El Servicio de Medicina Interna del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, en su configuración actual, es el resultado de la transformación ocurrida en la década de los 80, cuando los Servicios de Patología Médica A y B se dividieron para dar origen al Servicio de Medicina Interna y al Servicio de Enfermedades del Aparato Digestivo. Este cambio fue impulsado por el desarrollo de las especialidades médicas a partir del tronco común de la Medicina Interna.
En este contexto, el Dr. Alfonso González Cruz asumió la Jefatura del Servicio, destacándose como un médico con una visión holística y una comprensión integral del paciente. Su dedicación combinó sus profundos conocimientos científicos con una notable proyección humanística.
Redefiniendo la Especialidad en Tiempos de Cambio
La llegada del Dr. González Cruz coincidió con la socialización de la medicina, que se universalizó para alcanzar a toda la población, dejando atrás la dicotomía entre "pacientes ricos" y "pacientes pobres" propia del siglo XIX. Este periodo también vio el auge de los grandes hospitales públicos, accesibles para todos. Fueron años intensos y gratificantes en los que se combinó la dedicación y formación exhaustiva de los internistas con un trato cercano y casi familiar con los pacientes, en un entorno menos burocratizado que el actual.
Tras un breve periodo bajo la dirección del Dr. Enrique Freixes, el Dr. Agustín Herrera tomó el relevo en la Jefatura del Servicio. En esta segunda etapa, continuaron desarrollándose servicios a partir de las distintas especialidades médicas que derivaban de la Medicina Interna, como Oncología, Endocrinología y Reumatología. Estas especialidades mantuvieron una estrecha relación con la Medicina Interna, que, por su naturaleza globalizadora, rechaza una concepción no unitaria de la enfermedad. Gregorio Marañón ya advirtió que "Ese espíritu integrador debe transmitirse a la especialidad que surge de la Medicina Interna, exprimiendo la ciencia entera sobre el tema elegido e impregnándose del espíritu total".
Desafíos y Cambios en la Medicina Moderna
Desde el año 2012, tras la jubilación del Dr. Herrera, se asumió la responsabilidad de dirigir la Jefatura del Servicio, lo que implicó enfrentar numerosos retos para actualizar la visión clásica antropológica de la Medicina Interna en un contexto de cambios demográficos, sociales y conceptuales significativos.
Es imposible enumerar los cambios profundos que han ocurrido en la práctica clínica desde el ingreso en el entonces Hospital Provincial en el año 1980 hasta el presente. Las monjas de San Vicente de Paúl prestaban sus servicios a medio camino entre caridad y profesionalidad, dominando con mano férrea la actividad diaria de las Salas de Hospitalización, salas divididas en hombres y mujeres, con la separación espacial que exigen las buenas costumbres y la decencia, monjitas que causaban un respeto casi medroso entre los jóvenes médicos internos y residentes -que no solo trabajaban en el hospital sino que hacía bien poco vivían en él- y las estudiantes de enfermería, pero que eran capaces de toda la organización de las salas, con sus tocas bailando y pareciendo proteger de males reales e imaginarios.
Las salas, de ocho camas separadas por ligeras mamparas traslúcidas y que hay que acoplar a base de dura manivela, con baños comunes y pesadas ventanas de madera de guillotina de mal cierre y peor apertura, con filtraciones de aire permanentes, acogían a pacientes con todo tipo de patología, incluso jóvenes discapacitados sin hogar que compartían su vida con la del hospital, siendo ingresados desde que se recogieron en la puerta de la iglesia y residiendo durante años (¿qué será la estancia media?).
El olor a zotal y lejía impregnaba el edificio y se podía ver pasear a los pacientes con sus bolsas de diuresis en bandolera, con batas escuetas que apenas lograban tapar lo imprescindible,... Nada que ver con las "habitaciones de distinguidos" para uso de unos pocos privilegiados. Son tiempos en que pasaba visita el Jefe del Servicio -por supuesto, con corbata o pajarita- con sus médicos adjuntos y residentes y la enfermera responsable, a la que se le comentaba de viva voz las exploraciones complementarias que debían realizarse y los tratamientos propuestos (el enema de limpieza goza de gran predicamento por entonces), que se pasaban a mano hasta los Servicios destinatarios.
