Mantenimiento Periodontal en Ambas Arcadas: Protocolo Detallado y Estrategias

El mantenimiento periodontal es una fase fundamental en la terapia y prevención de las enfermedades periodontales. Este artículo detalla los aspectos clave de la terapia periodontal de mantenimiento, su valor a largo plazo, los factores de riesgo y un protocolo de acción ante diversas situaciones clínicas.

Introducción

El tratamiento de pacientes con enfermedades periodontales se divide en fases que a menudo se superponen:

• Fase inicial o etiológica: Eliminar la infección y detener la destrucción de tejidos periodontales.
• Fase correctiva: Restaurar la función y la estética.
• Fase de mantenimiento: Prevenir la recurrencia de la enfermedad.

La cirugía periodontal se sitúa entre la fase inicial y correctiva, ya que busca eliminar la infección que no se erradicó con el tratamiento no quirúrgico.

Los estudios clínicos a largo plazo han demostrado que los cuidados posterapéuticos son esenciales para asegurar los beneficios del tratamiento periodontal a largo plazo.

Es crucial evaluar los protocolos de mantenimiento y considerar si son insuficientes o excesivos. La valoración del riesgo individual debe basarse en una estimación probabilística centrada en el riesgo del paciente, del diente y de la localización.

La terapia de mantenimiento es crucial debido a que las enfermedades periodontales se producen por la acumulación de placa bacteriana en las superficies de los dientes. La eliminación de la placa bacteriana, tanto por el paciente como por el profesional, disminuye la inflamación gingival, manteniendo la salud de los tejidos gingivales y previniendo la recurrencia de la enfermedad periodontal.

El mantenimiento por parte del profesional puede compensar las carencias del control personal de la higiene. En animales, se ha comprobado que el control de la higiene mantiene las ganancias de inserción tras los raspados, mientras que la falta de higiene conduce a la progresión de la pérdida de inserción.

Objetivos del Mantenimiento Periodontal

Los objetivos de esta revisión son:

1. Determinar los objetivos de la terapia periodontal de mantenimiento.
2. Conocer el valor del mantenimiento a largo plazo.
3. Revisar los factores de riesgo del paciente, del diente y de la localización.
4. Establecer un protocolo de acción ante diversas situaciones.

Materiales y Métodos

Se analizaron 46 artículos publicados en revistas científicas de odontología, utilizando las bases de datos MEDLINE y Cochrane. Los criterios de selección incluyeron artículos que aportaran información sobre la terapia de mantenimiento después del tratamiento quirúrgico periodontal. Las palabras clave empleadas fueron: mantenimiento periodontal, terapia periodontal de mantenimiento, riesgo de pérdida de inserción, cirugía periodontal, terapia causal.

Discusión

Objetivos del Mantenimiento

El objetivo principal del mantenimiento es preservar la salud gingival y periodontal obtenida tras la fase de tratamiento periodontal activo. Es fundamental que el paciente mantenga un buen control de la placa supragingival, con reevaluaciones periódicas y apoyo psicológico continuo.

Resulta difícil establecer reglas generales sobre la frecuencia del mantenimiento. Se deben valorar aspectos del paciente, del diente y de la localización. Los principales aspectos a considerar son la higiene oral, la prevalencia de sangrado al sondaje y los niveles de inserción clínica y hueso alveolar antes del tratamiento.

En la mayoría de los estudios longitudinales, se obtuvieron resultados positivos a largo plazo con mantenimientos regulares en intervalos de 3-6 meses. Se recomienda comenzar con intervalos de mantenimiento cada 3-4 meses y ajustarlos según el riesgo individual del paciente.

Durante los primeros 6 meses tras la terapia activa, se produce una remodelación de los tejidos periodontales. Tras esta fase inicial, la habilidad del paciente para mantener libre de placa las superficies es el factor más importante para mantener los resultados a largo plazo.

Mantenimiento de los Resultados de la Terapia Activa

Es necesario conocer la progresión de la enfermedad en pacientes no tratados y mal mantenidos. Se han reportado pérdidas de inserción de 0,3 mm cada año y pérdidas dentarias anuales de 0,3 a 0,6 dientes por paciente.

