Hace unos meses, comencé a escribir sobre un caso particular que considero que puede ser esclarecedor, divulgativo e informativo, sobre todo en beneficio del paciente. En esta ocasión, hablaré sobre el caso de una paciente de 9 años, a la que llamaremos María (nombre ficticio), a quien adapté unas lentes de ortoqueratología para controlar su miopía. Este tratamiento también se conoce como orto-k, lentillas nocturnas o incluso lentillas pijama.
María, como muchos niños, está experimentando un aumento en su miopía a un ritmo de 1.50 dioptrías al año. Hasta ahora, lo único que se había hecho era cambiar las lentes de sus gafas cada vez que dejaba de ver bien con las anteriores. La miopía de María comenzó hace unos dos años con -0.75D (dioptrías) en ambos ojos, y ahora tiene -3.00D en el ojo derecho y -4.50D en el ojo izquierdo, con una tasa de crecimiento de 1.50D/año.
Si no se interviene y la miopía sigue aumentando al mismo ritmo, cuando María tenga 12 años, dentro de solo tres años, tendrá -7.50D y -9.00D, y si sigue igual, -12.00D y -13.50D a los 15 años. ¿Suena descabellado? Desafortunadamente, no lo es.
Es crucial entender que la miopía no es solo una cuestión de necesitar gafas. Hay estudios que indican que el riesgo de padecer enfermedades oculares, como el glaucoma, se multiplica por 2.3 cuando la miopía pasa de 1 a 3 dioptrías, y se multiplica por 3.3 cuando es superior a 3 dioptrías. En cuanto al desprendimiento de retina, el riesgo respecto a los no miopes se multiplica por 3 veces cuando la miopía está entre -0.75D y -2.75D, y puede multiplicarse hasta por 21.5 veces cuando la miopía supera las -6D.
Por ello, podría decirse que el punto de inflexión entre la miopía "benigna" (que nunca lo es) y la miopía "patológica" estaría alrededor de las 5-6 dioptrías, que es cuando estos riesgos aumentan exponencialmente. ¿Y por qué ocurre esto?
¿Qué es la Ortoqueratología?
Ante la rápida evolución de la miopía de María, sus padres se informaron y acudieron a oftalmólogos y centros optométricos especializados en terapia visual, realizándole múltiples pruebas. Les recomendaron buenos hábitos de higiene visual en cuanto a distancia e iluminación del área de trabajo, aumentar las actividades al aire libre, pero no fue suficiente, la miopía continuó aumentando.
Durante la explicación a los padres de la relación ortoqueratología-control de miopía fui claro: hay estudios científicos que demuestran que estadísticamente la ortoqueratología frena el aumento de la miopía entre un 40% y un 60% de media, pero no podemos asegurar en qué niño va a ser más efectiva ni en qué cuantía. A pesar de ello, ha sido publicado un reciente artículo científico que concluye que hay suficiente evidencia científica para sugerir que la ortoqueratología es una opción segura para el tratamiento y control de la miopía.
Una vez explicado todo el procedimiento a María y a sus padres, nos pusimos manos a la obra y hoy, un mes después del inicio del porte nocturno con las lentes de orto-k, la niña está viendo casi el 95% con cada uno de sus ojos (con gafas y la mejor graduación no llegaba al 90%).
María está feliz, puede realizar todas sus actividades cotidianas sin necesidad de gafas (que no las ha abandonado, pues la ortoqueratología es un proceso reversible) y sobre todo está encantadísima de cara al verano y a las actividades acuáticas (por ejemplo podrá ver bien mientras se baña en la playa o piscina).
Hace unos días María fue visitada por el oftalmólogo de su hospital de referencia por instancia de sus padres. Hacía más de un año que no le llamaban para hacer ningún control.
Algunos padres (y quizás algún profesional) puedan pensar que todo se solucionará cuando su retoño haya crecido y pueda someterse a una cirugía refractiva para eliminar su miopía. No es cierto, no nos engañemos. En el mejor de los casos se “eliminan” las dioptrías pero el ojo sigue siendo igual de “largo”, igual de “miope” y por tanto con los mismos riesgos de sufrir enfermedades de fondo de ojo que si no se hubiese operado. No es menos cierto que la cirugía refractiva mejora la calidad de vida de los pacientes en la mayoría de los casos, aunque como cualquier intervención quirúrgica no está exenta de riesgos.
