La palabra «endodoncia» proviene del griego antiguo y significa literalmente «lo que hay dentro del diente». El interior del diente y sus patologías constituyen una especialidad dentro de la odontología que está ganando un peso cada vez mayor en una época en la que priman los principios de la odontología conservadora. Por consiguiente, es de esperar que la endodoncia esté presente cada vez con más peso específico en las consultas generalistas, y es necesario estar preparado para ello.
El siguiente paso en la endodoncia es determinar la longitud del trabajo mediante el localizador apical y preparar los conductos radiculares. A continuación, estos conductos son limados e irrigados con desinfectantes. Dependiendo de la técnica de endodoncia que se lleve a cabo este material puede variar.
Webinar: Implicación clínica de la longitud de trabajo de Endodoncia
Definición Técnica de Longitud de Trabajo
La correcta determinación de la longitud de trabajo es fundamental para el éxito del tratamiento en endodoncia. La adecuada determinación del límite de trabajo, será fundamental para saber hasta dónde introducir los instrumentos que conformarán el conducto, y por lo tanto hasta qué punto eliminar el contenido orgánico de su interior, ya sea vital o necrótico.
Algunos autores mantienen que la instrumentación, y por lo tanto la obturación, deben terminar en la unión cemento-dentinaria, próximas al sitio donde la constricción apical es máxima.
Conceptos clave:
- Foramen apical: Es el principal orificio apical del conducto radicular.
- Constricción apical: Es la porción apical del conducto radicular que tiene el diámetro más estrecho.
- Unión cemento-dentinaria: Es la región donde se unen la dentina y el cemento, el punto en el cual termina la superficie de dentina en la porción apical del conducto, y comienza la superficie cubierta por cemento. Debe señalarse que la unión cemento-dentinaria representa un punto de referencia histológico, no anatómico, y que no puede localizarse de manera clínica o radiográfica. La localización de la unión cemento-dentinaria fluctúa desde 0,5 hasta 3,0 mm cerca del vértice anatómico.
Anatomía apical del diente mostrando la unión cemento-dentinaria.
Reseña Histórica
Desde los comienzos de la Endodoncia científica, uno de los temas más estudiados y discutidos, es la elección de una referencia anatómica o histológica para determinar el límite de las preparaciones endodónticas. Ya en 1929, Coolidge sugería que la posición de la unión cemento-dentinaria puede ser muy variable, que a menudo tiene límites poco precisos, y puede encontrarse a distintos niveles.
En este punto del conducto radicular, el tejido pulpar tiene las mismas características histológicas, justo antes y después de atravesar el foramen apical. Poco tiempo después, Groove determinó que después de la erupción, la porción terminal de la raíz, está formada íntegramente por cemento, y que la pulpa no se extiende más allá de la zona en la que comienza este tejido.
Estudios de Kuttler
Kuttler realizó uno de los más exhaustivos estudios que se hayan publicado sobre anatomía apical, y describió la zona final del conducto como dos conos enfrentados por el vértice: uno dentinario, con base en la entrada del conducto y vértice en la unión cemento-dentinaria, y otro cono cementario, con base en el foramen apical y vértice en la unión cemento-dentinaria.
Este autor realizó innumerables mediciones, y determinó que la longitud del cono cementario, o sea, la distancia media entre la unión cemento-dentaria y el foramen apical, era de 0,52 mm en los dientes de un grupo de pacientes de 18-25 años, y de 0,63 mm en un grupo de individuos de más de 55 años. Los estudios de Kuttler fueron fundamentales para que muchas generaciones de odontólogos mantuvieran los límites de las preparaciones endodónticas en el interior del conducto radicular.
Este concepto está avalado por los estudios de Green, en el que encontraron que en el 50 por ciento de los casos, el conducto radicular termina en el vértice geométrico o ápice anatómico de la raíz, que puede ser identificado radiográficamente.
Métodos para la Determinación de la Longitud de Trabajo
La correcta determinación de la longitud de trabajo es uno de los pasos más decisivos del tratamiento endodóntico.
Utilización de las Radiografías
Es el sistema de medición clásicamente más utilizado en Endodoncia, ya que se emplea desde los inicios de la utilización de las radiografías como instrumento de diagnóstico en Medicina. Tradicionalmente se considera a la unión cemento-dentinaria como el límite apical donde deben acabar la preparación y la obturación del conducto, y que este punto está situado a 1 mm más corto del ápice radiográfico. Castellucci propone utilizar la técnica que adopta el término radiográfico del conducto como límite apical de la instrumentación, aun cuando esto conlleve que en algunos casos el material de obturación pueda extruirse unas décimas de milímetro más allá del foramen. Porque en su opinión, esto último es la excepción y no la regla.
Utilización del punto de sangrado con puntas de papel
Consiste en determinar la longitud de trabajo introduciendo una punta de papel en el interior del conducto y registrar el punto de sangrado. Este método representa una ayuda en la medición de dientes con el ápice abierto o inmaduro, en perforaciones o reabsorciones apicales, y en los casos en los que se haya sobreinstrumentado la porción apical del conducto.
