Metronidazol para la Gingivitis: Dosis, Usos y Consideraciones

La gingivitis es una inflamación de las encías causada principalmente por la acumulación de placa bacteriana. En algunos casos, puede ser necesario el uso de antibióticos como el metronidazol para tratar infecciones más severas.

Microorganismos y Equilibrio en la Cavidad Bucal

La cavidad bucal alberga una gran variedad de microorganismos, cuya composición varía según la zona y sus necesidades de oxígeno. El huésped humano mantiene un equilibrio con estos microorganismos, estableciendo relaciones de comensalismo, simbiosis o sinergismo. Hasta los años 70, se creía que las infecciones eran monomicrobianas, causadas únicamente por estreptococos y estafilococos.

Casi el 95% de las infecciones de cabeza y cuello son de etiología mixta, aunque en un tercio de los cultivos solo se aíslan anaerobios, lo que indica que son infecciones secuenciales. La capacidad tóxica de las bacterias anaerobias bloquea la respuesta del huésped, disminuyendo la quimiotaxis, opsonización y fagocitosis. A esto se suma la acción de enzimas proteolíticas y betalactamasas.

Tratamiento Empírico y Tipos de Infecciones

En el tratamiento clínico empírico, se asume que las infecciones celulíticas están causadas por aerobios, principalmente estreptococos, y las abscesificadas por anaerobios. Sin embargo, esta separación es teórica y está relacionada con el fármaco y otros factores.

La concentración mínima inhibitoria (CMI) es la cantidad más baja de antibiótico que inhibe el crecimiento bacteriano in vitro. En general, los antibióticos son bacteriostáticos a baja concentración y bactericidas a concentraciones altas.

Antibióticos Utilizados en Infecciones Odontogénicas

El profesional de la medicina enfrenta problemas al usar antibióticos para tratar racionalmente las infecciones de la cavidad oral, debido a que la mayoría de estas infecciones son inespecíficas, polimicrobianas y mixtas. Por lo tanto, a nivel ambulatorio, se emplean tratamientos antibióticos empíricos.

Penicilinas

Las penicilinas interfieren en la síntesis de la pared bacteriana y tienen un espectro idéntico al de la penicilina G. A concentraciones habituales son bacteriostáticos, pero a concentraciones tisulares altas pueden ser bactericidas.

Amoxicilina y Ácido Clavulánico

En la celulitis leve-moderada, el tratamiento de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, y en las moderado-severas, la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y clindamicina.

La dosis recomendada de amoxicilina/ácido clavulánico en pacientes adultos con infecciones orofaciales leve-moderadas es de 500/125 o de 875/125 mg cada 8 horas. En pacientes pediátricos, la dosis es de 20-40 mg/kg/día repartidos en 3 tomas.

Clindamicina

Clindamicina penetra en los tejidos orales y es activa frente a los anaerobios penicilin-resistentes. La dosis recomendada en pacientes adultos con infecciones orofaciales de carácter leve-moderado es de 300 mg cada 8 horas.

Tetraciclinas

Son efectivas frente a múltiples anaerobios, tanto bacilos anaerobios Gram - como anaerobios productores de β-lactamasas. De entre ellas, la doxiciclina es la de elección, con una dosis de 200 mg/día el primer día y 100 mg/día los siguientes.

Metronidazol

Como sabemos, la mayor parte de los gérmenes anaerobios que se hallan en las infecciones orofaciales son sensibles a las penicilinas, eritromicinas, clindamicina, doxiciclina y metronidazol. Es un compuesto estable capaz de penetrar en microorganismos. En condiciones anaeróbicas, los radicales nitrosos que actúan sobre el ADN, se forman a partir de metronidazol por la enzima piruvato-ferridoxin-oxidoreductasa, con oxidación de la ferredoxina y la flavodoxina.

Es importante tener precaución con el uso de metronidazol en pacientes con daño hepático grave o hematopoyesis deteriorada.

Consideraciones Especiales

Embarazo y Lactancia

En caso de embarazo o lactancia, no se deben prescribir tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina en estolato, ni sulfamidas durante el tercer trimestre, o metronidazol en el primer trimestre. La seguridad del uso de metronidazol durante el embarazo no ha sido demostrada adecuadamente y está contraindicado en el primer trimestre. Metronidazol se excreta en la leche materna y no debe utilizarse durante la lactancia.

