Anatomía de los Músculos del Maxilar Superior

El rostro humano está dotado de una compleja red de más de 40 músculos faciales, que conectan la piel del rostro y el cuero cabelludo con los huesos del cráneo y la cara. Estos músculos, inervados por el nervio facial (VII par craneal), se organizan alrededor de las aberturas faciales (boca, ojos, nariz y orejas) o se extienden a lo largo del cráneo y el cuello, controlando los movimientos de labios, mejillas, mandíbula, nariz, orejas, frente y párpados.

Gracias a estos movimientos, los músculos faciales participan en funciones vitales como la succión, masticación, deglución, articulación de sonidos y expresión facial de emociones. Además, se encargan de la movilidad de los ojos y de la piel de la frente, permitiendo una amplia gama de gestos expresivos.

Músculos de la Nariz

Dentro del conjunto de músculos faciales, aquellos que controlan la nariz y la piel circundante desempeñan un papel crucial en la función respiratoria. Estos músculos, también inervados por el nervio facial, incluyen:

• Piramidal de la nariz o músculo Prócer: Se origina en los huesos y cartílagos nasales laterales superiores, fusionándose con el músculo frontal en las cejas. Su función es tirar hacia abajo de la parte medial de las cejas, generando arrugas transversales en la frente y entre las cejas, contribuyendo al gesto de fruncir el ceño junto con el músculo corrugador superciliar.
• Nasal: Este pequeño músculo se origina en el maxilar y se extiende a cada lado del dorso de la nariz. Comprime la abertura nasal y dilata las fosas nasales, siendo activo durante la respiración profunda y en momentos de dificultad respiratoria.
• Transverso de la nariz: De forma triangular, se extiende desde el dorso de la nariz hasta integrarse con el músculo mirtiforme.
• Dilatador del ala de la nariz: Sale del borde posterior del cartílago alar y maxilar superior, dirigiéndose a la cara profunda de la piel en el borde externo de la abertura nasal.
• Elevador común del labio y el ala de la nariz: Se inserta en la apófisis ascendente del maxilar superior y por el otro lado en la cara profunda de la piel del labio superior y del ala de la nariz posterior.
• Depresor del septo: El músculo depresor del septo se extiende desde la parte anterior de la cúpula de los cartílagos alares a la cara anterior de la espina nasal, por delante de las crus medialis.

Músculo Mirtiforme

El músculo mirtiforme, con forma de abanico, se inserta en la piel del subtabique nasal y el borde posterior de las aperturas nasales. Algunas de sus fibras se fusionan con el músculo nasal.

La fosa mirtiforme se localiza en el centro de la cara, debajo de los huesos frontal y etmoides. Se encuentra en el maxilar superior y presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar, limitado por el unguis por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y por el hueso palatino por detrás. En esta base también se encuentra el conducto palatino posterior, formado por la base del maxilar y la cara externa de la lámina vertical del palatino. Forma parte del suelo de la órbita.

Estructuras Adyacentes

La fosa mirtiforme presenta un canal que se convierte en conducto y se abre a la cara facial: el conducto infraorbitario, por donde pasa el paquete vásculo-nervioso infraorbitario. Además, se encuentran las siguientes estructuras:

• Fosita mirtiforme (músculo mirtiforme y haces del orbicular de los labios).
• Eminencias caninas (inserción del músculo transverso de la nariz).
• Fosa canina (músculo canino).

También conocida como tuberosidad del maxilar, la fosa mirtiforme presenta tres pequeños orificios que se convierten en canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.

Implicaciones Clínicas

El estudio anatómico y clínico del músculo depresor de la punta nasal, que se inserta en la fosa mirtiforme, es de gran importancia en el campo de la rinoplastia. Un desarrollo excesivo o una inserción anómala de este músculo pueden contribuir al síndrome rino-gingivo-labial, caracterizado por:

• Curvatura del dorso nasal.
• Descenso de la punta nasal.
• Acortamiento de la columela.
• Movilidad notoria de la punta nasal al hablar.
• Labio superior corto.
• Aparición de un surco horizontal en el labio superior.
• Sobreexposición gingival.