Al comparar estos resultados con estudios en pacientes tratados y bien mantenidos, las diferencias son significativas, con pérdidas anuales de 0,03 a 0,06 dientes.

En pacientes tratados quirúrgicamente que no acuden a los mantenimientos, se observa una progresión de la pérdida de inserción con una tasa de 1 mm por año. En un estudio, el 45% de los pacientes presentó recidiva completa de la enfermedad a los 5 años.

Un estudio de Axelsson y Lindhe evaluó durante 6 años a pacientes tratados quirúrgicamente. Dos tercios cumplieron estrictamente con los mantenimientos, mientras que el otro tercio fue referido al dentista general. A los 6 años, en el grupo de no mantenimiento se volvieron prácticamente a los valores iniciales, mientras que en el grupo de mantenimiento estricto los resultados positivos se mantuvieron e incluso mejoraron.

Hiperplasia Gingival Inducida por Fármacos

El uso de medicación sistémica puede llevar al desarrollo de hiperplasia gingival (HG). Los fármacos asociados a HG se dividen en anticonvulsivos, antagonistas del calcio e inmunodepresores.

La prevalencia de HG inducido por fármacos varía según la medicación y los factores de riesgo, como la edad, el sexo, las variables farmacológicas, los fármacos concomitantes, los factores genéticos y el estado inflamatorio de los tejidos periodontales.

La naturaleza de la relación entre la placa y la expresión del HG no está clara, pero la acumulación de placa en las bolsas gingivales puede ser una fuente constante de bacteriemia transitoria, aumentando el riesgo de infecciones sistémicas en pacientes inmunocomprometidos.

El tratamiento del HG se complica por la alta tasa de recurrencia debido a la administración crónica de los fármacos y la persistencia de otros factores de riesgo. Si bien la cirugía sigue siendo la principal opción, se han investigado estrategias alternativas para prevenir este efecto indeseado o reducir la incidencia de la recurrencia, como el tratamiento periodontal no quirúrgico, colutorios antisépticos, administración sistémica de antibióticos y cambios en la medicación.

El objetivo principal del tratamiento no quirúrgico es reducir el componente inflamatorio del tejido gingival inhibiendo o reduciendo al mínimo la cantidad de patógenos periodontales. Quirynen y cols. introdujeron una pauta antiinfecciosa combinando un tratamiento mecánico no quirúrgico y un protocolo quimioterápico llamado «desinfección de boca completa en una fase» (DBC). Esta estrategia trata de erradicar, o como mínimo inhibir, todos los patógenos periodontales en un corto período de tiempo (24 h), no solamente de las bolsas periodontales, sino también de todos los hábitats intraorales (membranas mucosas, lengua, saliva).

Casos Clínicos: Desinfección de Boca Completa (DBC)

El objetivo de esta serie de casos retrospectivos fue evaluar una estrategia no quirúrgica según el concepto de desinfección de boca completa (DBC) para prevenir la resección quirúrgica posterior del HG inducido por fármacos.

Once pacientes (4 hombres y 7 mujeres) de edades comprendidas entre 23 y 64 años (media 53 ± 17 años) con HG inducido por fármacos fueron incluidos de forma consecutiva en este estudio. El HG se produjo como consecuencia del tratamiento con antagonistas del calcio (n = 4), ciclosporina (CsA; n = 1) o una combinación de antagonistas del calcio y CsA (n = 6). Ningún paciente era fumador.

Exámenes Clínicos

Se evaluaron los siguientes parámetros clínicos antes del tratamiento (valores iniciales), en la reevaluación y en la última visita de seguimiento: número de dientes, profundidad de la bolsa al sondaje (PBS), sangrado al sondaje (SS), índice de placa (RCP), e índice de sangrado gingival (ISG). Debido a la hiperplasia, fue imposible determinar inicialmente el nivel de inserción clínica de forma fiable en la mayoría de los dientes. Por tanto, no se tuvo en cuenta para un posterior análisis.

