La mayoría de los pacientes que acuden a una consulta de ortodoncia requieren un tratamiento puramente ortodóncico, pero en ocasiones la maloclusión no es solo dental sino también esquelética. En casos límites con una estética facial favorable, estas maloclusiones se pueden “camuflar” ortodóncicamente, pero en el resto de los casos el tratamiento óptimo para el paciente incluirá algún tipo de cirugía ortognática, ya sea uni o bimaxilar, o combinada con otras cirugías como mentoplastia y rinoplastia.
Tratar a uno de estos pacientes con camuflaje ortodóncico dará como resultado complicaciones como compromiso estético o poca estabilidad, y además los tratamientos de camuflaje suelen ser más largos que los tratados con ortodoncia-cirugía. Cuando el tratamiento de elección es el ortodóncico-quirúrgico, los ortodoncistas deben trabajar de forma coordinada con el cirujano para poder proporcionar al paciente el mejor tratamiento posible. Entre todos los profesionales se le debe realizar al paciente un tratamiento que no sólo mejore la oclusión y la funcionalidad masticatoria, sino también una mejora estética.
El objetivo será preparar las arcadas del paciente descompensándolas y proporcionando al cirujano unas arcadas estables con las que trabajar y posteriormente a la cirugía terminar de ajustar la oclusión del paciente y controlar la retención del tratamiento. Los objetivos básicos del tratamiento ortodóncico-quirúrgico serán obtener una Clase I canina, simetría entre caninos y estabilidad de los incisivos inferiores, conseguir una función gnatológica adecuada de los dientes posteriores con guías canina e incisiva adecuadas o función de grupo balanceadas y obtener una buena armonía y simetría facial.
Plan de Tratamiento
En los casos de deformidad dentofacial tratados con ortodoncia y cirugía tienen especial importancia las predicciones cefalométricas. En los casos de tratamiento ortodóncico-quirúrgico hay que hacer un estudio exhaustivo del paciente que comprende fotos y videos intraorales y extraorales, estudio de modelos montados en articulador, de las radiografías panorámica y telerradiografía o imágenes en 3D. Con estos registros, el articulador, trazados cefalométricos, etc. se decide cuál es el tratamiento óptimo para el paciente y el ortodoncista y cirujano, y en ocasiones otros especialistas, deciden los objetivos que se quieren alcanzar y cómo alcanzarlos.
A partir del trazado original se realizan los movimientos óseos y dentales necesarios para dejar al paciente con una buena estética y una oclusión estable al final del tratamiento. Estos trazados guiarán sobre la cantidad de osteotomía a realizar, la cantidad de movimiento óseo que habrá que realizar y el efecto que éstos producirán en los tejidos blandos.
Planificación virtual en cirugía maxilofacial ¿Qué es?
Preparación Ortodóncica Pre-Cirugía
Una vez que se ha estudiado al paciente y se ha decidido el procedimiento quirúrgico que se le va a realizar se deben tomar las decisiones ortodóncicas:
- ¿Qué movimiento dental es el indicado? Normalmente los movimientos dentales se producirán para descompensar los dientes y colocarlos correctamente en su base ósea en los tres planos del espacio para permitir los correctos movimientos óseos y evitar la recidiva postquirúrgica.
- ¿Cuáles son las necesidades de anclaje? Basándose en la predicción cefalométrica que se haya realizado se estudian la posición del molar y del incisivo. Se debe estudiar si el molar hay que mesializarlo (mínimo anclaje) o si hay que mantenerlo en su lugar o distalizarlo (máximo anclaje).
- ¿Será necesaria la extracción de dientes? Se harán cuando la cantidad de apiñamiento presente exceda el espacio disponible en la arcada y también cuando los incisivos estén demasiado inclinados a vestibular. En general, discrepancias de más de 7mm necesitan extracciones.