En estos casos, la miotomía o miectomía del músculo depresor de la punta nasal, o el tratamiento con toxina botulínica, pueden lograr resultados estéticos satisfactorios.

Un estudio realizado en 62 pacientes sometidos a rinoplastia reveló que en el 20% de los casos, el músculo depresor de la punta nasal presentaba un mayor desarrollo con una inserción distal más próxima a la punta nasal.

El Maxilar Superior

El maxilar es un hueso de la cara de forma cuadrada, con cuatro caras, interna y externa, cuatro bordes y cuatro ángulos. En su interior se encuentran entre otros, el seno maxilar, que es una cavidad recubierta de mucosa y rellena de aire que cuando se inflamada lugar a sinusitis, situado por encima del ápice de los dientes superiores e infraorbitariamente o por debajo de los ojos. El hueso palatino o paladar, el hueso nasal y la parte superior de la dentición, entre otros.

El maxilar, por tanto, es la comúnmente denominada, parte superior de la cara, hasta los huesos orbitales donde se encuentran alojados los ojos. Se articula y une con la mandíbula, o parte inferior de la cara, por la articulación temporomandibular o A.T.M. Esta última se ve muy afectada en pacientes, que acuden a Clínica dental Mozas, con hábitos de apretar mucho los dientes o apretadores y los bruxistas que aprietan y también rechinan sus dientes. Para evitar esta disfunción, que se da especialmente durante el sueño, en la clínica dental, se toman medias de la boca de los pacientes y se hace una férula de descarga.

La Mandíbula

Hoy venimos a hablar sobre la anatomía mandibular. La mandíbula es la estructura ósea del maxilar inferior y de la parte inferior de la cara. Es el mayor y más fuerte de los huesos de la cara y proporciona encajes para mantener los dientes inferiores en su sitio.

La mandíbula forma la parte inferior del cráneo y consta de dos partes: una parte horizontal llamada cuerpo, y dos partes verticales llamadas ramas que ascienden casi verticalmente desde la parte posterior del cuerpo mandibular.

La mandíbula es un hueso de la cara, en forma de herradura, situado en la parte antero ínfero posterior de la misma. Presenta una parte media o cuerpo y dos extremos laterales o ramas ascendentes, situadas a ambos lados. En los extremos de estas ramas, en sentido craneal, se encuentran los cóndilos. Los cóndilos son las cabezas o protuberancias redondeadas en la extremidad del hueso maxilar ,que encaja en el hueco de otro hueso, el temporal, para formar una articulación.

La superficie articular del cóndilo es convexa en y la del hueso que lo recibe es cóncava.

El Paladar

Se compone de dos porciones: el paladar blando y el paladar duro. El paladar duro es el que rodea los dientes del maxilar y hacia posterior, uniendo con la faringe está el paladar blando. Su función principal es la de servir de caja de resonancia para cuando hablamos e impedir que los alimentos se filtren en las fosas nasales y resto del cráneo, durante la ingesta.

Muchas personas nacen con malformaciones en esta parte fundamental de la cavidad oral. Algunas de estas deformidades son el denominado labio leporino y la fisura palatina, ambas de componente genético para su desarrollo.

El seno maxilar está inervado por ramas del nervio maxilar. Su pared superior corresponde con la inferior de la órbita ocular y su pared anterior es la cara facial del maxilar.