El grado de HG se estableció numéricamente utilizando un sistema de puntuación modificado descrito por Seymour y cols. Se tomaron fotografías estandarizadas de la situación clínica de forma rutinaria y se aumentaron para monitorizar la fase de tratamiento. Se asignó una puntuación del HG a cada unidad interdental (unidad gingival), que fue la suma de dos componentes:

1. Grado de hiperplasia gingival (0 = anchura normal, 1 = engrosamiento hasta la tangente trazada entre las superficies labiales de ambos dientes vecinos; 2 = engrosamiento por encima de la tangente).
2. Grado de invasión de los tejidos gingivales sobre el aspecto labial de la corona dental adyacente (0 = ausencia de evidencia clínica de hiperplasia; 3 = hiperplasia cubriendo tres cuartos de la corona dental).

La puntuación máxima posible utilizando este método fue de 5. El grado de HG se expresó como promedio de la puntuación y como porcentaje en relación al número total de unidades gingivales por paciente.

La pérdida de hueso al inicio del tratamiento periodontal se determinó radiográficamente en cada diente posible utilizando una regla de Schei para evaluar el porcentaje de pérdida ósea en incrementos del 20 %.

Tratamiento

El tratamiento periodontal consistió en una fase activa que incluyó instrucciones para la higiene oral, limpieza profesional de todos los dientes, raspado subgingival y alisado radicular, y en caso necesario, intervención quirúrgica adicional. En los pacientes en tratamiento con CsA, el tratamiento periodontal se realizó con profilaxis antibiótica.

El desbridamiento subgingival se realizó según el concepto de DBC, que consistió en un raspado y alisado radicular de todas las bolsas (3-4 mm) en dos visitas separadas 24 h utilizando curetas ultrasónicas e instrumental manual bajo anestesia local. Además, se cepilló la lengua con un gel de clorhexidina al 1 % durante 1 min, la boca se lavó con una solución de clorhexidina al 0,12 % durante 2 min y todas las bolsas se irrigaron subgingivalmente con el gel de clorhexidina al 1 %. Durante las 2 semanas siguientes, los pacientes se cepillaron los dientes con un gel de clorhexidina al 1 % y se lavaron con una solución de clorhexidina al 0,12 % dos veces al día. Después de esas dos semanas se pulieron todos los dientes y los pacientes obtuvieron más instrucciones y motivación para la higiene oral.

La situación clínica de DBC se volvió a evaluar 2-4 meses más tarde, y en caso necesario se planificó un tratamiento quirúrgico adicional. La gingivectomía quirúrgica estuvo indicada en casos de aumento persistente de la PBS o SG que interfirieron con una higiene oral eficaz o afectaron la estética del paciente.

Después del tratamiento periodontal activo, todos los pacientes fueron incluidos en un tratamiento periodontal de mantenimiento realizado de forma periódica a intervalos de 3-6 meses. Todos los pacientes completaron la reevaluación, pero en uno no se pudo realizar el seguimiento, que en los 10 pacientes restantes tuvo un promedio de 28 meses (intervalo, 11 a 71 meses).

Análisis Estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando un software comercial (SAS versión 9.1, SAS Institute). La PBS se analizó de la siguiente forma: ≤ 4 mm, 5 a 6 mm, y ≥ 7 mm. Además, el promedio de la PBS se evaluó en función de la zona, discriminando entre las zonas aproximal y vestibular/oral en las piezas anteriores y posteriores de los maxilares superior e inferior. Los datos se analizaron de forma descriptiva. Además, se utilizaron modelos de regresión lineal de efectos mixtos para comparar las diferencias entre el promedio de la PBS, las categorías de la PBS y los valores de la puntuación del HG obtenidos al inicio del estudio, en la reevaluación y en la última visita de seguimiento. Las diferencias en el ISG y el RCP entre el inicio del estudio, la reevaluación y la última visita de seguimiento fueron analizadas con el test t de una muestra. El paciente individual se incluyó como efecto aleatorio en todos los modelos de regresión de efectos mixtos, ya que cada paciente aportó más de un diente. La significancia estadística se estableció en p < 0,05.

Resultados

Al inicio del estudio, 11 pacientes presentaron un total de 282 dientes, con un promedio de 25,6 dientes por paciente (intervalo, 19 a 31 dientes). Durante el tratamiento periodontal activo se extrajeron 6 dientes (3 dientes en cada uno de 2 pacientes). Tras la reevaluación se realizó una gingivectomía externa, que se limitó a la zona del aspecto vestibular de los dientes anteriores del maxilar superior. Otros 2 pacientes fueron sometidos a una gingivectomía interna que se realizó localmente en los dientes posteriores. En conjunto, las intervenciones quirúrgicas adicionales estuvieron indicadas en 17 dientes tras la DBC según los criterios mencionados anteriormente.

