Tratamiento para el Maxilar Inferior Desdentado: Opciones y Consideraciones

Los pacientes con ausencia completa de dientes en la arcada inferior constituyen, desde el punto de vista dental, un gran reto para el profesional. Afortunadamente, la medicina y la odontología han evolucionado para intentar ofrecer mejores opciones a estos pacientes. Cada opción tiene sus propias ventajas y desventajas.

El tratamiento convencional, una dentadura completa inferior, no suele ser cómodo para el paciente, por movilidad y roce de la prótesis, pérdida de capacidad masticatoria y pérdida ósea progresiva en la mandíbula. La siguiente información está destinada a informarle acerca de cada método, para que pueda hacer una elección del tratamiento que pueda funcionar mejor para usted.

Opciones de Tratamiento para el Maxilar Inferior Desdentado

Existen diversas opciones para abordar el problema del maxilar inferior desdentado. Estas opciones incluyen:

1. Prótesis completa fija mandibular sobre implantes.
2. Sobredentadura sobre implantes.
3. Dentaduras completas convencionales.

A continuación, se detallan cada una de estas opciones:

1. Prótesis Completa Fija Mandibular sobre Implantes

Si se escoge esta opción, el paciente necesita un mínimo de 5 a 6 implantes colocados en la zona anterior de la mandíbula, para construir una prótesis de 10 dientes. Por la pérdida de hueso importante que suelen tener los pacientes, la prótesis suele reemplazar tanto los dientes como la encía perdida.

a. Ventajas:

Esta prótesis es fija para el paciente (el paciente no puede quitarse la prótesis), pero puede ser extraída por el dentista (si está atornillada), en caso de que sea necesario retocarla. Esta opción tiene más estabilidad y retención que una dentadura completa convencional o una sobredentadura sobre implantes. Se ha demostrado que esta restauración estabiliza la altura ósea a lo largo del tiempo, deteniendo el proceso de atrofia ósea y los efectos estéticos de envejecimiento de la cara asociados a esta.

b. Desventajas:

Como otras prótesis, la dentadura fija completa puede romperse, y los tornillos pueden fracturarse o aflojarse. El paciente puede tener a veces dificultades con el mantenimiento de la higiene diaria alrededor de la dentadura. En general, esta prótesis fija es más difícil de limpiar que la sobredentadura.

c. Procedimiento:

En la consulta inicial se realizan fotografías y radiografías de la boca del paciente. En ocasiones se solicita un estudio especial (escáner o TAC), que se realiza en un centro radiológico fuera de la consulta. Este estudio permite ver de forma precisa (incluso en 3 dimensiones) la cantidad y calidad de hueso que tiene el paciente, y ayuda mucho en la planificación del tratamiento. Puede ser necesario fabricar una prótesis provisional especial (férula) que el paciente lleve puesta durante la exploración radiológica, para que en el escáner salga la posición que el dentista desea para los dientes artificiales.

El cirujano y el dentista, trabajando en equipo, determinan el número de implantes, la posición de los mismos y el diseño de la prótesis final. Los implantes son colocados en la mandíbula en la primera cirugía. La prótesis provisional se deja sin utilizar por un período de 7-10 días para permitir al tejido gingival cicatrizar. En la arcada inferior el hueso debe cicatrizar alrededor de los implantes por un período aproximado de 3 meses, después del cual se realiza la segunda cirugía, para comprobar que los implantes se encuentren integrados (“soldados” al hueso).

Tras un nuevo periodo de espera de 7-10 días, en el que el paciente no debe llevar la prótesis para que cicatrice la encía, el paciente visita su dentista para que vuelva a justar la prótesis provisional. Entonces el dentista restaurador comienza la fabricación de la prótesis fija. Estos procedimientos incluyen la impresión preliminar, la impresión final, el encerado, las pruebas de metal, las pruebas de dientes, y la inserción de la prótesis. Una vez que se han realizado todos los ajustes que satisfacen tanto al dentista como al paciente, el paciente inicia las visitas de mantenimiento regular y de reevaluación.

d. Mantenimiento:

Es importante destacar que, sea cual sea el tratamiento seleccionado, el éxito depende de un programa regular de mantenimiento de higiene oral con el dentista. Todos los dientes necesitan cuidados sean naturales o protésicos.