Músculos Masticatorios

Los principales músculos masticatorios asociados con el maxilar superior son:

• Masetero: Este músculo masticador cuadrangular se une desde el lado de la rama de la mandíbula a cada lado de la mandíbula al cráneo por encima. El masetero eleva y protruye la mandíbula, cerrando así la mandíbula.
• Temporal: Este extenso y potente músculo masticador en forma de abanico se origina en el hueso temporal del cráneo y se une a la rama de la mandíbula y a su apófisis coronoides. El músculo temporal eleva la mandíbula, cerrando los maxilares.
• Pterigoideo lateral: Este músculo tiene un aspecto cónico que se origina en la parte inferior del hueso temporal y los huesos esfenoides del cráneo y se une al cuello de la mandíbula, así como a la cápsula y el disco articular de la articulación temporomandibular. Actuando solos, los músculos pterigoideos laterales producen movimientos laterales de la mandíbula.
• Pterigoideo medial: Este músculo cuadrilátero comienza en el cráneo y se inserta en la superficie interna de la rama de la mandíbula. Los músculos pterigoideos mediales ayudan a elevar la mandíbula, cerrando los maxilares. Actuando juntos, ayudan a protruir la mandíbula.

Relación Morfofuncional del Plano Oclusal con el Músculo Masetero

El masetero es un músculo rectangular que se origina en el arco cigomático y se extiende hacia abajo y atrás hasta la cara externa del borde inferior de la mandíbula, su inserción se extiende desde la región del segundo molar hasta el mismo ángulo. Consta de dos fascículos: profundo y superficial, que es el de nuestro interés, aunque otros autores, como Wislow, describen hasta tres. La porción superficial nace, por una lámina tendinosa gruesa, de los tres cuartos anteriores del borde inferior del arco cigomático.

Esta inserción se extiende a la parte más próxima de la pirámide del maxilar superior, por delante del ángulo inferior del hueso malar. Los haces carnosos se dirigen oblicuamente hacia abajo, atrás y ligeramente hacia dentro y terminan en el ángulo, el borde inferior y la parte inferior de la cara externa de la rama ascendente de la mandibula. La función principal del masetero es la elevación mandibular pero, al contrario que el músculo temporal, que tiene un importante papel como posicionador durante el cierre mandibular, es un músculo potente que proporciona una masticación eficiente.

Su fascículo superficial también interviene en la protusión mandibular, contrayéndose simétricamente junto con el pterigoideo interno y el fascículo inferior del lateral, y en la lateralidad, donde el fascículo superficial del lado de no trabajo se contrae unilateral y accesoriamente.

Desde un punto de vista protésico, el plano oclusal es un plano imaginario delimitado por los bordes incisales de los dientes anteriores mandibulares y la punta de las cúspides vestibulares de los premolares y molares inferiores, o como señala el glosario de términos prostodoncicos, el plano promedio formado por las superficies incisales y oclusales de los dientes. Cefalométricamente, se le define como aquel que une los puntos de máxima intercuspidación de los primeros molares y de los incisivos.

Aunque en el estudio de la telerradiografía lo marcamos como una línea recta, la realidad es que vistos los arcos dentarios en norma lateral, los molares muestran un nivel en altura diferente del resto de los dientes de la arcada, lo que unido a la colocación de todos ellos con diversos grados de inclinación, confieren al plano oclusal una curvatura de concavidad superior; la llamada curva de Spee, curva de oclusión o curva antero-posterior. Si hacemos la observación de frente podemos ver que tampoco determinan un plano recto, sino que los dientes posteriores mandibulares presentan una ligera inclinación lingual y los maxilares, por el contrario, una inclinación vestibular.

Si trazamos una línea imaginaria en la mandíbula que pase por las cúspides vestibulares y linguales de los dientes posteriores derechos e izquierdos se observa una curva de oclusión cóncava llamado curva de Wilson o curva medio-lateral; para la arcada lateral seria convexa. Esto, parece que es debido a que el movimiento de la mandíbula está determinado por las dos articulaciones temporomandibulares, que rara vez actúan con movimientos idénticos y simultáneos, por lo que una superficie oclusal curva permite una utilización máxima de los contactos dentarios durante la función.

Sin embargo, otros autores como Ramfjord opinan que la asociación de estos planos imaginarios con la función es muy remota. Los estudios que sobre este tema se han hecho y han ido encaminados, en su mayoría, a encontrar un referente claro que permita reconstruir un plano oclusal funcional en pacientes desdentados. El más usado en clínica es el plano de Camper que une o pasa por el borde inferior del ala de la nariz y borde superior del trago de ambos lados.