El efecto inmediato de dormir con unas lentes de ortoqueratología es conseguir ver bien sin la necesidad de usar un sistema compensador (gafas o lentes de contacto) durante el día, y sin la necesidad de someterse a una cirugía refractiva. No obstante, no todas las personas que necesitan gafas y quieran prescindir de ellas son candidatos a la ortoqueratología, al igual que no todas lo son a la cirugía refractiva. El hecho de ver bien sin gafas ni lentillas durante todo el día ya justificaría suficientemente por sí mismo el uso de lentes de ortoqueratología, y esa suele ser la motivación en adultos.
Paralelismo con la ortodoncia
Si realizamos un paralelismo con la ortodoncia, donde se usan dispositivos para alinear los dientes (brackets, férulas,…), podríamos pensar que el objetivo es en apariencia puramente estético en ambos casos: conseguir dientes alineados, una bonita sonrisa, etc… con la ortodoncia, y disfrutar de una buena visión sin gafas ni lentillas con la ortoqueratología.
Una diferencia entre ambos tratamientos es el tiempo necesario para conseguir el moldeo programado: en la ortodoncia se tardan meses/años en alcanzar los objetivos deseados, mientras que en ortoqueratología esto se logra en días/semanas.
Pero ambos tratamientos, insistiendo en esta analogía ortodoncia/orto-k, tienen otra función más a largo plazo, y en este caso no es estética sino que sería preventiva de enfermedades: la ortodoncia evitar caries, dificultad de realizar una correcta limpieza bucal por apiñamiento, malas mordidas causantes de problemas en el proceso de masticación y digestión, etc…, y la ortoqueratología disminuir el riesgo de sufrir desprendimientos de retina, glaucoma, maculopatía miópica,… enfermedades oculares asociadas a altos grados de miopía.
¿Puede la Ortoqueratología Frenar el Aumento de la Miopía en Niños?
Sí, hay numerosos estudios que así lo indican. Es cierto que algunos de estos estudios, sobre todo los que se realizaron al principio hace ya algunos años, tienen defectos en la metodología de investigación. Pero ya he hecho referencia a tres trabajos publicados en 2.015 que indican que la ortoqueratología puede frenar la miopía.
Este análisis indica que hay una serie de intervenciones que pueden reducir significativamente la progresión de la miopía comparadas con las gafas monofocales o el efecto placebo. En términos de refracción, la atropina, la pirenzepina y las gafas con adición progresiva fueron efectivas. En términos de longitud axial, la atropina, la ortoqueratología, las lentes de contacto de desenfoque periférico, la pirenzepina y las gafas con adición progresiva fueron efectivas. La intervención más efectiva fue la farmacológica, o sea, los antagonistas muscarínicos como la atropina y la pirenzepina.
En este trabajo se indica que el tratamiento farmacológico con atropina y pirenzepina, ambos fármacos anticolinérgicos, es el más efectivo en el control de miopía, y hay estudios que así lo demuestran rondando un 70% de control.
El uso de estos fármacos para intentar controlar la miopía administrados durante toda la infancia y adolescencia no está exento de riesgos. Por ello se está valorando el uso de estos fármacos a dosis más bajas de las convencionales, con aún bastante efecto como control de miopía, pero con menos efectos secundarios.
Otro de los problemas que existe con la atropina, que es el fármaco más usado en el control de la miopía sobre todo en Estados Unidos y Asia, es que puede haber un efecto rebote.
Si tenemos un niño que a los seis años tiene una dioptría de miopía, y se le supone un aumento normal de -0.75 dioptrías al año, al cabo de diez años cuando tenga 16 años tendrá -7,67 dioptrías de miopía. Si a ese mismo niño, a la edad de 6 años se le aplica algún tratamiento (el que sea) que le frene su miopía en un 30%, su miopía seguirá subiendo pero a un ritmo más lento, de forma que a los 16 años en lugar de las -7,67 dioptrías, tendría -5,67 dioptrías de miopía.
¿Tiene Riesgos la Ortoqueratología?
Como todo en esta vida, el riesgo cero no existe. Corremos riesgos cuando salimos a la calle, cuando viajamos en un vehículo, cuando dejamos que nuestros hijos vayan solos de acampada, pero no dejamos de hacer todo esto.
El riesgo real en cuanto a complicaciones oculares serias por el uso de lentes de ortoqueratología existe. En el año 2001 empezaron a publicarse algunos artículos sobre el posible efecto que podía tener la ortoqueratología en el control de la miopía, y a raíz de ello se empezaron a adaptar lentes de ortoqueratología sin ningún tipo de control sanitario en algunos países del sudeste asiático. El resultado fue un aumento exponencial de los problemas causados por el mal uso de estas lentes, con graves alteraciones oculares en forma de infecciones, sobre todo por el uso de agua contaminada para limpiar/conservar las lentes de contacto. Hoy en día, los detractores de la técnica se remontan a esos casos de hace 15 años para argumentar que la ortoqueratología es peligrosa para la salud ocular. Puede ser cierto si las cosas no se hacen como es debido.
