Metronidazol y Amoxicilina en Odontología: Dosis y Tratamiento de Infecciones Odontogénicas

Nuestro objetivo es contribuir al uso racional de los antibióticos prescritos por los médicos de familia cuando un paciente consulta por un problema odontológico. Actualmente la pregunta que nos debemos hacer es si hay que tomar antibiótico, en lugar de cuál dar. Debemos transmitir a la población que los antibióticos no curan el dolor dental.

Es necesario conocer la complejidad de la microflora de la cavidad oral, pues de ella dependerá la conveniencia de antibioterapia, la evolución hacia la curación o la progresión de algunas infecciones odontogénicas. La placa bacteriana, formada por el biofilm, se comporta como una barrera para la acción de los antimicrobianos.

Es en la prevención de su formación, así como en la eliminación mecánica de esta una vez formada, en lo que el médico de familia debe insistir. Revisamos las principales infecciones odontológicas, cuál debe ser el tratamiento adecuado y el papel de la prevención.

Introducción a la Microbiología Oral

La cavidad oral es el primer segmento del aparato digestivo y comunica directamente con el exterior, por lo que no es una cavidad aséptica. Recubierta por mucosa, encontramos las glándulas salivales y los dientes. Posee una variada flora comensal -microbiótica o microbioma oral- aerobia y anaerobia en equilibrio con el huésped.

Este complejo ecosistema, único para cada individuo, está compuesto por más de 50.000 millones de bacterias de más de 700 especies, con unas 200 predominantes, de las cuales un 53% aún no tienen un nombre definido y un 35% aún no se han podido siquiera cultivar in vitro. Alberga además virus, hongos y parásitos.

Como en el resto de la naturaleza, en el microbioma oral tan solo una muy pequeña fracción de las bacterias se encuentra en forma planctónica o de libre flotación. La mayoría existen en calidad de biofilm o biopelícula. Esta película está compuesta por una matriz polimérica extracelular producida por las propias bacterias que forma una estructura en la que permanecen coagregados los diferentes microorganismos y que se adhiere a sustratos o superficies permanentes.

La cavidad oral ofrece las condiciones idóneas para que esta abundante flora oral genere las biopelículas. Por un lado, facilita la multiplicación bacteriana con condiciones favorables de temperatura, humedad y aporte de nutrientes por parte de la saliva y del líquido gingival crevicular originado en el epitelio libre de la encía; y por otro lado, ofrece una amplia superficie dental a la que adherirse.

La saliva contiene gran cantidad de agentes antibacterianos, antivirales y antifúngicos que modulan la flora, ayudan a mantener una microbiota equilibrada y contribuyen a la curación de las heridas. Además tiene otras funciones, como facilitar la masticación, la deglución y el habla, y enzimas para iniciar el proceso de la digestión de nutrientes.

La mayoría de las bacterias de la microbiótica oral ejercen una relación simbiótica con el huésped. Aunque en individuos sanos se puedan detectar algunas con potencial cariogénico o periodontogénico generalmente adquiridas por contacto íntimo, su «carga» es muy baja en una boca sana.

Para que se produzca la enfermedad es necesario un aumento en la proporción de las bacterias cariogénicas o periodontogénicas (disbiosis). Se ha propuesto que para que esto ocurra es necesario un cambio en las condiciones fisiológicas del individuo (edad, cambios hormonales puberales, gestación, etc.) o cambios locales de las características de la saliva (por disfunción glandular, mala higiene oral, tabaquismo, etc.).

Todos estos cambios alteran el equilibrio flora/huésped, modificando la competitividad de las bacterias en el biofilm y seleccionando las especies más adaptadas al nuevo entorno1. En la mayoría de los casos, el individuo sano es capaz de adaptarse a los cambios de la flora sin padecer enfermedad.

La disrupción de este frágil equilibrio comporta la formación de patología infecciosa odontogénica sumamente frecuente, como la caries, la gingivitis o la periodontitis.

Infecciones Odontogénicas: Formas Clínicas

Son las que afectan a las estructuras que forman el diente y el periodonto. Se caracterizan por su carácter polimicrobiano. La utilización del cultivo como método diagnóstico hacía complicado atribuir a uno o a varios microorganismos una determinada etiología.

El uso de técnicas de diagnóstico inmunológico y molecular para la identificación de los microorganismos, independientes del cultivo (PCR, inmunoensayo, ADN, etc.), desde la década de 1990 ha permitido conocer mejor la flora de la cavidad oral, la asociación de especies en la formación de biopelícula y la relación de algunas bacterias subgingivales en el origen de las periodontitis.

Se ha demostrado la presencia de una mayor densidad microbiológica en la cavidad oral enferma que en una sana, y su eliminación implica la regresión o el final de la enfermedad.