Ogawa y cols estudiaron, en 1996, la posibilidad de obtener una información precisa de la orientación del plano oclusal midiendo su relación con las trayectorias de cierre de la mandíbula. Según sus hallazgos, estas trayectorias son prácticamente perpendiculares a dicho plano a pesar de las diferencias de inclinación en él observadas. La conclusión a la que llegó en su estudio, fue que la formación del plano oclusal esta condicionada por el crecimiento y los cambios que se producen en los músculos masticatorios.

En esta misma línea, Ingerval y Minder, concluyeron diciendo, que en este campo de conocimiento, quedan todavía muchas cosas por investigar. Otros trabajos estudian la influencia de los músculos de la masticación en distintos aspectos de la morfología craneofacial. Así Raadsheer y cols, han publicado un artículo relacionando la fuerza masticatoria con dicha morfología. Encontraron que existía correlación con el tamaño facial, pero la correlación era estadísticamente negativa con la inclinación mandibular y del plano oclusal, lo que contradice la conclusión de Ogawa.

En todo caso, en estos estudios se investiga sobre los efectos de la función muscular, pero no se determina la posición/ orientación de las fibras musculares para hacer el análisis de los datos. El único autor que hemos encontrado que hace una localización del fascículo superficial del masetero es Kasai y cols, que utilizaron cadáveres para su estudio. Sus trabajos van orientados a ver las diferencias de tamaño y posición de dicho músculo en pacientes dentados y desdentados y su relacióncon la morfología craneofacial.

En este contexto y puesto que la masticación en su expresión más reduccionista, consiste en un determinado contacto oclusal entre ambas arcadas, proporcionado por el plano oclusal moviéndose por la acción y efecto de los músculos elevadores mandibulares y en especial del masetero que proporciona la mayor cantidad de fuerza masticatoria, seria por tanto necesario, desde un punto de vista biomecánico, para una mayor eficacia masticatoria con menor fuerza y fatiga por parte de ambos maseteros disponer de un ángulo de aplicación respecto al plano oclusal lo suficientemente agudo para mover la mandíbula y con ella el plano oclusal con el mínimo esfuerzo muscular.

Con esta base la hipótesis de partida es: las fibras musculares del músculo masetero tienen una dirección perpendicular respecto al plano oclusal.

Esta hipótesis la podemos reducir a la consecución de los siguientes objetivos:

1. Establecer la orientación de las fibras del fascículo superficial del músculo masetero respecto al plano oclusal.
2. Determinar la orientación del plano de Francfort, del plano oclusal y algunas estructuras dentarias.
3. Relacionar la inclinación de las fibras del masetero con el resto de los parámetros citados, analizando su correlación morfofuncional.

Material y Método

Sujetos

Los sujetos fueron alumnos voluntarios de la Escuela de Estomatología de Oviedo. A toda la muestra se le efectuó una exploración para descartar la presencia de cualquiera de los siguientes criterios de exclusión: signos y/o síntomas de patología muscular y articular de articulación temporomandibular (ATM), ausencia de más de tres dientes, alteración del plano oclusal y maloclusión de cualquier tipo. También se excluyeron a aquellos en los que, tras la realización del molde de silicona no se pudo señalar el borde anterior del músculo masetero debido a su poco grosor, lo que daba lugar a una huella muy débil, o a la interferencia del músculo buccinador.

La ausencia de patología muscular y articular se efectúo por anamnesis y una exploración completa del aparato estomatognático por un único y experto explorador. El tamaño de la muestra quedó constituido por 21 casos válidos de los cuales 9 fueron hombres (42,9%) y 12 mujeres (51,7%). Las edades estaban comprendidas entre 25 y 41 años, con una media de 30,29, siendo el valor más frecuente 28 años.

Materiales y recogida de datos

Para poder situar correctamente el músculo masetero en las personas de la muestra, se ideó un dispositivo consistente en una llave de silicona pesada sobre la que se colocaba un contraste metálico que posteriormente al realizar una telerradiografía, nos permitía medir los distintos ángulos (fig. 1).

