Nueva Inserción Periodontal: Definición, Técnicas y Resultados

La regeneración periodontal mediante una nueva inserción es el objetivo final en el tratamiento de las lesiones periodontales avanzadas. Este artículo ofrece una perspectiva general y actualizada de la regeneración periodontal que permite al clínico situarla dentro de la estrategia de tratamiento oral global.

¿Qué es la Nueva Inserción Periodontal?

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que ha sido descrita como una unidad funcional, compuesta por el tejido conectivo de inserción de la encía y el epitelio de unión. La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden derivar de su invasión, que como se verá más adelante puede inducir retracción gingival, pérdida ósea, hiperplasia gingival, etc., todo ello con unas graves consecuencias desde el punto de vista de la salud periodontal como de la estética gingival.

La regeneración periodontal (RP) supondría una recuperación completa de los tejidos del periodonto en altura y función, es decir, la formación de hueso alveolar, una nueva inserción conectiva mediante fibras de colágeno funcionalmente orientadas sobre cemento de nueva formación. Sin embargo, cuando hablamos de regeneración periodontal solemos referirnos a una regeneración parcial (en altura) del periodonto.

Siempre se ha considerado que el objetivo ideal de la terapia periodontal es la regeneración o restitución de los tejidos de soporte perdidos. El objetivo final del tratamiento periodontal buscará mantener los dientes en una situación de salud, función y confort relativo, al mismo tiempo que debe mantener las expectativas estéticas del paciente.

Desde el punto de vista de la función y de la estructura morfológica de los tejidos formados en el proceso de la curación, podemos hablar de fenómenos de reparación o de regeneración. En la regeneración, la curación ocurre mediante la restitución integra de la función y arquitectura de los tejidos periodontales que se habían perdido. Sin embargo, en la reparación ocurre el emplazamiento de un tejido que no permite la restauración funcional ni morfológica original del periodonto, considerándose como una cicatriz no funcional.

También se manejan en la bibliografía los términos de reinserción y nueva inserción. Se denomina reinserción a la unión entre dos partes de un tejido previamente separadas, bien debido a una herida periodontal o al proceso destructivo de la periodontitis. Por el contrario, se habla de nueva inserción cuando esta reunión de tejidos (epitelio y/o conectivo) se produce en una zona de la superficie radicular, previamente afectada por la periodontitis, y sin restos viables de tejido periodontal.

Técnicas de Regeneración Periodontal

Existen diferentes técnicas de regeneración periodontal, como, por ejemplo, la técnica NIPSA (del inglés non-incised papillae surgical approach). En este artículo, describimos las principales características de este nuevo procedimiento.

Técnica NIPSA

La técnica NIPSA se trata de un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para la regeneración periodontal, desarrollado por los doctores en Cirugía Dental José Antonio Moreno Rodríguez y Raúl Caffesse. El protocolo de este procedimiento se puede resumir en los siguientes pasos:

1. Incisión oblicua/horizontal de la mucosa localizada en la corteza del hueso (todo lo lejos de la papila y de los márgenes gingivales que sea posible).
2. Extensión mesiodistal de la incisión para acceder al defecto óseo y desbridar correctamente el tejido de granulación.
3. Elevación del tejido coronal a la incisión, tratando de mantener intacta la arquitectura papilar.
4. Eliminación del tejido de granulación y del epitelio de la bolsa periodontal.
5. Raspado y alisado radicular, y eliminación del cálculo dental.
6. Aplicación del derivado de la matriz del esmalte.
7. Sutura doble de la incisión.

Las ventajas de esta técnica novedosa incluyen la preservación de la papila, la estabilidad de la herida y la mejora del proceso de cicatrización. Además, en el estudio de Moreno et al. la técnica NIPSA mostró resultados positivos en todos los parámetros clínicos evaluados (profundidad de bolsa, nivel de inserción y recesión gingival), por lo que se trataría de un procedimiento quirúrgico prometedor para el manejo de defectos periodontales intraóseos y supraóseos combinados.

Regeneración Tisular Guiada (RTG)

El principio de la «Guided tissue regeneration» o regeneración tisular guiada (RTG) se basa en aislar las células de desarrollo lento del ligamento periodontal y del hueso alveolar de las células del epitelio y del tejido conjuntivo circundante y en la estabilización del coágulo por medio de una barrera mecánica. Se ha demostrado que después de la aplicación de técnicas de RTG con membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) se puede lograr la formación clara de una nueva inserción de tejido conjuntivo y hueso alveolar.

Otras Terapias Regenerativas Periodontales

Estudios tempranos observaron que el relleno óseo era posible con tratamiento de raspado y alisado radicular y un seguimiento muy estricto de la higiene. Las lesiones periodontales avanzadas pueden presentar un alto riesgo de pérdida de la pieza dental.