El horario es laxo y el tempus relajado; en las guardias médicas puedes llegar a dormir toda la noche pues en determinadas circunstancias puede no acudir ningún paciente a Urgencias y las salas están resueltas con la actuación de las monjas de vela, dueñas de la noche; los afortunados que tienen coche lo pueden aparcar en la puerta misma de los edificios, algunos incluso con plaza reservada, se puede fumar en todas partes ¡incluso pasando visita!, hay bebidas alcohólicas en el bar del Hospital, ...
Época memorable en diagnósticos y tratamientos con recursos técnicos escasos y algunos paradigmas de ese tiempo:
- Si el paciente tiene fiebre prolongada inexplicable hay que pensar primero en la tuberculosis -plaga del siglo anterior-, la fiebre de Malta con ingesta de leche no pasteurizada, la fiebre de los arrozales en agricultores que siembran el arroz en espardenyes o la fiebre tifoidea, casi endémica en nuestro litoral.
- La exploración de imagen más avanzada es la tomografía, que hoy en día ha desaparecido, y aún no han llegado los ultrasonidos, ¡no hablemos de la TC o IRM!; los broncoscopios rígidos y los rectoscopios suponen habituales tormentos para ayudar al dictamen médico, y lo más frecuente es la laparotomía exploratoria cuando te encuentras en una encrucijada diagnóstica.
- Cuando llegan a Valencia los primeros ecógrafos, algunos médicos del Hospital transportan en sus propios coches a los pacientes hasta los escasos centros en donde se encuentran ubicados.
- Las jeringuillas se esterilizan en infiernillos eléctricos, los termómetros son de mercurio, que aún no produce alergias, los instrumentos quirúrgicos no desechables, y muchos pacientes deben ser despiojados, lavados y rapados como parte de su terapia (éstos huelen mucho más a lejía).
- Propuestas terapéuticas limitadas, que exigen imaginación y experiencias previas: si no tienes el diagnóstico después de un tiempo prudencial prueba con corticoides como tratamiento ex iuvantibus, si hay gérmenes Gram positivos penicilina, si son Gram negativos estreptomicina, uso de tónicos cardíacos, o simplemente alimentación sana.
- Y, por su puesto, ¡bendito y ubicuo papel! En el que escribes la anamnesis y exploración clínica, órdenes diarias, peticiones, dietas, constantes,... Papel con el que acudes a las sesiones cargado con la historia clínica de varios kilos de peso -junto a enormes radiografías que luego supimos que eran tóxicas-, con ese olor a papel mojado por inundaciones periódicas en el sótano del Hospital que sirve de Archivo, papel en el que se realizan las epicrisis golpeando las compartidas máquinas de escribir con papel de carboncillo para varias copias, papel en forma de publicaciones de libros y artículos que escudriñar en bibliotecas y hemerotecas para mejorar tus conocimientos o completar tus publicaciones,...¡bendito y ubicuo papel!
Qué viejo se siente uno al recordar con claridad estas vicisitudes y andanzas de la práctica habitual.
El Presente y el Futuro de la Medicina Interna
El Servicio de Medicina Interna sigue siendo la piedra angular del Hospital, en torno al cual deben articularse los procesos hospitalarios. El paradigma de esta afirmación es la actual pandemia que nos azota, cuya lucha no se entendería sin la presencia de la Medicina Interna, protagonista en primera línea de la brega diaria que sostenemos. Por añadidura, la actividad asistencial cotidiana es ingente, con miles de ingresos anuales, y en progresión ascendente cada año, con características de longevidad y complejidad cada vez más acusadas.
Líneas de actuación del Servicio en el presente y retos actuales para el futuro son:
- Continuidad del proceso asistencial: Con una disposición horizontal el paciente se atiende desde que acude a Atención Primaria o al Servicio de Urgencias en el Servicio de Medicina Interna y posteriormente al episodio encuentra una salida adecuada para cerrar su proceso asistencial, ya sea a domicilio, con controles en las distintas Consultas Externas especializadas, o a los diferentes dispositivos sanitarios: Unidad de Cuidados Continuados, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospitalización a Domicilio, Hospital de larga estancia o Residencia Socio-Sanitaria.
