación del hueso injertado al hueso neo-formado. Sin embargo, a pesar del éxito en cuanto a supervivencia del injerto dentro del seno, encontramos que el porcentaje de éxito de los implantes colocados en los senos injertados con hueso autólogo varía desde un 94% a un 100%.
El hueso autógeno para la elevación de seno maxilar puede ser obtenido de fuentes intraorales tales como mentón y/o la zona retromolar o de fuentes extraorales, tales como la cresta ilíaca o la calota. Este hueso puede usarse en forma de bloques sujetos con tornillos o con los propios implantes, o bien en forma particulada.
El uso de hueso autólogo como material de relleno dentro del seno presenta ciertas desventajas, tales como: un aumento en la morbilidad (dos sitios quirúrgicos) y un limitado volumen disponible de hueso autógeno (en el caso de los injertos intraorales). En los casos en que se usa hueso autógeno de fuentes extraorales, tales como la cresta ilíaca o la calota es necesario hospitalizar al paciente, administrar anestesia general y también tiene un mayor coste económico, razón por la que se ha investigado el uso de otros materiales de relleno.