La gravedad del HG, determinada según el índice de Seymour modificado, mostró una reducción significativa tras la DBC. Al inicio del estudio se evaluaron un total de 241 unidades gingivales, y un 41,97 % como promedio presentaron un aumento de las puntuaciones de HG. La puntuación global del HG en la reevaluación y la última visita de seguimiento se redujo al 5,0 % y al 0,55 %, respectivamente.

Figura 1. Puntuación promedio de la HG al inicio del tratamiento, en la reevaluación y en la última visita de seguimiento especificada para los dientes anteriores (incisivos y caninos) y posteriores (premolares y molares) en el maxilar superior e inferior (puntuación máxima = 5). *p < 0,01; ***P < 0,001.

El número de dientes con PBS ≤ 4 mm aumentó significativamente tras la DBC (del 57,58 al 95,62 %). De forma concomitante, el número de dientes con una PBS de 5 a 6 mm y ≥ 7 mm disminuyó significativamente (de 27,72 a 3,92 % y de 14,7 a 0,47 %, respectivamente). La mejoría de la situación clínica permaneció estable durante el mantenimiento y posteriormente se produjeron leves mejorías.

Figura 2. Distribución de la PBS ≥ 7 mm, 5 a 6 mm, y ≤ 4 mm al inicio del estudio, durante la reevaluación y en la última visita de seguimiento. ***P < 0,001.

El análisis en función de la zona al inicio del estudio mostró una notable diferencia en la PBS de las zonas proximal y vestibular tanto en el maxilar superior como en el inferior, observándose la mayor PBS en la zona proximal del maxilar superior. Después del tratamiento, el promedio de la PBS fue < 4 mm en todos los segmentos.

Figuras 3a. Promedio de la PBS en el maxilar superior al inicio del estudio, durante la reevaluación y en la última visita de seguimiento especificado para los dientes anteriores y posteriores, así como en los dientes vestibulares/orales y aproximales. *p < 0,01; **p < 0,05; ***p < 0,001.

Figuras 3b. Promedio de la PBS en el maxilar inferior al inicio del estudio, durante la reevaluación y en la última visita de seguimiento especificado para los dientes anteriores y posteriores, así como en los dientes vestibulares/orales y aproximales. *p < 0,01; **p < 0,05; ***p < 0,001.

Con respecto a la inflamación gingival, el tratamiento periodontal dio lugar a una reducción estadísticamente significativa en el ISG (de 62,6 a 11,0 %), que mejoró posteriormente hasta la última visita de seguimiento (8,6 %). El IP mejoró también desde el inicio del estudio (57,6 %) a la reevaluación (41,5 %) y hasta la última visita de seguimiento (37,4 %). Sin embargo, la variación del IP entre el inicio del estudio y la última visita de seguimiento no fue estadísticamente significativa.

Como promedio, el 70,8 % de los dientes presentaron sangrado al sondaje al inicio del estudio. No obstante, teniendo en cuenta la importante inflamación gingival antes del tratamiento, en ese momento no pudo determinarse de forma fiable el sangrado al sondaje, que se redujo al 32,8 % en la reevaluación y al 32,9 % durante la última visita.

Figura 4. Promedio y mediana del ISG y el IP al inicio del estudio, durante la reevaluación y en la última visita de seguimiento. **p < 0,05; ***p < 0,001.

La pérdida de hueso pudo evaluarse radiográficamente en 280 de los 282 dientes al inicio del tratamiento. Trescientos cincuenta y tres dientes (63 %) presentaron una pérdida ósea ≤ 20 %, 172 dientes (30,7 %) ≤ 40 %, 30 dientes (5,4 %) ≤ 60 %, un diente (0,2 %) > 80 %. La mayoría de los pacientes (63 %) solamente presentaron una destrucción periodontal limitada (pérdida ósea < 20 % en el 63 %).

Tabla Resumen de Parámetros Clínicos

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