2. Sobredentadura sobre Implantes

Es una prótesis muy similar a una dentadura completa inferior, la diferencia es que es mantenida en su sitio por 2 ó más implantes que han sido colocados en el hueso de la arcada inferior. La dentadura puede ser extraída y reinsertada por el paciente.

a. Ventajas:

La dentadura es removible y la barra y la dentadura son accesibles a la higiene diaria. Los implantes dan a la dentadura una mayor estabilidad y retención, e incrementan la fuerza de masticación. Costo moderado. Este tipo de tratamiento permite al dentista y al paciente cambiar el soporte del labio inferior y el perfil facial para satisfacer las necesidades estéticas del paciente que tenga una atrofia severa de la mandíbula.

b. Desventajas:

Conviene quitarse la prótesis para dormir. Cuando el paciente se quita la dentadura, experimenta importantes alteraciones en la estética de su cara (hundimiento del labio inferior y del perfil.). Ocasionalmente, se requieren reparaciones de la dentadura y reemplazar de los clips. La dentadura o los dientes de la misma pueden fracturarse. Los tornillos de los implantes también pueden fracturarse o aflojarse y a veces los implantes fracasan. La pérdida ósea continua en la región más posterior de la mandíbula donde no hay implantes y se apoya la dentadura.

c. Procedimiento:

En la consulta inicial se realizan fotografías y radiografías de la boca del paciente. En ocasiones se solicita un estudio especial (escáner o TAC), que se realiza en un centro radiológico fuera de la consulta. Este estudio permite ver de forma precisa (incluso en 3 dimensiones) la cantidad y calidad de hueso que tiene el paciente, y ayuda mucho en la planificación del tratamiento.

El cirujano y el dentista, trabajando en equipo, determinan el número de implantes, la posición de los mismos y el diseño de la prótesis final. Los implantes son colocados en la mandíbula en la primera cirugía. La prótesis provisional inferior se deja sin utilizar por un período de 7-10 días para permitir al tejido gingival cicatrizar. En la arcada inferior el hueso debe cicatrizar alrededor de los implantes por un período aproximado de 3 meses, y entonces se realiza la segunda cirugía, para comprobar que los implantes se encuentren integrados (“soldados” al hueso).

Tras un nuevo periodo de espera de 7-10 días, en el que el paciente no debe llevar la prótesis para que cicatrice la encía, el paciente visita su dentista para que vuelva a justar la prótesis provisional. Entonces el dentista restaurador comienza la fabricación de la sobredentadura. Estos procedimientos incluyen las impresiones preliminares, las impresiones finales, un registro de mordida, una prueba de cera y la colocación de la barra y la prótesis. Una vez que se han realizado todos los ajustes que satisfacen tanto al dentista como al paciente, el paciente inicia las visitas de mantenimiento regular y de reevaluación.

d. Mantenimiento:

Es importante destacar que sea cual sea el tratamiento seleccionado el éxito depende de un programa regular de mantenimiento de higiene oral con el dentista.

3. Dentaduras Completas Convencionales

Las dentaduras tradicionales son menos costosas que otros métodos restaurativos e incluyen un tiempo de tratamiento corto. Es una prótesis removible que remplaza los dientes y la encía perdida por el paciente. Habitualmente está hecha de acrílico.

a. Ventajas:

Las dentaduras completas convencionales son menos costosas que otros métodos restaurativos e incluyen un tiempo de tratamiento corto.

b. Desventajas:

El resultado puede ser más problemático (menos predecible y menos comfortable) que con otras opciones de tratamiento. La prótesis puede moverse, a veces es inestable, resultando incómoda, y si la atrofia ósea es importante, incluso salirse en determinados momentos (durante el habla). Conviene quitarse la prótesis para dormir. Cuando el paciente quita la dentadura, experimente importantes alteraciones en la estética de su cara (hundimiento del labio inferior y del perfil.). El hueso continuará atrofiándose bajo la dentadura, con el paso de los años, y a menudo son necesarios muchos ajustes y rehacer la prótesis cada cierto tiempo.

Es importante destacar que estos problemas aunque son frecuentes no ocurren en todos los pacientes con dentadura completa.

Atrofia Ósea Maxilar: Causas y Consecuencias

¿Sabías que la pérdida de hueso en los maxilares es una de las principales consecuencias de no reemplazar un diente perdido? Este proceso, también conocido como atrofia ósea o maxilar, sucede comúnmente tras la pérdida de uno o varios dientes, ya que el hueso alveolar necesita la presión y relajación generada por la masticación para mantenerse sano.