Interacciones Medicamentosas

• Amiodarona: Puede prolongar el intervalo QT y causar torsade de pointes.
• Busulfán: Puede aumentar las concentraciones plasmáticas de busulfán.
• Anticonceptivos: Algunos antibióticos pueden disminuir el efecto de las píldoras anticonceptivas.
• Derivados de la cumarina: Puede potenciar el efecto anticoagulante y aumentar el riesgo de hemorragia.
• Ciclosporina: Existe el riesgo de aumento de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina.
• Disulfiram: Puede causar estados de confusión o reacciones psicóticas.
• Litio: Se deben tomar precauciones debido a que se han observado concentraciones plasmáticas de litio elevadas.
• Micofenolato de mofetilo: Puede reducir la biodisponibilidad oral del ácido micofenólico.
• Fenitoína: Metronidazol inhibe el metabolismo de la fenitoína, incrementando su concentración plasmática.
• Tacrolimus: Puede aumentar las concentraciones sanguíneas de tacrolimus.

Infecciones Odontogénicas Específicas

Caries

Los microorganismos frecuentes son Streptococcus del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus), Lactobacillus spp, Rothia mucilaginosa y Veionella parvula.

Infección Dentoalveolar

Incluye pulpitis, infección periapical, flemón/celulitis/absceso. Los aerobios frecuentes son Streptococcus spp, Streptococcus grupo viridans, Eikenella corrodens. Los anaerobios frecuentes son Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp.

Enfermedad Periodontal

Incluye gingivitis inducida por placa y no inducida por placa, periodontitis y periodontitis necrotizante. Los microorganismos comunes son Porphyromonas gingivallis, Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Spirochetas, Prevotella intermedia, Dialister pneumosintes/invisus, Eubacterium nodatum, Treponema denticola.

Angina de Ludwig

Es una celulitis rápidamente progresiva con afectación de los tejidos blandos del suelo de la boca. Habitualmente es polimicrobiana, con Streptococcus viridans, Peptostreptococcus spp, y otros como Fusobacterium nucleatum y Bacteroides pigmentados.

Tratamiento Antimicrobiano Empírico

El tratamiento antimicrobiano empírico debe ser reevaluado a las 48-72 horas, ya que la progresión de la infección puede ser rápida. La antibioterapia debe reservarse para cuando existen signos de propagación de la infección, siendo de elección la amoxicilina. Siempre se debe recomendar una buena higiene bucal, base de la prevención.

Antibióticos de Primera Elección y Alternativas

• Amoxicilina: 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.
• Alternativas:
  • Azitromicina: 10 mg/kg/día, dosis única (máx. 500 mg), VO.
  • Metronidazol: 30mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.
  • Amoxicilina/clavulánico: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, IV (máx. 4g/día amoxicilina máx. 375 mg/día clavulánico).

Si no hay mejoría en 48 horas, se puede asociar metronidazol o clindamicina. En inmunocomprometidos, se consideran meropenem o cefepime + metronidazol o clindamicina.

Angina de Ludwig

Requiere preservar la vía aérea y siempre antibioterapia. Se considera ceftriaxona junto con metronidazol o clindamicina. En caso de alergia a penicilinas, se puede usar meropenem.

Otros Tratamientos

Además de los antibióticos, se utilizan analgésicos/antiinflamatorios como ibuprofeno o paracetamol. El tratamiento odontológico incluye apertura cameral, exodoncia y drenaje del flemón dental.

Duración del Tratamiento

La duración del tratamiento antibiótico para infecciones leves es de 3-5 días, suspendiendo el tratamiento a las 24 horas de la resolución del cuadro clínico. Para infecciones graves, la antibioterapia IV dura 1-2 días, completando VO hasta 5-7 días. En infecciones profundas graves, la antibioterapia IV dura 3-5 días, completando VO hasta 10-14 días.

Enfermedad Periodontal: Gingivitis y Periodontitis

Gingivitis

No requiere tratamiento antimicrobiano. Se recomienda cepillado e higiene interproximal correctos, y tratamiento tópico con clorhexidina.

Periodontitis

Solo se indica en caso de afectación sistémica. Se utiliza amoxicilina + metronidazol, o cotrimoxazol. Se complementa con enjuagues con clorhexidina, raspado y alisado radicular, y antimicrobianos tópicos en la bolsa periodontal.

Consideraciones Finales

Es fundamental realizar una correcta higiene bucal y seguir las indicaciones del profesional de la salud para el uso adecuado de antibióticos en el tratamiento de la gingivitis y otras infecciones orofaciales.

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