Procedimiento Detallado para el Montaje de un Articulador Dental

El articulador se define como “un aparato mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar y de la mandíbula para simular el movimiento de estos últimos”. A pesar de que se ha dicho con frecuencia que “la boca del paciente es el mejor articulador”, estos dispositivos mecánicos ofrecen muchas ventajas sobre la boca para el desarrollo de la oclusión.

Los articuladores recrean, aunque no duplican, todos los movimientos mandibulares bordeantes, de modo que su función primaria es actuar como si fuera un paciente en ausencia del mismo, reproduciendo la dinámica mandibular a nivel condíleo y su relación con las arcadas dentarias y el macizo cráneo-facial.

Los requisitos mínimos que se exigen a un articulador son los siguientes:

• Debe conservar con precisión la relación horizontal y vertical de los modelos del paciente, lo que conlleva la necesidad de que el articulador cuente con un dispositivo de fijación de relación céntrica.
• Los modelos del paciente podrán además retirarse con facilidad y colocarse sobre el articulador sin perder dicha relación correcta horizontal y vertical.
• El articulador tendrá un vástago para la guía incisal con un torque positivo que pueda ajustarse y calibrarse.
• Esto permite al dentista y al técnico del laboratorio controlar la dimensión vertical del paciente.
• Permitirá hacer coincidir su eje de apertura-cierre con el eje de bisagra terminal y reproducir los movimientos bordeantes mandibulares.
• Debe aceptar la transferencia de un arco facial utilizando un punto de referencia anterior.
• Su construcción será precisa, rígida y de material no corrosivo.
• Las partes móviles deben resistir el desgaste.
• Su diseño garantizará una distancia adecuada entre los miembros superior e inferior, sin obstaculizar la visión de la parte posterior.

La transferencia de la relación cráneo-maxilar consiste en tomar una serie de puntos y planos de la cara del paciente mediante el arco facial, de modo que pueda transferirse craneométricamente al articulador el modelo superior con relación a esos puntos y planos.

Los articuladores se pueden clasificar atendiendo a dos criterios:

• En función de la posición que ocupan los elementos condilares.
• Por la capacidad de ajuste y reproducción de los movimientos condíleos específicos del paciente.

Los articuladores se subdividen en dos grupos principales:

• Articuladores Arcon (articulated condyle): Whip-mix, Perfect, Denar, Dentatus ARA, Hanau 130-21, Protar 2…
• Articuladores no Arcon (non articulated condyle): Dentatus ARL/ARH, Hanau H2.

Los de tipo arcon presentan la cavidad condilar unida a la rama superior del articulador y las esferas condilares en la parte inferior. La disposición de las cavidades y esferas condilares en los no arcon es a la inversa.

Los articuladores se clasifican también en función de su grado de ajustabilidad, es decir, de la posibilidad de regularlos según los parámetros individuales del paciente.

En la práctica general no se precisa el uso de articuladores totalmente ajustables. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensión tanto por parte del clínico como del técnico.

1. Montaje del Modelo Maxilar Superior

Para poder transferir la posición del modelo maxilar superior con respecto al resto de estructuras cráneo-faciales se hace necesaria la utilización del arco facial, en el caso mostrado se trata del arco facial Dentatus, de tipo Snow.

En primer lugar, tomamos una plancha de cera Moyco, que se calienta y se adapta a la forma del tenedor de mordida del arco facial, plegándose sobre sí misma varias veces.

Tras ablandar la cera en agua a 56ºC se introduce el tenedor en la boca del paciente, de forma que su mango esté en el lado derecho y orientado ligeramente divergente del plano medio sagital para que no choque con la platina ni con el puntero incisales cuando se levante en el articulador.

Se retira el tenedor de mordida, comprobando que por la presión los dientes no contacten con la parte metálica de la horquilla, y que las huellas sean muy claras y sin deslizamientos, de lo contrario los registros resultarían alterados y se producirían errores en el montaje del articulador.