El hueso del maxilar necesita estímulos para mantenerse fuerte. Si hay presión mal distribuida o sin función, se reabsorbe. Pero si hay fuerzas controladas y funcionales (como al masticar con un diente o implante bien colocado), el hueso se conserva e incluso puede regenerarse. El maxilar forma una parte fundamental del rostro, estructura los rasgos faciales y es necesaria para masticar y hablar correctamente.

Los dientes y los huesos cambian su estructura a medida que envejecemos. Se trata de un proceso adaptativo que elimina y repone hueso según sea necesario. Es importante tener en cuenta que el hueso alveolar se conserva gracias a la presión y el estímulo que se genera al masticar los alimentos con los dientes.

Consecuencias de la atrofia ósea:

• Dificultad para colocar implantes dentales: Al no haber suficiente hueso, los implantes pueden no tener una base ósea sólida para integrarse correctamente, lo que compromete su éxito a largo plazo.

Causas de la atrofia ósea:

• Pérdida dental no reemplazada: la falta de reemplazo de un diente perdido es uno de los principales factores que contribuye a la atrofia ósea. Como hemos dicho, uno de los principales desencadenantes es la falta de dientes, ya que cuando un diente se pierde y no se reemplaza a tiempo, el hueso alveolar que lo sostenía pierde su función y comienza a reabsorberse, lo que provoca la atrofia ósea.
• Enfermedad periodontal: La periodontitis es una infección de las encías que afecta el hueso que sostiene los dientes.
• Falta de higiene bucal adecuada: Una higiene bucal deficiente favorece la acumulación de placa bacteriana, lo que puede resultar en enfermedades de las encías y pérdida ósea.
• Fumar: El tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes en la pérdida ósea.
• Genética: En algunos casos, la predisposición genética juega un papel importante en la pérdida de hueso.

La reabsorción ósea en la mandíbula es más rápida en comparación con el maxilar superior, lo que puede dificultar la colocación de implantes dentales. La atrofia en el maxilar superior se entiende como la pérdida de hueso en la parte superior de la boca tras la pérdida de dientes en la zona. En este caso, uno de los desafíos más comunes es la reducción del volumen óseo en la zona de los senos maxilares.

Ante los casos en los que se puede padecer dolor, es relevante acudir a un odontólogo especializado para que realice un diagnóstico detallado y elabore un plan de tratamiento a tu medida. Como hemos apuntado, la pérdida de hueso periodontal puede producirse cuando faltan dientes. Esto se debe a que el diente natural se apoyaba en el hueso del interior de la mandíbula, que es la función principal que tiene.

Soluciones para la Atrofia Maxilar

Como hemos explicado anteriormente, la atrofia del hueso maxilar ya no tiene por qué ser un impedimento para la colocación de implantes dentales. Algunas soluciones incluyen:

• Injertos óseos: Son una de las soluciones más tradicionales para tratar la atrofia maxilar.
• Implantes cigomáticos: Son una alternativa ideal cuando no es posible realizar un injerto óseo en el maxilar superior.
• Implantes pterigoideos: Son una buena opción en casos de atrofia severa en la parte posterior del maxilar superior.
• Implantes subperiósticos: Son adecuados para pacientes que tienen una atrofia ósea extrema y no son candidatos para otras soluciones, como injertos óseos o implantes convencionales.
• Implantes angulados: Son una solución innovadora para pacientes con una cantidad limitada de hueso. Esta solución es ideal para pacientes que han perdido todos los dientes y presentan una atrofia ósea moderada, ya que permite restaurar la función y la estética de la boca sin la necesidad de realizar injertos óseos.

Con estos procedimientos, los pacientes pueden recuperar la capacidad de comer, sonreír, hablar con confianza y mejorar su aspecto.

Implantes de Carga Inmediata: Un Protocolo Simplificado

El objetivo de este artículo es presentar, mediante un reporte de caso, un protocolo simplificado para la instalación inmediata de una prótesis definitiva sobre 4 implantes posicionados en la zona anterior de la mandíbula. Mediante este protocolo el paciente con imposibilidad de utilizar una prótesis convencional podrá recuperar su función masticatoria de manera rápida, fácil de llevar a cabo tanto para el clínico como para el laboratorio y con bajos costos.

Descripción del caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 72 años de edad al momento del procedimiento. Desdentada total superior e inferior, portadora de prótesis removible total acrílica superior en mal estado. Consulta por la posibilidad de rehabilitar por medio de implantes la zona mandibular, ya que las prótesis convencionales realizadas hasta ese momento carecen de estabilidad. Dentro de la anamnesis la paciente relata estar en tratamiento con medicamentos para la hipertensión.

