La retracción de encías es cada vez un problema más frecuente en los pacientes. La encía sirve de soporte para los dientes e implantes y protegen a éstos frente a agresiones mecánicas (como el cepillado o la masticación) y los ácidos de la boca.
Causas de la Retracción de Encías
La recesión de encías es un problema dental común que puede surgir por diversas razones:
- Técnica incorrecta de cepillado o cepillo dental demasiado duro: Existen pacientes que se cepillan con demasiada fuerza o de manera inadecuada, así como el uso de cepillos de cerdas demasiado duras.
- Enfermedades periodontales: Las enfermedades periodontales, como la gingivitis y la periodontitis, son condiciones afectadas por la inflamación de las encías que pueden provocar la pérdida de tejido gingival.
- Higiene oral deficiente: Una higiene oral deficiente es un factor determinante en la salud de las encías. La acumulación de sarro, resultado de la placa no eliminada, puede irritar las encías y provocar inflamación.
- Traumatismos: Los traumatismos, como golpes o lesiones en la zona bucal, pueden resultar en la retracción de las encías.
- Bruxismo: El bruxismo, que se refiere al hábito de rechinar o apretar los dientes, ejerce una presión excesiva sobre las encías y los dientes.
- Cambios hormonales: Los cambios hormonales, como los que ocurren durante el embarazo o la menopausia, pueden influir en la salud de las encías.
- Susceptibilidad del paciente: Existen diferentes biotipos de encía, siendo unos muy finos y más susceptibles de sufrir retracción de encías. Estos factores predisponen al paciente a sufrir encías retraídas, pero puede que el paciente no se dé cuenta hasta que exista excesiva pérdida de encías.
Tipos de Injertos de Encía
Los injertos de encía son cruciales para abordar problemas relacionados con la recesión gingival.
- Injerto de encía libre: Consiste en un injerto tomado de la zona del paladar, a la altura de los premolares-molares de la capa más externa de la encía del paladar. Este injerto produce la formación de encía libre sobre diente o implantes. Este tipo de injerto ofrece la formación de encía adherida para mayor protección de dientes e implantes.
- Injerto de tejido conectivo: En este procedimiento, se toma un trozo de tejido subepitelial del paladar. Este tipo de injerto es especialmente útil, ya que ofrece soporte adicional y mejora la vascularización del área tratada. Resulta en un mejor resultado estético al restablecer el grosor de la encía sin dañar tanto la superficie del paladar.
- Injerto gingival pediculado: Utiliza tejido de encía adyacente a la zona afectada. Esta técnica es adecuada para pacientes que presentan suficiente tejido en la zona de anclaje y permite desplazar tejido sano hacia el área en la que se ha producido la recesión. La colocación de injertos pediculados es menos invasiva y presenta un tiempo de recuperación más rápido.
- Injerto en túnel o en sobre: Este injerto puede ser tomado de la zona del paladar o de la zona de las muelas del juicio superiores, se introduce entremedias de un lecho creado en la zona receptora del injerto.
Procedimiento del Injerto de Encía
El injerto de encías es un procedimiento quirúrgico que se realiza para corregir problemas en el tejido gingival. El proceso implica la extracción de tejido de una parte de la boca, que luego se coloca en la zona afectada.
- Evaluación preoperatoria: El primer contacto con el periodoncista es fundamental. Durante la evaluación inicial, se lleva a cabo una revisión completa de la boca del paciente, para identificar los problemas relacionados con las encías.
- Extracción y preparación del injerto: El injerto de encía libre se obtiene al extraer un trozo de tejido de la mucosa del paladar. El injerto de tejido conectivo se toma del paladar pero implica la inclusión de una capa de tejido subepitelial. Los injertos gingivales pediculados se obtienen de los tejidos adyacentes a la zona afectada.
- Colocación del injerto: Esta etapa implica la fijación del tejido injertado en el área afectada, garantizando su correcta adaptación y su funcionalidad.
- Cierre de la incisión: Una vez finalizado el procedimiento de injerto de encía, el cierre de la incisión es un paso crucial para asegurar la correcta cicatrización y minimizar posibles complicaciones. Consiste en unir los bordes de la incisión con suturas. Esta técnica proporciona un ajuste adecuado y ayuda a mantener el injerto en su lugar.
Cuidados Postoperatorios
Los cuidados posteriores al procedimiento son fundamentales para garantizar una recuperación sin complicaciones:
- Control del sangrado: Es normal experimentar cierto sangrado durante las primeras horas.
- Descanso: Es esencial que el paciente descanse tras el procedimiento.
- Aplicación de hielo: Para reducir la inflamación y el dolor, se puede aplicar una bolsa de hielo externamente en la zona de la cara durante intervalos de 15 a 20 minutos.