Para fijar las referencias posteriores del arco facial Dentatus utilizaremos una referencia posterior (la proyección estándar del eje) que marcaremos en ambos lados. Este punto está situado 13 milímetros por delante del trago en la línea que une su borde posterior con la comisura del ojo.

Por otra parte, marcaremos una referencia anterior para obtener así el plano de referencia del arco facial.

El siguiente paso será el centrado del arco facial, puesto que el arco facial Dentatus pertenece al grupo de arcos de centrado manual. El paciente, para ello, debe estar situado con su tronco en posición perpendicular al suelo, y la cabeza con el plano de Frankfurt paralela al suelo.

Se fija la regleta de un lado del arco facial a 7 mm, y se apoya justamente sobre uno de los puntos de referencia posteriores marcados en la piel, sin hacer presión. En el otro lado, se desliza la regla hasta que contacte con el punto dibujado en aquel lado, y se efectúa la lectura de la regleta. Sumamos las dos cifras, y el resultado se divide entre dos.

Introducimos nuevamente la horquilla en la boca del paciente, verificando su estabilidad. Insertamos el arco facial ajustando las regletas a la distancia anotada y apretamos la mordaza que sujeta el arco a la horquilla.

Por último, se fija el puntero infraorbitario del arco facial con el punto suborbitario marcado en el paciente. Comprobamos la correcta posición y estabilidad del arco facial fijando todas las mordazas.

Trasladamos el arco facial al articulador, de forma que las terminaciones cilíndricas de las regletas de aquél rodean a la prolongación del eje del articulador, manteniendo el centrado del arco facial.

La rama superior de éste se sitúa a una altura tal que la platina suborbitaria esté en ligero contacto con el puntero infraorbitario y fijaremos la posición.

Inmediatamente colocaremos bajo el tenedor de mordida un soporte que impida que la estructura se venza con el peso del modelo superior o por el propio acto de manipulación del articulador.

Se coloca el modelo sobre el tenedor de mordida haciéndolo conducir sobre sus huellas en cera. Se humedece su base tras hacerle unas muescas y se fijará al articulador utilizando escayola de fraguado rápido y cerrando la rama superior comprobando que no existen desajustes.

Antes de que la escayola inicie el fraguado, es conveniente eliminar los restos sobrantes y alisar los bordes con una espátula.

2. Montaje del Modelo Inferior

En este momento podemos montar en el articulador el modelo inferior. El montaje se realizará en relación céntrica, y para ello utilizaremos una plancha de cera del mismo tipo que la usada para el tenedor de mordida del arco facial.

Esta plancha se calienta en agua y se dobla dos veces sobre sí misma, resultando así un grosor de tres capas y una anchura de aproximadamente 5 mm. No debe ser más gruesa para evitar que el paciente desplace la mandíbula de manera refleja.

Se corta la tira para separarla del resto de la plancha, y la dividimos en dos partes, obteniendo de esta manera dos porciones de cera que servirán para tomar el registro de la relación céntrica en ambos lados.

Antes de tomar el registro, el paciente, que estará sentado, debe ser adiestrado varias veces para conseguir la relación de registro adecuada. Se le informará de lo que se le quiere obtener y se ensayará dicha posición.

Conseguido esto, se introducen las porciones de cera en agua caliente, concretamente a 56ºC durante 30 segundos, para que las ceras adquieran la plasticidad necesaria.

La mandíbula del paciente debe ser guiada hacia atrás con los dedos índice y pulgar del operador, y tras realizar algunos desplazamientos de ensayo, con dos o tres movimientos rápidos se pondrán en contacto lo dientes superiores con la cera, quedando marcadas una huellas poco profundas, aunque suficientemente claras para poder relacionar el modelo superior con el inferior.

El hecho de querer conseguir unas huellas poco profundas responde a que las zonas que se reproducen con mayor exactitud en los modelos son las cúspides, y por ello es más fácil colocar los modelos sobre la cera con menos posibilidades de error.

Tras la toma del registro, éste se mantendrá en agua muy fría para que no se deforme y será numerado para evitar que se confunda con los siguientes registros de cera.