Figura 1. Aspecto de la llave de silicona.

Para la realización de este dispositivo, se introdujo la silicona en el vestíbulo derecho de forma que una pequeña cantidad quede sobre la superficie oclusal, lo que nos permitirá más tarde colocarla en su posición exacta y que no se mueva durante la realización de la telerradiografía. El voluntario realiza una contracción continuada del masetero hasta que la silicona fragua quedando marcada la cuerda que forma el borde anterior del músculo. En esa huella se hace una hendidura y se introduce el contraste metálico (figs. 2 y 3). Así colocada la llave y el contraste metálico que nos marca la dirección de las fibras del masetero, se procedió a la realización de una telerradiografía a cada paciente, cuya fiabilidad fue validada por Kasai en cadáveres. Además presenta una serie de características técnicas que la hacen muy adecuadas para nuestro estudio:

1. Da una imagen nítida y de tamaño muy cercano al real ya que al aumentar la distancia foco-objeto (aproximadamente 1,5 metros), respecto a la radiografía convencional de cráneo, se reducen al mínimo la diferencia visible en la práctica entre dos puntos situados próximo y lejano a la película. Esto permite realizar medidas de distancias y de ángulos.
2. La cabeza va fijada en un soporte lo que garantiza la colocación del cráneo lo más exacta posible y repetible de los distintos planos de referencia en todas las exploraciones.
3. Permite ver partes blandas por el uso de filtros o pantallas diferenciales especiales.

Una vez obtenidas las telerradiografias, se observa nítidamente la línea radiopaca que marca el borde anterior del masetero y que tomamos como referencia para medir los diferentes ángulos estudiados. Para el análisis cefalométrico se marcó el plano oclusal, el plano de Francfort, los ejes de los incisivos centrales superior e inferior, así como la perpendicular a la raíz distal del primer molar inferior con el fin de establecer su relación angular con el masetero y los planos estudiados (fig. 4).

Figura 4. Análisis cefalométrico.

Análisis de los datos

Una vez obtenidos los datos se procedió a su agrupación y procesamiento estadístico utilizando el programa SPSS/+ versión 10.0. El análisis realizado se desglosó en dos grandes grupos: descriptivo, se obtuvo una descripción de las variables estudiadas mediante la frecuencia y las medidas de tendencia central y de dispersión, e inferencial de contraste de hipótesis mediante una prueba de conformidad de chi cuadrado, que compara una proporción observada con una teórica.

Resultados Descriptivos

En la tabla 1, se detallan las relaciones angulares de los incisivos centrales con respecto al plano oclusal así como el ángulo interincisal, ya que son unos factores importantes para la estabilidad del aparato estomatognático. El incisivo inferior forma un ángulo obtuso respecto al plano oclusal con valores que oscilan entre 97,5 y los 125°, con una media de 112,9° y una moda de 112,5º. Por el contrario el incisivo superior forma un ángulo agudo, con un valor medio de 62,1°. La variabilidad es menor en la angulación del incisivo superior con un rango de 22° frente a 28° en el caso del incisivo inferior. En cuanto al ángulo interincisival se refiere hemos obtenido una media de 133° con una gran variabilidad (rango de 47º).

En la tabla 2 se recogen los valores de los ángulos de los incisivos en relación con el fascículo superficial del masetero. Para que el cierre mandibular sea más eficaz el ángulo del incisivo inferior respecto al masetero debería ser lo más pequeño posible (lo que indicaría mayor paralelismo entre ambas estructuras). Los datos que hemos obtenido reflejan una distribución casi simétrica con moda y mediana de 13° y una media de 13,4º. La variabilidad es grande con valores comprendidos entre 4,5 y 30,5 ° La posición del incisivo inferior es adecuada respecto al plano oclusal y tiene un buen paralelismo con relación al masetero. Esto nos indica un correcto funcionamiento de la vía anterior (importante para mantener una buena función del sistema masti...

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