El inicio del tratamiento rehabilitador corresponde a los mismos pasos clínicos para la confección de una prótesis removible convencional, tanto superior como inferior, es decir: impresión primaria, confección de placa de altura con base acrílica y recorte de flanco lingual entre premolares similar a lo propuesto por Aalam et al. en 2005. Luego corresponde la prueba de placa de altura y determinación de plano protético inferior, determinación, registro y transferencia de relaciones intermaxilares, montaje y prueba de articulación dentaria. En el caso de la prótesis superior esta se terminó e instaló.

Para la rehabilitación inferior se realizó el duplicado del enfilado dentario en acrílico transparente mediante impresión en 2 pasos con silicona pesada de adición, con ello se obtuvo una guía multifuncional. Esta guía tuvo como objetivos: a) servir de referencia en el momento de la instalación de los implantes; b) utilizarse como cubeta en el momento de la toma de impresión a boca cerrada; y c) registrar y transferir las relaciones intermaxilares. Esta guía fue probada y esterilizada antes de la cirugía.

La planificación se realizó por medio de una ortopantomografía, evitando la utilización de cone-beam, siguiendo nuestro objetivo de realizar un tratamiento con un bajo costo. Al momento de la cirugía la paciente se encontraba premedicada con amoxicilina de 500mg cada 8h desde el día anterior, ibuprofeno 400mg cada 8h, comenzando 1h antes de la cirugía y colutorios de clorhexidina al 0,12%, habiendo iniciado el tratamiento 48h antes del procedimiento quirúrgico.

En el pabellón se probó nuevamente la guía multifuncional en boca, se anestesió a la paciente para luego realizar una incisión crestal desde la zona del primer molar derecho a la zona del primer molar izquierdo, con incisiones liberadoras bilaterales, para luego realizar la disección subperióstica lingual y vestibular. Con la plantilla radiográfica proporcionada por el fabricante se seleccionó sobre la radiografía panorámica el largo de los implantes a colocar.

La cantidad de tejido óseo en sentido vestíbulo-lingual observada durante la cirugía fue de 5-6mm, por lo que los implantes utilizados fueron implantes cónicos Strong SW de hexágono interno (SIN®, Sao Paulo, Brasil) de 3,8mm de diámetro. Con la ayuda de la guía como referencia, se colocó 2 implantes distales, uno en cada lado, en la zona de los primeros premolares, inclinados a distal, teniendo una longitud de 13mm. Otros 2 implantes se colocaron a cada lado de la línea media mandibular, con una longitud de 15mm. Se comprobó que los 4 implantes tuviesen una estabilidad primaria superior a los 30N/cm. Se instalaron pilares Mini-Abutment y cilindros de protección de pilar, también teniendo como referencia la guía multifuncional. Se eligió suturar los tejidos con sutura no reabsorbible 4-0 (Seda, Ethicon, Johnson & Johnson, Brasil), siguiendo nuestro objetivo de disminuir los costos del procedimiento, y se envió a la paciente a la sala de recuperación.

Luego de un tiempo de recuperación para la paciente (30min aproximadamente) se retiraron los cilindros de protección y se instalaron los transfer, se realizó entramado con seda dental entre ellos y se ferulizaron con acrílico en estado arenoso con método de goteo (Duralay®, Reliance Dental Mfg. Co., Worth, IL, EE. UU.). Nuevamente se probó la inserción y posicionamiento de la guía en boca, para que esta no interfiriese con los transfer o el acrílico. Se comprobó la correcta oclusión con la arcada antagonista.

La guía multifuncional debe presentar 3 orificios en el flanco vestibular bajo el talón de los dientes para inyectar silicona monofásica al momento de la impresión, y adicionalmente debe poseer otros 2 orificios a la altura del incisivo lateral/canino de la cara vestibular para unir la guía con los transfer previamente ferulizados entre sí.

Con el paciente en oclusión se ferulizó la guía a los transfer con acrílico, a través de los orificios ubicados entre lateral y canino. Se esperó la polimerización del acrílico en oclusión. Luego se inyectó silicona monofásica por los 3 orificios destinados para ello. Se solicitó a la paciente que ubicara su lengua en íntimo contacto con la cara lingual de la guía, esto sirve como contención para el material de impresión. Se esperó la polimerización, se retiró la impresión y se evaluó.