El estudio que nos daría una respuesta concreta a la pregunta sobre el riesgo real, cuyo protocolo y resultados ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) agencia de control americana, es el trabajo de Bullimore que concluye que el riesgo de sufrir una queratitis microbiana por el uso de lentes de ortoqueratología es de 7,7 casos cada 10.000 usuarios/año en adultos y de 13,9 casos cada 10.000 usuarios/año en niños. Ese sería el riesgo “estadístico” real, y no es muy diferente al riesgo que se corre con otros tipos de lentes de contacto.
Por ejemplo el riesgo de sufrir una queratitis microbiana durmiendo con lentes de contacto blandas es de 19,5 casos cada 10.000 usuarios/año.
Recientemente, ha sido publicado un metanálisis por Yue M. “Esta revisión incorporó un total de 170 publicaciones, 58 en inglés y 112 en chino. El riesgo de queratitis microbiana durante la ortoqueratología nocturna es similar a otras modalidades de porte nocturno. La complicación más común fue el punteado corneal. Otros efectos clínicamente insignificantes fueron depósitos de hierro en el epitelio, exacerbación de líneas fibrilares y cambios transitorios en las propiedades biomecánicas de la córnea. No hubo efectos a largo plazo en el endotelio. Hay suficiente evidencia para sugerir que la ortoqueratología es una opción segura para el tratamiento y control de la miopía. El éxito de la ortoqueratología a largo plazo requiere una combinación de una adecuada adaptación, un riguroso cumplimiento del cuidado y mantenimiento de las lentes, un correcto seguimiento y una gestión precoz de las complicaciones.
Es muy difícil dar una respuesta con una edad concreta. Algunos estudios indican que cuanto antes se inicie el uso de las lentes de ortoqueratología, mejor es el pronóstico en cuanto al número final de dioptrías de adulto. Es cierto que con la mayoría de lentes de contacto de uso diurno (blandas o gas permeables) estaría contraindicado el uso nocturno mientras se duerme. No hay ningún estudio que así lo indique. Y si este efecto rebote se diese y fuese conocido, ello justificaría más aún que los niños siguiesen un tratamiento con ortoqueratología desde que se les detecta una miopía en evolución hasta que ésta se les frena.
La ortoqueratología es un procedimiento reversible. Mientras el usuario duerma con las lentes de contacto su miopía permanecerá “camuflada”, ya que el cambio que se genera en la curvatura de la cara anterior de la córnea hace que la graduación del paciente sea de cero dioptrías y que vea bien durante todo el día sin necesitar de usar gafas o lentes de contacto.
Actualmente, tanto optometristas como oftalmólogos de todo el mundo siguen trabajando en el campo del control de la miopía. Una de las grandes líneas de investigación es la ortoqueratología y el control de miopía: averiguar qué pasa con más años de uso, si hay efecto rebote, si funciona igual en la población asiática que en la caucásica, si hay mecanismos que hoy en día desconocemos que puedan argumentar a favor o en contra de esta técnica….
Ya hemos comentado que la ortoqueratología provoca un cambio en la forma de la córnea. A pesar de que la reducción de dioptrías puede ser importante en magnitud, el cambio real que se genera en la córnea es mínimo: la córnea tras ortoqueratología se adelgaza en su zona central del orden de unas 20 micras (un milímetro tiene 1.000 micras). Para hacernos una idea más visual y saber si es esa cantidad es mucha o poca, si tenemos en cuenta que el grosor de un cabello humano es de unas 100 micras, estaríamos adelgazando la córnea en una quinta parte de ese grosor.
Existen diferentes trabajos publicados en los que se demuestra que la imagen óptica que se genera en la retina tras hacer ortoqueratología es diferente a la que se tiene cuando se usan gafas. Recordemos que las lentes de orto-k se usan únicamente por la noche, con los ojos cerrados. Ahí no estarían trabajando directamente para controlar la miopía.
Pero además no debemos olvidar que la miopía es de origen multifactorial y por tanto el enfoque de su tratamiento también deberá serlo. A la vez, hemos de ser críticos científicamente hablando cuando aparecen dudas sobre un tratamiento.
En resumen, la ortoqueratología se presenta como una opción prometedora para el control de la miopía en niños, ofreciendo una alternativa reversible y no invasiva a otras intervenciones. Sin embargo, es crucial que el tratamiento sea supervisado por profesionales cualificados y que se sigan rigurosamente las indicaciones de cuidado y mantenimiento de las lentes para minimizar los riesgos y maximizar los beneficios.