Si la discrepancia es menor o si hay discrepancia de Bolton se puede optar por el stripping interproximal siempre y cuando la anatomía dental lo permita. Si la discrepancia de Bolton es muy grande se puede optar por la extracción de un incisivo inferior siempre posterior a la realización de un setup para comprobar la sobremordida y el resalte resultantes. También puede ser necesaria una extracción unilateral en caso de simetría esquelética con Cl II o III unilateral y discrepancia de las líneas medias dentales con la facial.
Una vez visualizado el movimiento dental que se quiera realizar, se decidirá si este movimiento es más fácil de producir con la extracción del primer o del segundo premolar. Cuando queremos retruir los dientes anteriores por un gran apiñamiento anterior, protrusión de incisivos o un soporte labial excesivo se suelen extraer los primeros premolares. En cambio, cuando el molar debe mesializarse, cuando hay apiñamiento en la zona media de la arcada y la posición de los incisivos y el soporte labial es adecuado, optaremos por la extracción de los segundos premolares.
En muchas ocasiones se realizarán extracciones diferentes arriba y abajo y contrarias a las que se suelen realizar para corregir las maloclusiones ortodóncicamente, ya que la finalidad es eliminar las compensaciones. Por ello en una malformación esquelética de Cl II se suelen realizar extracciones de 15, 25, 34 y 44, y en Cl II de 14, 24, 35 y 45 (siempre que la salud dental y periodontal de otros dientes no obliguen a realizar otras extracciones).
En ocasiones se puede dar discrepancia de Bolton, que se solucionará como se ha explicado antes (stripping interproximal o extracción de un incisivo inferior). Si hay dudas sobre si hay discrepancia entre el tamaño de los dientes superiores e inferiores lo mejor es hacer un setup y comprobar la concordancia de las arcadas o hacer un odontograma.
Es importante comprobar si hay suficiente cantidad de hueso para realizar movimientos dentales tanto por mesial, distal, vestibular y palatino (corticales) e incluso por apical (suelo sinusal).
Consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento prequirúrgico
- Selección de la aparatología: En principio la aparatología usada en la ortodoncia prequirúrgica no es diferente a la de la ortodoncia convencional, aunque hay unos detalles a tener en cuenta. Las bandas en los molares son preferibles a los tubos, ya que nos permiten disponer de un apoyo lingual en caso de necesidad de elásticos linguales que nos eviten la recidiva o que nos ayuden a deshacer las compensaciones presentes.
- También hay que tener en cuenta que los brackets cerámicos se pueden romper más fácilmente durante la cirugía que los metálicos, además de que en caso de que se suelten son más difíciles de encontrar en el campo quirúrgico. Por ello, además, es muy importante una buena adhesión de los brackets a la superficie dental. Los arcos finales deben ser muy gruesos y de acero y con los hooks soldados.
- Segmentación: Si se van a realizar segmentaciones, tanto en sentido anteroposterior, vertical o transversal, durante la cirugía, no se usará arco continuo sino segmentado para alinear cada tramo por separado. Es muy importante comprobar la coordinación de los arcos segmentados para evitar la vestibulización de caninos y la sobreexpansión de alguna de las arcadas.
- Toma progresiva de modelos: Se deben realizar para comprobar que estamos cumpliendo nuestros objetivos de tratamiento. Cuando se detecta un problema en los modelos, se ajustan los arcos y en las siguientes visitas se repiten para comprobar que se ha solucionado el problema. También hay que comprobar la coordinación de las arcadas y la oclusión. No es necesario que haya contacto en todos los dientes, pero es importante que sea una oclusión estable que permita dar estabilidad postquirúrgica.
Una vez conseguidos todos los objetivos planeados se realizarán dos modelos, uno para el ortodoncista y otro para el cirujano, y si ambos están satisfechos con el resultado el paciente ya estará listo para la cirugía. También se tomará una ortopantomografía para comprobar la divergencia de las raíces entre las que se hará la osteotomía (aunque hay autores que prefieren que no se haga esta divergencia), si es que se hace osteotomía interproximal, y se tomará una telerradiografía para hacer el trazado definitivo de predicción quirúrgica. También se realizará la/s férula/s quirúrgica/s que sean necesarias.