Caries y Pulpitis

La caries es la destrucción del esmalte dental por la acidificación ocasionada por la fermentación de los hidratos de carbono de la dieta. Su prevalencia es muy alta, hasta un 90% en adultos. Inicialmente es asintomática, hasta que alcanza tejidos dentales profundos -pulpitis-, causando dolor intenso al cepillado dental, con los cambios térmicos o con los azúcares de la dieta.

Pericoronaritis

Infección en la mucosa que recubre la corona del diente parcialmente erupcionado. Es frecuente en la erupción del tercer molar inferior, hacia los 20- 30 años de edad.

Gingivitis

Inflamación de la encía por acúmulo de placa dental. Se limita a la encía sin afectar a la estructura de sujeción del diente. Produce sangrado al cepillado. Es un proceso frecuente en adultos (50%) pero reversible.

Periodontitis

Progresión de la inflamación gingival que afecta a las estructuras de soporte del diente. Inicialmente asintomática, su avance supone la destrucción de las estructuras que fijan el diente, pérdida de hueso maxilar y, finalmente, la caída de la pieza dental. Afecta al 30% de los adultos.

-Crónica o del adulto. Por su evolución en el tiempo y no a su imposibilidad de curación. Progresa lentamente. Se da en personas sanas, aunque se han descrito factores de riesgo como una pobre higiene oral, el estrés, el tabaquismo, etc.

-Agresiva, de rápida evolución. Se suele dar en adultos jóvenes y sanos. Se ha descrito agregación familiar

-Como manifestación de enfermedades sistémicas.

Enfermedades Periodontales Necrosantes

Engloba a las entidades antes llamadas gingivitis ulcerativa necrótica (GUN), periodontitis ulcerativa necrótica (PUN) y estomatitis necrosante (EN). Se diferencian entre ellas en el grado de severidad de la afectación. Fue muy frecuente durante e inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial, tanto en la población civil como militar, pero actualmente su prevalencia en nuestro ámbito es muy baja y se asocia a VIH+3.

Características:

• GUN: infección de las encías, con ulceración dolorosa de las papilas interdentales. Cursa con halitosis característica.
• PUN: progresión de la GUN que afecta las estructuras de fijación del diente, el ligamento periodontal y el hueso alveolar.
• EN: cuando la necrosis progresa a planos profundos por debajo de la línea mucogingival e incluye la mucosa orofaríngea, el labio o la lengua, produciendo osteítis y fístulas.

Mucositis Periimplantaria o «Gingivitis de los Implantes»

Es un proceso reversible de inflamación de las encías periimplante por el acúmulo de placa dental. Puede aparecer hasta en el 50% de los implantes. La colonización bacteriana sobre los implantes sigue el mismo patrón que sobre los dientes, así como la respuesta de la mucosa periimplantaria a periodos iniciales y prolongados de exposición a la placa bacteriana. Cursa con sangrado al sondaje por el odontólogo y tiene un valor predictivo negativo para la progresión de la enfermedad. Su ausencia indica una estabilidad de los tejidos periodontales.

Periimplantitis

Proceso inflamatorio destructivo alrededor de un implante osteointegrado que conduce a la formación de una bolsa periimplante y a la destrucción del hueso circundante, desencadenado por la formación de biofilm en la superficie del implante. Ocurre en el 16% de los implantes y en el 26% de los pacientes. Cursa con dolor, inflamación y a veces supuración. Es muy característico el sangrado durante el sondaje realizado por el profesional para medir la profundidad de la bolsa periimplante. En la radiografía se aprecia pérdida ósea periimplante.

Abscesos Periodontales

Infección purulenta localizada en los tejidos periodontales. Pueden ser causados por necrosis pulpar, por infecciones periodontales, por pericoronaritis, por un trauma o por cirugía. Son una causa frecuente de consulta urgente. Según su origen, los clasificamos en:

• Absceso gingival: doloroso, localizado en la encía marginal e interdental, generalmente asociado al impacto de cuerpos extraños.
• Absceso periapical o dentoaveolar: afecta a los tejidos circundantes a la raíz dental tras la afectación pulpar originada por una caries. Puede cursar con exudado purulento. Se caracteriza por dolor intenso, constante y a la percusión de la pieza dental afectada dolorosa. Es característica la sensación de «diente largo» (el paciente refiere que el diente le ha crecido).
• Absceso periodontal: al alcanzar la pared gingival de una bolsa profunda periodontal. Puede cursar de forma aguda o cronificarse. Puede ser asintomático si drena espontáneamente.
• Absceso pericoronal: sobre la mucosa que cubre un diente parcialmente erupcionado.