- Eficiencia: Derivado de las expectativas de la sociedad, la nuevas variables tecnológicas y las cada vez más valoradas consideraciones de gestión económica, en un entorno de recursos limitados.
- Envejecimiento poblacional: Más del 80 % de los ingresos anuales del Servicio tienen más de 75 años, y la media de diagnósticos al alta es de seis patologías, es decir, tratamos pacientes ancianos y pluripatológicos; de ello deriva el especial interés en la patología propias de este tipo de pacientes: Insuficiencia cardíaca, factores de riesgo cardiovascular, deterioro psico-orgánico, sepsis,...
- Patologías emergentes: Las dinámicas poblacionales -la aldea mundial de Marshall McLuhan- y los flujos humanos de migración nos obligan a permanecer atentos a las posible pandemias (Covid-19) y a las enfermedades clásicamente inusuales en España, en general importadas de países de clima tropical.
- Cuidados Continuados y Cuidados Paliativos
- Médico Hospitalista/Asistencia compartida: Médico Consultor de las distintas especialidades médicas y quirúrgicas, para compensar los desequilibrios que se puedan producir, al tener una visión excesivamente especializada de un enfermo.
- Humanismo: Es fundamental conservar esta esencia de la Medicina Interna.
Afortunadamente, todos estos retos va a ser posible cumplirlos, ya que el Servicio está compuesto por un elenco de profesionales que, combinando veteranía y juventud, no podría mejorarse, por lo que el futuro de la Medicina Interna está asegurado. Es a su vez esencial mencionar las numerosas hornadas de Médicos Residentes que se han formado y forman aquí, con brillantes trayectorias posteriores.
El internista está siempre comprometido con el recordatorio de Conrado Viabora: Nunca como hoy la medicina ha estado tan cercana a la enfermedad y tan lejana del enfermo". Luchar contra ello, ofreciendo medicina de alta calidad y proximidad es el legado permanente de la Medicina Interna.
La Medicina Interna sigue reconociéndose como una identidad en evolución continua, al modo del pensamiento de Richard Siebeck en La Medicina en Movimiento: "ningún paciente tiene una enfermedad, sino que hace su enfermedad" o Carlos Jiménez Díaz en sus ensayos: "la orientación cambiante de la patología". Una de sus características fundamentales es la necesidad de sus facultativos de trascender de las habilidades técnicas y hacerse uno con el paciente para comprenderlo íntimamente, lo que implica una noción intelectual, vital y humana extensa y comprometida, como expresó José de Letamendi: "El que solo sabe de medicina, ni de medicina sabe".
Como especialidad consiste en el ejercicio de una atención clínica compleja y científica, que integra en todo momento los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos con los humanos enfermos, mediante el adecuado uso de los recursos médicos disponible; atiende pues a lo que Pedro Laín Entralgo definió como homo patiens. En palabras de la Sociedad Española de Medicina Interna: "Los principales valores de la Especialidad vienen dados por su visión integradora y por su polivalencia. En consecuencia, su campo de acción se centra en la atención al paciente en el que coexisten varias enfermedades y por tanto presenta gran diversidad de síntomas. Por ello, la Medicina Interna se va a ocupar en especial, aunque no solamente, de pacientes con diagnóstico difícil, así como de la atención de todas las enfermedades más habituales del adulto en el ámbito hospitalario, el llamado paciente crónico complejo".
El especialista en Medicina Interna es ante todo un médico clínico, en su concepto etimológico de kliné, el médico que está al lado de la cama del enfermo, como opinaba William Osler: "La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clase. Vea, y luego razone y compare y controle. Pero primero, vea"
A principios del siglo XIX nace la figura del internista famoso, que se prolonga con el prototipo de divo social durante años, con Jiménez Díaz, Marañón y Pedro Pons en España o Harvey Cushing en Estados Unidos. El divismo social del médico, su prestigio popular y privilegio estatutario languidecen a partir de 1950 con la efervescencia de las especialidades, para atenuarse al máximo en los años 60. Hoy, la fama profesional del internista se ha sustituido por el nombre del Hospital donde trabaja, y sus éxitos son lógicamente compartidos por su grupo de trabajo, Sección, Unidad o Servicio al que pertenece, en el que el individuo está perfectamente integrado.