Realización de la Férula Quirúrgica
La férula quirúrgica normalmente se realiza cuando se hace una cirugía segmentada o cuando la oclusión obtenida no es estable, por ejemplo en casos de tripodización. En casos de expansión del maxilar, la férula puede contar con una barra palatina para aumentar la rigidez transversal.
En los casos de cirugía bimaxilar se realiza una férula intermedia. Tras la cirugía maxilar se coloca la férula intermedia que ayuda al cirujano a posicionar el maxilar en la posición transversal, anteroposterior y rotacional deseada. La férula no proporciona información sobre el correcto posicionamiento vertical del maxilar superior en la cirugía con respecto a la situación original de la mandíbula. La posición vertical vendrá determinada por las referencias internas y externas que se hayan decidido como la exposición del incisivo en reposo.
Una vez que el maxilar ya está estabilizado se retira la férula intermedia. La férula final colocará a la mandíbula ya intervenida en una posición estable con respecto al maxilar. Esta férula debe ser lo más fina posible (unos 2 mm) para evitar cualquier discrepancia anteroposterior causada por la autorrotación mandibular que se produce al retirar la férula.
Consideraciones del Diagnóstico Ortodóncico en los 3 Planos del Espacio
1) Análisis horizontal:
El incisivo inferior define la posición anteroposterior de ambas arcadas tras la cirugía. Las referencias cefalométricas ayudan a determinar la posición horizontal y la inclinación del incisivo. Para medir la inclinación incisal se relaciona el eje de los incisivos superiores e inferiores con sus bases apicales. El incisivo superior debe tener una angulación de unos 100-110º con el plano Sella-Nasion y el incisivo inferior 87-99º con el plano mandibular. La posición anteroposterior del incisivo superior se mide con la línea Nasion-Punto A y debe ser de 4mm y 19º, y la del incisivo inferior con la línea Nasion-Punto B, que debe ser de 4mm y 25º. En clases II y III estas posiciones están alteradas y el objetivo del tratamiento será normalizarlas para obtener estabilidad postoperatoria.
En principio se considera estable un incisivo inferior que tras el tratamiento esté a unos 90+/-3º con respecto al plano mandibular. Para la posición del incisivo superior hay más flexibilidad respetando siempre los límites anatómicos. En caso de que el apiñamiento nos vaya a producir una vestibulización indeseada de los incisivos habrá que aumentar el espacio con extracciones o stripping como se ha explicado antes o incluso expandiendo la arcada dentoalveolarmente de forma que se ganan unos 2 ó 3 mm.
Según Reyneke, otra forma de determinar dónde queremos dejar la mandíbula es situando el pogonion blando 1mm posterior a una vertical verdadera que pasa por glabela. También se puede usar el ángulo de contorno facial (Glabela-nasion-pogonion) para indicar la posición ideal anteroposterior del pogonion. Este ángulo idealmente mide 14º. En la cefalometría original se traza este ángulo ideal y se traza la mandíbula con los dientes inferiores en la posición ideal. En esta posición se trazan los incisivos superior e inferior en su posición ideal (representando el movimiento de descompensación). Se vuelve a colocar la mandíbula en la posición original con la nueva posición dental y así se puede calcular la cantidad de avance mandibular que será necesaria. Este mismo trazado se puede realizar en caso de pacientes con Cl III.