- Evitar enjuagues y cepillado inmediato: Durante las primeras 24 horas, no se debe enjuagar la boca ni cepillarse la zona injertada.
- Uso de medicamentos: Seguir las indicaciones del dentista en cuanto a medicamentos analgésicos o antiinflamatorios para controlar el dolor y la inflamación.
- Dieta blanda: Es esencial prestar atención a la dieta durante los primeros días tras la cirugía. Evita los alimentos duros para no tener que masticar.
- Higiene oral: Los enjuagues con agua tibia y sal son recomendados para mantener la limpieza de la zona. Estos ayudan a desinfectar sin causar daño a los tejidos blandos.
Posibles Complicaciones: Necrosis del Injerto
Como toda intervención quirúrgica, posee un postoperatorio llevadero y con mínimas molestias. Sin embargo, como cualquier procedimiento quirúrgico, conlleva ciertos riesgos de complicaciones que pueden surgir durante o tras la intervención.
De igual manera, siempre se produce una necrosis y contracción parcial del injerto de un 15-20%. Otra posibilidad es que no se recubra completamente la zona, teniendo que realizar otra intervención quirúrgica para realizar otro segundo injerto de encía.
El sangrado normal ocurre cuando pasado el efecto del anestésico, la zona donante o receptora sangra en mayor cantidad que anteriormente. El sangrado excesivo, ocurre cuando al realizar la maniobra anterior, éste no cede. Este hecho puede ser debido a que existen capilares de la zona que se han quedado expuestos. De igual manera, se debe de comprimir la zona con una gasa humectada en Amchafibrin o cualquier agente hemostático, o incluso colocar una esponja de fibrina. En algunos casos es necesario administrar algún punto de sutura.
Esto puede ocurrir por varios motivos, por la realización de una técnica incorrecta de sutura por parte del cirujano, que evite la movilización del injerto o porque el paciente ha realizado algún movimiento de la zona que puede originar que los puntos se suelten.
Gingivitis Necrotizante
La gingivitis necrotizante, también conocida como gingivitis ulceronecrotizante, es una forma severa de enfermedad periodontal que puede causar daños graves a las encías si no se trata adecuadamente. Afecta principalmente a personas con un sistema inmunológico debilitado y puede progresar rápidamente, llevando a la destrucción del tejido gingival.
La gingivitis necrotizante es causada por una proliferación de bacterias anaerobias en la boca, como Fusobacterium y Treponema.
Los síntomas de la gingivitis necrotizante son generalmente severos y se presentan de manera aguda.
El diagnóstico de la gingivitis necrotizante se basa en el examen clínico realizado por un dentista o periodoncista. La evaluación incluye la inspección visual de las encías para identificar signos de necrosis, úlceras y sangrado.
Limpieza dental profesional: El primer paso es eliminar la placa y el sarro acumulados mediante una limpieza dental profunda, conocida como raspado y alisado radicular. Esto ayuda a reducir la carga bacteriana en las encías.
La gingivitis necrotizante puede afectar a cualquier persona, pero es más común en individuos con ciertos factores de riesgo. Las personas con sistemas inmunológicos debilitados, aquellas que no mantienen una buena higiene oral, fumadores, y personas con altos niveles de estrés son más susceptibles.
La gingivitis necrotizante es una enfermedad dental grave que requiere atención inmediata para prevenir complicaciones severas. Reconocer los síntomas a tiempo y buscar tratamiento puede marcar la diferencia en la recuperación.
Caso Clínico de Necrosis de Injerto
Se describe el reporte del caso de una paciente sana con incompetencia labial portadora de un implante dental en la zona de 1.2, a la cual se le realizó un injerto de tejido conectivo utilizando la técnica del «sobre» para mejorar un leve defecto estético existente.
El injerto sufrió una necrosis, posiblemente debido a la condición de deshidratación a la que están sometidos los tejidos en estos pacientes que presentan incompetencia labial y respiración bucal.
Se describe la resolución quirúrgica del caso mediante una segunda cirugía de injerto de tejido conectivo, y se entrega el manejo clínico para evitar la aparición de esta complicación.
Antes de planificar una cirugía de tejido blando es indispensable evaluar las características anatómicas de la encía adyacente en cuanto a cantidad, calidad, textura, color, festoneo y biotipo.
El propósito de este trabajo es mostrar la resolución de un caso clínico de necrosis de injerto de tejido conectivo subepitelial asociado a la presencia de incompetencia labial y respiración bucal, entregando el manejo clínico realizado para prevenir la aparición de esta complicación.