Utilización del localizador electrónico de ápices
En 1918 Custer comunicó el empleo de la corriente eléctrica para determinar la longitud de trabajo. Pero la base científica de los localizadores de ápices se originó a partir de las investigaciones realizadas por Suzuki en 1942. Posteriormente Sunada adoptó el principio comunicado por Suzuki y fue el primero en describir un dispositivo clínico simple para medir la longitud de trabajo en pacientes.
Todos los localizadores de ápices utilizan el cuerpo humano como parte de un circuito eléctrico. Un extremo del circuito se conecta a un instrumento endodóntico que actúa como electrodo. En el otro extremo del circuito se coloca otro electrodo, un clip labial, en contacto con la mucosa oral. El circuito eléctrico se cierra cuando el instrumento endodóntico avanza dentro del conducto radicular hasta que alcanza el tejido periodontal a través del foramen apical.
A partir de esa primera generación de localizadores, que fueron criticados por algunos autores en su momento porque su fiabilidad apenas superaba el 50 por ciento de los casos; se han desarrollado nuevas tecnologías que han logrado que con los actuales localizadores electrónicos de cuarta generación, se consiga hasta un 95 por ciento de efectividad tanto in vitro como in vivo.
Localizador electrónico de ápices utilizado en endodoncia.
Mantenimiento de la permeabilidad del foramen apical (Patency)
Una vez obtenida la longitud de trabajo, Buchanan propone que debe mantenerse la permeabilidad del forámen apical, durante todo el tratamiento y hasta el momento de la obturación. Algunos autores consideran que no debe tocarse la zona final del conducto, localizada entre la constricción y el foramen apical.
Es indudable que durante la instrumentación se genera barrillo dentinario, y que éste contiene mezclados virutas de dentina y restos pulpares que podrían ocasionar un bloqueo parcial o una obstrucción total de la porción terminal del conducto.
Preparación del conducto radicular
Los grandes avances científicos han permitido que, en el ámbito de la preparación de conductos, se pueda disponer hoy por hoy de varios métodos para lograr los mismos objetivos: la remoción del tejido necrótico y la eliminación del mayor número de bacterias posible (desinfección de conductos), además del alisado y ensanchamiento de la luz y/o de las paredes del conducto a fin de conseguir un cierre (obturación) del sistema de conductos a prueba de bacterias hasta el ápice fisiológico.
Existen básicamente dos métodos para lograr dichos objetivos: la instrumentación de los conductos exclusivamente con instrumentos manuales (que de hecho deberían llamarse «instrumentos digitales») y la instrumentación automatizada por medio de limas rotatorias de alguna de las marcas disponibles en el mercado. Este último método, no obstante, se complementa siempre con la instrumentación manual.
Gestión eficaz del instrumental
Para evitar que los instrumentos se rompan durante una intervención, es imprescindible realizar una correcta gestión del instrumental identificándolo y marcándolo de forma apropiada para detectar a tiempo y desechar los instrumentos afectados por la fatiga del material. La marcación se puede realizar mediante topes de goma especiales o códigos de colores.
Exposición de los orificios de entrada
Independientemente de si se opta por un método u otro, el primer paso debe ser siempre «ensanchar» el orificio de entrada del conducto de modo que puedan introducirse las limas con total seguridad sin riesgo de quedar enclavadas ni, por tanto, de romperse. Para dicho fin es necesario disponer de fresas de Gates-Glidden de distintos tamaños.
Fresas de Gates-Glidden de distintos tamaños.
Básicamente se trata de ensanchar y alisar mínimamente el conducto en toda su longitud. Una vez expuestos los orificios de entrada de los conductos, éstos se ensanchan y se limpian con limas y ensanchadores («reamer») adecuados. Pero antes se debe determinar la longitud de trabajo. Para dicho fin existen de nuevo varios métodos, entre los cuales se encuentran por ejemplo la técnica «crown-down» y la técnica «step-back».
Conductometría
Después de la exposición de los orificios de entrada de los conductos y de haber comprobado la permeabilidad, se procede a determinar la longitud de trabajo que debe ser respetada en cada conducto. La conductometría se realiza desde hace años con ayuda de sistemas electrónicos al efecto que permiten realizar una primera estimación de la longitud de trabajo prevista. Existen dispositivos que llevan a cabo la conductometría y la instrumentación rotatoria en un solo paso (p. ej., TriAuto ZX®). Si se utilizan sistemas inalámbricos, es necesario cerciorarse de que la batería se encuentra cargada o de que, al menos, se tiene a mano una batería de recambio.
La longitud de trabajo medida y la anatomía radicular se deben confirmar mediante una radiografía. Para ello se introducen instrumentos finos en cada conducto dotados de topes radioopacos fijados en relación con un borde o cúspide como referencia.
La irrigación: el no va más
Entre las distintas fases de trabajo debe llevarse a cabo una irrigación. Para ello existen dos métodos: la irrigación pasiva y la irrigación complementada con ultrasonidos. Por lo general se utiliza una solución de hipoclorito sódico al 2-5%. Esta solución se puede calentar en la cubeta de agua para mejorar su eficacia. La aplicación se realiza por medio de agujas de irrigación.
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