2) Análisis vertical:
En los pacientes habrá que analizar la curva de Spee y determinar si es profunda o cóncava (más de 4 mm), normal (2-4 mm), plana o invertida. En los pacientes con mucha sobremordida la curva suele ser profunda y en los pacientes con mordida abierta suele ser invertida. Para poder coordinar las arcadas con la cirugía habrá que aplanar estas curvas o dejar una ligera concavidad con arcos continuos y ligeros intruyendo los incisivos con un máximo anclaje posterior para evitar los efectos verticales secundarios posteriores. La intrusión se hace con una fuerza de unos 100 gr para los incisivos inferiores y de 150 gr para los superiores. Al aplanar la curva es muy importante controlar la vestibulización de los incisivos.
En casos de mordida abierta esquelética con curvas invertidas, éstas no deben aplanarse sino que se debe segmentar la arcada en dos planos oclusales (el anterior y el posterior) que serán nivelados durante la cirugía.
El análisis vertical también incluye la relación dentolabial y la medición del balance de la altura facial anterior. La relación dentolabial se evalúa midiendo en la cefalometría la distancia desde el estomion superior al borde incisal superior con los labios en reposo. Si el paciente tiene una sonrisa gingival y un exceso de exposición del incisivo en reposo es probable que tenga un exceso vertical del maxilar superior cuyo tratamiento es la impactación del maxilar. En caso de que el paciente muestre el incisivo inferior en reposo con una curva de Spee aumentada, éstos se pueden intruir ortodóncicamente o con una osteotomía anterior subapical mandibular siempre y cuando la anatomía mandibular lo permita. Es importante medir también el diastema interlabial, que en reposo no debe sobrepasar los 4 mm.
Para medir si el paciente tiene una altura facial anterior aumentada se mide la relación Nasion-Espina nasal anterior con Nasion-Gnation. Esta relación debe ser de 0’8:1. En partes blandas se mide la relación Glabela-subnasal con subnasal-mento y debe ser de 1:1.
3) Simetría de la arcada:
Cuando hay desvío de las líneas medias entre ellas o con la facial hay que valorar si este desvío es dental con la base ósea bien posicionada, o si es esquelético. Si el desvío es dental se corrige prequirúrgicamente, y si es esquelético se corregirá en la cirugía. Hasta 2 mm de desvío con la línea media facial es considerado aceptable estéticamente. En casos de cirugía bimaxilar es especialmente importante el control de la simetría. Si los dientes inferiores están colocados asimétricamente en una mandíbula simétrica en el momento de la cirugía, pueden pasar dos cosas: o la mandíbula se avanza asimétricamente centrando las líneas medias y desviando el mentón, o la mandíbula avanza de forma simétrica dejando las líneas medias desviadas. Por ello es importante centrar la línea media inferior con su base ósea antes de la cirugía.
4) Análisis trasversal:
Para medirlo lo primero es colocar los modelos en una relación dental de clase I para ver si realmente hay algún tipo de discrepancia trasversal. Se conoce como maloclusión transversal a las alteraciones de la oclusión en el plano horizontal, que son independientes de la relación existente en los planos sagital y vertical. Consideramos oclusión normal en el plano horizontal la situación en la cual las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y premolares inferiores.
Así pues, existe un resalte posterior, ya que las piezas posteriores desbordan a las inferiores. Hablamos de mordida cruzada posterior cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores.
La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores estaría situada entre 8 y 16 %, según diferentes estudios, siendo más frecuentes las unilaterales que las bilaterales. Cualquier obstáculo para la respiración nasal deriva en una respiración por la boca. Esto conlleva una falta de desarrollo de los senos paranasales que constituyen la base del desarrollo de la arcada dentaría superior, y esto implica una hipotrofia de esta arcada. En la respiración oral los labios se separan y la lengua queda baja.
Si queremos obtener una expansión estable, es fundamental elegir para cada paciente la mejor opción de tratamiento. Para ello es necesario un correcto diagnóstico basado en una completa anamnesis, exploración oral y análisis de los modelos de estudio. No existe un solo aparato para tratar la compresión maxilar, sino que existe una gran variedad. El uso de uno u otro, dependerá de donde esté localizado el problema.
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