En el examen clínico se evidencia una dismorfosis clase ii esqueletal con incompetencia labial, respiradora bucal con un exceso vertical del maxilar superior, con línea de la sonrisa alta según Hochman et al., con antecedente de cirugía de implante en la zona del diente 1.2.
A los 10 meses del período postoperatorio, en el margen gingival del implante realizado, se apreciaba cierta coloración violácea, y se evidenció que presentaba un defecto estético en el espesor y contorno vestibular del maxilar.
En el primer control postoperatorio, a los 5 días, se nota la zona del margen gingival necrosada, siendo claramente evidente en el control de los 10 días. La zona se empezó a poner isquémica desde el cénit hacia apical hasta el tercio medio radicular aproximadamente; no se presentaban los brotes angiogénicos característicos de los bordes de los injertos que evolucionan satisfactoriamente.
Después de 6 meses del primer tiempo quirúrgico, una vez estabilizado el defecto, cicatrizados los tejidos y analizados los factores que podrían haber afectado al resultado del injerto conectivo subepitelial, se planifica realizar una segunda intervención usando la técnica de injerto de tejido conectivo subepitelial con ribete epitelial descrita por Raetzke.
La evolución del caso fue satisfactoria. Se presenta el postoperatorio a los 5 días con los brotes angiogénicos; a los 15 días se aprecia la integración inicial del injerto. Al año postoperatorio se logra restablecer el contorno y la arquitectura gingival alterada previamente.
En este estudio, al analizar las posibles variables que podrían haber afectado a la supervivencia del injerto de tejido conectivo subepitelial, sobresale un factor que se pasó por alto en la primera cirugía, que corresponde a la incompetencia labial, sonrisa gingival alta y la respiración bucal de la paciente, factores que están asociados a la sequedad mucosa que se produce en estos pacientes, que puede alterar la respuesta de los tejidos.
La cirugía de resolución de este defecto fue la realización de la técnica del sobre descrita por Raetzke, pero esta vez con ribete epitelial, ya que el defecto requería tejido queratinizado; en esta oportunidad se le indicó a la paciente utilizar una mezcla de vaselina líquida más gel de clorhexidina (Oralgene gel, Laboratorio Maver®) en una proporción de 50/50, con la finalidad de proteger el injerto de la sequedad mucosa producida por la falta de lubricación que se genera en estos pacientes, principalmente durante la noche. Esta mezcla fue utilizada cada 8h por 15 días, durante el día, y principalmente durante la noche.
Factores de Riesgo y Consideraciones Especiales
Existen diversas situaciones en las que el injerto de encía puede presentar particularidades:
- Movilidad dentaria: En los pacientes con movilidad dentaria significativa, la aplicación de injertos de encía requiere un análisis profundo.
- Implantes dentales: Los pacientes que tienen implantes dentales pueden también beneficiarse de injertos de encía. La salud de las encías alrededor de los implantes es crucial para su éxito a largo plazo.
- Enfermedades periodontales avanzadas: Los individuos que padecen enfermedades periodontales avanzadas presentan un mayor desafío en el contexto de los injertos de encía.
- Biotipo de encía delgada: Los pacientes con un biotipo de encía delgada suelen ser más susceptibles a la recesión. Por ello, estos pacientes pueden requerir un enfoque más cuidadoso y técnicas específicas para el injerto.
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Preguntas Frecuentes sobre Injertos de Encía
- ¿Duele el injerto de encía?: El injerto de encía se realiza generalmente bajo anestesia local, por lo que la mayoría de los pacientes no sienten dolor durante el procedimiento.
- ¿De dónde se extrae el tejido para el injerto?: El tejido para el injerto de encía puede extraerse de varias áreas de la boca.
- ¿Cuánto tiempo tarda la recuperación?: El tiempo de recuperación tras un injerto de encía varía de un paciente a otro, pero generalmente, el proceso toma entre una y dos semanas.
- ¿Es necesario realizar injertos en ambos lados de la boca?: No necesariamente. La decisión de realizar injertos en ambos lados de la boca depende de la extensión de la recesión gingival y de la evaluación del periodoncista.
Avances en las Técnicas de Injerto de Encía
Los avances en el campo de la odontología periodontal han permitido mejorar los resultados de los injertos de encía, ofreciendo técnicas más eficaces y menos invasivas:
- Técnicas mínimamente invasivas: Estas modalidades buscan reducir el trauma operatorio y promover una cicatrización más rápida.
- Biomateriales: La introducción de biomateriales ha abierto nuevas posibilidades en la práctica de injertos de encía.
- Sedación consciente: Esta técnica permite que el paciente se sienta relajado y cómodo durante el procedimiento mientras permanece consciente y puede responder a las indicaciones del dentista.