Celulitis Odontogénica

Afectación de los espacios cervicofaciales por extensión de un absceso odontogénico, con afectación del estado general y fiebre. La clínica dependerá de los espacios afectados e implica la derivación para tratamiento hospitalario.

Prevención de las Infecciones Odontogénicas

La salud bucodental es esencial para la salud general y la calidad de vida4. La mayoría de las infecciones odontogénicas pueden prevenirse en gran medida con una buena higiene oral y teniendo en cuenta otros factores que se enumeran a continuación.

Higiene Dental

La deficiente higiene es el primer factor de riesgo de enfermedad odontológica. Podemos controlar la progresión del biofilm mediante procedimientos mecánicos como el cepillado dental, y mediante procedimientos químicos como el uso de colutorios.

El cepillado a diario de forma correcta elimina el 50% de la placa. Al asociarle el uso de hilo dental, la placa se reduce hasta un 70%. Cepillos interproximales e irrigadores completan y mejoran la limpieza, ya que las zonas interdentales representan un 40% de la superficie dental.

Todas estas prácticas realizadas a diario tienen como objetivo reducir la carga bacteriana y evitar su progresión hacia una placa dental calcificada, también denominada sarro o tártaro dental5.

Los tratamientos preventivos realizados por profesionales logran eliminar más cantidad de placa y sarro. La aplicación de barniz o geles de flúor en la prevención de la caries en adultos tiene menos evidencia que en niños y adolescentes. La aplicación de sellados dentales ha demostrado prevenir la caries hasta en un 80% de los niños y adolescentes.

El control químico de la placa mediante el uso de fluoruros es la medida con mayor evidencia para evitar tanto la aparición como la progresión de la caries6.

La clorhexidina a bajas concentraciones se indica en pacientes con periodontitis o periimplantitis.

Tabaco

Fumar es el segundo factor de riesgo mayor para la enfermedad periodontal. La nicotina favorece la formación del biofilm y el posterior desarrollo de enfermedad periodontal. Se asocia con menor sangrado gingival, por la acción vasoconstrictora de la nicotina, lo que dificulta el diagnóstico precoz7.

Dieta

Hemos de potenciar una dieta que evite las sustancias cariogénicas (azúcares) y los depósitos interdentales favorecidos con las dietas blandas8.

Sustancias como el xilitol, un alcohol natural del azúcar, administrado en forma de jarabe o en gomas de mascar, ha demostrado efectividad clínica significativa en la prevención de caries, como resultado de reducir los mecanismos de adhesión bacteriana de la biopelícula8.

Fármacos

Se deben tener en cuenta los medicamentos que producen una disminución en la cantidad y calidad de la saliva, así como los que alteran la mucosa gingival (corticoides y AINE, ciertos antihipertensivos, antiepilépticos, inmunosupresores, anticonceptivos orales, etc.), dificultando la higiene y facilitando la enfermedad periodontal.

Los bifosfonatos9,10 y los fármacos antiplaquetarios pueden desencadenar efectos adversos severos tras extracciones o técnicas odontológicas invasivas.

Malposiciones Dentales

Tanto de dientes naturales como protésicos. Dificultan la correcta higiene.

Bruxismo

Provoca un desgaste acelerado del esmalte dental, lo que debilita al diente. No se ha encontrado relación con la periodontitis ni con la supervivencia de los implantes osteointegrados11.

Embarazo

Los cambios fisiológicos y hormonales que ocurren durante el embarazo contribuyen a padecer gingivitis y periodontitis. Hay cambios en la composición de la saliva y puede aparecer xerostomía. La gingivitis es más frecuente en el segundo y tercer trimestres, pero desaparece tras el parto12.

Asociada a la gingivitis puede aparecer una tumoración benigna de rápido crecimiento y que también desaparece tras el parto. La hiperemesis gravídica expone al esmalte dental a mayor erosión. Las ingestas más frecuentes han de ser seguidas de correcta higiene oral.

Enfermedades Sistémicas

Existe evidencia de relación entre algunas enfermedades sistémicas y la periodontitis, considerándose esta como manifestación de ciertas patologías sistémicas, entre ellas las leucemias y el síndrome de Down.

Enfermedades Crónicas

Existe alguna evidencia sobre la relación las infecciones odontogénicas y ciertas enfermedades crónicas3: enfermedades de base inmunológica, alergias alimentarias, Alzheimer, síndrome metabólico, ateroesclerosis y ciertas enfermedades cardiovasculares.

En la celulitis leve-moderada el tratamiento de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, y en las moderado-severas la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y clindamicina. Como sabemos, la mayor parte de los gérmenes anaerobios que se hallan en las infecciones orofaciales son sensibles a las penicilinas, eritromicinas, clindamicina, doxiciclina y metronidazol.

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