2.1. Preparación del Articulador

Para compensar el grosor de la cera, el puntero incisal se situará a una medida de +5 mm. Se coloca la platina de montaje del modelo inferior y se comprueba que las bolas condilares están en contacto con el tope de céntrica y que los tornillos fijadores de céntrica están apretados.

Abrimos la rama superior del articulador hasta que el vástago de trabajo atornillado en su porción anterior toca la mesa de trabajo.

Seguidamente colocamos un registro de cera de la relación céntrica en el modelo inferior, se sitúa sobre el modelo superior comprobando su estabilidad y se sujeta firmemente con ambas manos.

2.2. Ajuste y Comprobación

En primer lugar, se aflojan los tornillos fijadores de céntrica para que las bolas condilares se puedan mover libremente a través de las rieleras cilíndricas.

Sobre el modelo inferior se coloca otro de los tres registros tomados anteriormente y se sitúa el modelo superior sobre las huellas de las porciones de cera comprobando su estabilidad.

Ahora bien, puede ocurrir que al colocar el registro de comprobación e intentar hacer coincidir las cúspides superiores con las inferiores cerrando la rama superior del articulador, sea imposible esta operación debido a que este registro de haya realizado con la mandíbula situada más posteriormente respecto al modelo superior que en el registro de montaje, con lo cual el tope de céntrica impide el desplazamiento anterior de la rama superior del articulador y no pueden coincidir las huellas de la cera. En este caso, se debe montar de nuevo el modelo inferior utilizando este último registro.

Sólo estará bien tomada la relación céntrica si las bolas condilares tocan con el tope de céntrica en al menos uno de los dos registros de comprobación, a la vez que los modelos superior e inferior ocluyen claramente con ese registro.

3. Ajuste de la Inclinación Condilar

Para poder ajustar el ángulo de inclinación de la trayectoria condilar, se procederá a tomar un registro de cera en una posición protrusiva de la mandíbula. Esta posición deberá ser de entre 3 y 7 mm. de protrusiva y entre ambos lados no debe existir una diferencia mayor de 1,5 mm.

Así, se calienta la cera a 56ºC, teniendo en cuenta que debe doblarse sobre sí misma tres veces para obtener un grosor de cuatro capas (y así permitir que se marquen las huellas de los molares pese a la disoclusión posterior debida al fenómeno de Christensen).

Se introduce y adapta en los premolares y molares inferiores y guiamos al paciente a cerrar la mandíbula en protrusiva, para posteriormente enfriar los registros en agua muy fría.

Llevaremos los mismos al articulador, se cierra la rama superior y se movilizan los aros internos de los complejos condilares hasta conseguir una oclusión precisa entre el modelo superior y la cera situada sobre el modelo inferior.

Existe aun así una pequeña holgura del valor angular, quedándonos con el valor menor.

4. Ajuste del Ángulo de Bennett

El ajuste del ángulo de Bennett requiere el registro de las posiciones de lateralidad derecha e izquierda. Para el ángulo del lado derecho el paciente debe realizar una lateralidad izquierda y viceversa.

Con el registro de lateralidad de un lado se lleva el modelo superior sobre las ceras y se moviliza el pilar condilar del lado correspondiente hasta que toque el hombro del ele del articulador con la esfera condilar. Igualmente se procede con el registro de la otra lateralidad.

También es posible determinar el ángulo de Bennett partiendo del valor del ángulo de inclinación de la trayectoria condilar aplicando las fórmulas de Hanau y, especialmente la de Forcén, por estar comprobada en nuestro medio.

La fórmula de Hanau consiste en dividir la pendiente condilar entre 8 y a ese número sumarle 12º. La fórmula de Forcén, por su parte resulta de dividir la pendiente condilar entre 6 y a ese número sumarle 18º.

5. Elección del Tipo de Articulador

La elección del modelo de articulador en cada caso depende de una serie de factores, como la habilidad del clínico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauración planificadas y la identificación de los principales determinantes de la oclusión del paciente (relación céntrica, máxima intercuspidación, guía anterior, dimensión vertical, plano oclusal…).

Por lo general los articuladores más empleados son los semiajustables con arco facial anatómico.

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