Resultados y Evaluación

La RP implica la recuperación de la arquitectura tisular perdida, por lo tanto, la única manera de verificarla y cuantificarla con exactitud es mediante valoración histológica. Por razones éticas no es un sistema de medición que sea posible aplicar a nivel clínico. Una vez los estudios experimentales en animales y humanos han demostrado que una determinada técnica es capaz de conseguir regeneración, se aceptan otros medios para medir los resultados como la medición clínica, la radiografía intraoral o la reentrada quirúrgica.

La medición clínica utiliza el sondaje periodontal para registrar el nivel clínico de inserción, es decir la distancia entre la unión amelocementaria a la punta de la sonda periodontal introducida en el surco gingival. Es un parámetro frecuentemente utilizado, sin embargo, es una medición poco exacta ya que está influenciada por factores como la angulación, grosor y presión ejercida en la sonda, o el grado de inflamación de la encía.

Buena parte de los conocimientos que actualmente tenemos sobre la capacidad de regeneración de los tejidos periodontales provienen de estudios realizados sobre la curación de la herida periodontal. La cicatrización de las heridas quirúrgicas en la piel o en la mucosa oral, incluyen una serie de procesos biológicos perfectamente controlados, que comienzan con la quimioatracción de células y terminan con la formación y maduración de una nueva matriz extracelular.

Actualmente, nuestro modelo de curación periodontal se basa en la hipótesis de Melcher (2), quien propuso que la naturaleza de la unión que se establece entre el diente y los tejidos del periodonto depende del origen de las células (epitelio, conectivo gingival, hueso alveolar o ligamento periodontal) que repueblan la zona de la herida, y que las únicas que conseguirían la verdadera regeneración periodontal completa serían células provenientes del ligamento periodontal y células perivasculares óseas (3).

Relación entre la Longitud, el Grosor del TGS y el Biotipo Periodontal

Anatómicamente es tan importante valorar el periodanto en su dimensión longitudinal, como en su dimensión transversal, en términos de anchura. La importancia de la longitud radica en que representa unas dimensiones para los componentes conectivo, epitelial y surco gingival, que siendo inviolables, deben considerarse y respetarse al alargar el diente. La importancia de la anchura se debe a que está íntimamente relacionada con el parámetro longitud. Ignorar el patrón morfológico puede llevar al fracaso.

Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el denominado biotipo fino hasta el ancho. Las características que les definen son:

• Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas.
• Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado.

También parece existir relación estrecha entre el biotipo periodontal y la anatomía dentaria coronal y radicular:

• El periodonto fino se asociaría con coronas largas y cónicas, con puntos de contacto finos. A nivel radicular presentarían contornos convexos prominentes.
• El periodonto ancho lo haría con coronas cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. La superficie radicular presenta contornos radiculares aplanados.

Estudios Destacables sobre la Unión Dentogingival

En la literatura se encuentran presentes dos artículos destacables respecto al estudio de la unión dentogingival, que se basaron en el estudio y medición de múltiples muestras histológicas procedentes de necropsias:

1. Gargiulo y cols. (1961): 325 superficies dentarias, de edades comprendidas entre los 19 y 50 años, libres de patología periodontal.
2. Vacek y cols. (1994): 171 superficies dentarias, de edades comprendidas entre los 54 y 78 años.

Entre ambos estudios existen diferencias que se pueden deber a los distintos criterios de selección y análisis de las muestras: la edad de las muestras, la técnica del análisis histológico y la existencia o no de patología periodontal (en el estudio de Gargiulo se descartaron las muestras con patología periodontal).

En el estudio de Vacek se registraron las medidas del surco gingival (SUL); el epitelio de unión (EU); el tejido conectivo insertado (TCI) y la pérdida de inserción (PI), que se corresponde con la distancia desde la UAC hasta la zona más coronal del tejido conectivo insertado.

Los resultados que se obtuvieron fueron:

• No hubo diferencias significativas entre la medida de las distintas superficies dentarias dentro del mismo diente.
• El espacio biológico osciló entre 0,75 y 4,33 mm., por lo tanto no se puede hablar de dimensión ideal en términos generales, ya que la variación entre individuos y entre dientes es muy variable.
• El espacio biológico (la dimensión del TCI y del EU) de los dientes posteriores era significativamente mayor que la de los dientes anteriores.

Comparando molares y premolares, sólo la dimensión del TCI fue significativamente mayor:

Las superficies dentarias con restauraciones subgingivales tenían significativamente un mayor EU que los dientes no restaurados, pero no existieron diferencias significativas en el TCI, SUL o PI. Cuando se comparó la anchura biológica de los dientes restaurados con los no restaurados, se vio que era mayor en los primeros. No se vio que existieran diferencias en cuanto al tipo de restauración.

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