Se instalaron nuevamente los cilindros de protección de pilares con torque manual y se citó al paciente para el día siguiente, previa entrega y explicación de las indicaciones sobre los cuidados posquirúrgicos que la paciente debía seguir.

Previo al envío a laboratorio se desinfectó la impresión y se posicionaron las réplicas de pilares en los transfer. Luego se envió al laboratorio el montaje del modelo superior e inferior con el enfilado, la guía multifuncional con la impresión y las réplicas atornilladas, además de los cilindros sobrecolables sin tornillos.

Al laboratorio se le solicitó el vaciado en yeso extraduro con encía artificial en la zona de implantes, montaje del modelo obtenido, confección de la estructura metálica sobre implantes y enfilado dentario sobre la misma estructura metálica, según el diseño previamente realizado. Con respecto a la estructura metálica cabe mencionar que esta corresponde a una barra colada que une los cilindros con pines para la retención de los dientes de acrílico, quedando completamente recubierta por este mismo material.

Al segundo día se retiraron los cilindros de protección, se probó la estructura metálica con el enfilado dentario en cera, relacionándola con la arcada superior y se evaluaron todos los parámetros estéticos y funcionales de una prótesis total. Se envió a terminación.

Al tercer día se realizó la instalación con torque manual y ajuste oclusal. A los 10 días, luego de la cirugía, se citó a la paciente a control para realizar la retirada de la sutura; se dio torque a los tornillos protésicos (10N/cm) y se chequeó la oclusión nuevamente. Se ha seguido controlando a la paciente cada 6 meses, hasta cumplir 2 años desde la fecha de instalación de la aparatología, sin manifestar complicación alguna.

Si bien la carga inmediata en el maxilar inferior está ampliamente documentada en la literatura, los reportes en relación con la instalación de la rehabilitación definitiva, inmediatamente después de la cirugía, son escasos. El objetivo de este protocolo modificado es ofrecer una solución sencilla, eficaz, rápida y al menor costo posible para el paciente, tomando en consideración que no se requiere de un examen de imágenes tipo cone-beam, ni tampoco del aumento de tejido óseo en las zonas posteriores, de una guía quirúrgica estricta o de una prótesis temporal.

En la misma línea, la cantidad de metal utilizado en la confección de la estructura es menor que en una prótesis ad modum Brånemark. Con esto se disminuye el costo, el tiempo que toma su confección y la contracción de la aleación metálica que pudiese comprometer el ajuste pasivo de la estructura.

Junto con lo antes mencionado, nos parece que son ventajas adicionales de la técnica la fácil confección de la guía, la cual permite tener presente en todo momento la planificación inicial, tanto al momento de colocar los implantes, como al tomar la impresión definitiva. Al tomar la impresión a boca cerrada se registra inmediatamente la relación oclusal con la cual el paciente será rehabilitado.

Consideramos como limitaciones de la técnica que la posición en la cual se colocan los implantes y la selección de los pilares debe ser estricta para facilitar la toma de impresión. El espacio puede resultar bastante disminuido hacia vestibular de los transfer. Si la posición no es la correcta, estos pueden interferir con el reposicionamiento de la guía en el momento de tomar la impresión. Hay que considerar que además estos transfer se encuentran ferulizados con acrílico, lo que ocupa mayor espacio aún.

En el mismo sentido, el tomar la impresión a boca cerrada implica que la posición del tornillo pasante del transfer pudiese interferir con la oclusión del paciente. Por ello se sugiere en estos casos cambiar estos tornillos por tornillos protésicos.

Sin duda se requiere una mayor evaluación con respecto a la previsibilidad de este procedimiento, por lo que este reporte de caso forma parte de un estudio prospectivo, que se encuentra actualmente en desarrollo en dependencias de la Escuela de Odontología de la Universidad Andrés Bello en Viña del Mar. Dicho estudio pretende evaluar los resultados del presente protocolo en 20 pacientes por un periodo de 2 años. Esto podrá dilucidar, en parte, si el comportamiento biomecánico de las estructuras es el adecuado, y si es que existe necesidad de rebasado de la prótesis, tomando en cuenta que el acrílico recubre toda la estructura, quedando este en contacto directo con los tejidos.

En conclusión, la instalación de 4 implantes a nivel interforaminal, con rehabilitación definitiva en un periodo de 48h, parece ser un procedimiento confiable, sencillo y de bajo costo para la rehabilitación de pacientes que no estén en condiciones de utilizar una prótesis removible convencional.

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