Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos que se utilizan para tratar problemas óseos, tales como la osteopenia o la osteoporosis. A medida que envejecemos y en ciertas enfermedades, el hueso se elimina o daña más rápido de lo que el cuerpo puede reemplazarlo. Esto deja los huesos delgados y debilitados y mucho más propensos a fracturarse incluso con un pequeño impacto o una caída.
Estos medicamentos se administran a pacientes con baja densidad ósea o a pacientes con antecedentes de fracturas óseas por fragilidad en la cadera, el brazo, la muñeca o la columna vertebral. Los sitios más comunes de fracturas por osteoporosis son la muñeca, la cadera y la columna vertebral. Los bifosfonatos generalmente se toman de 3 a 5 años. Estos ayudan a fortalecer los huesos y a prevenir fracturas.
¿Cómo actúan los bifosfonatos?
Las células óseas de nuestro cuerpo se eliminan constantemente y se reemplazan lentamente con nuevas células óseas. Esto sucede a lo largo de toda nuestra vida. Los bifosfonatos funcionan reduciendo la actividad de los osteoclastos y, por lo tanto, reduciendo el recambio óseo o la eliminación de hueso viejo.
Riesgos y Complicaciones
El uso de bifosfonatos está asociado con condiciones patológicas, como es la osteonecrosis de la mandíbula, patología que se produce en un área del hueso que ha perdido el suministro de sangre. Los pacientes con osteonecrosis, también conocida como necrosis avascular de la mandíbula, desarrollan hueso expuesto que no cicatriza, y a menudo es dolorosa. Esta enfermedad ósea presenta dolor, hinchazón o infección en la mandíbula.
Esta patología se ha definido como la presencia de hueso expuesto en la región maxilofacial que no cicatriza dentro de las 8 semanas posteriores a la identificación por parte de un profesional de la salud. Los primeros informes de este tipo de patología surgieron en pacientes oncológicos que recibieron dosis mucho más elevadas que las utilizadas para tratar la osteoporosis. La incidencia de osteonecrosis parece ser sustancialmente menor entre los pacientes que reciben tratamiento con bifosfonatos orales para la osteoporosis.
La atención cuidadosa a la higiene dental, incluido un examen de la cavidad oral, la detección y tratamiento de problemas dentales activos o anticipados, tanto antes del inicio del tratamiento con bifosfonatos como durante el tratamiento, son primordiales. Es conveniente que todos los pacientes se sometan a un examen y a una limpieza dental antes de comenzar la terapia con bifosfonatos, y la limpieza dental regular debe continuar durante todo el tiempo que dure el tratamiento con bifosfonatos.
Si se desarrolla osteonecrosis en cualquier paciente, estos deben ser tratados con desbridamiento conservador del hueso afectado, antibióticos, enjuagues bucales antisépticos y control del dolor. Cuando se desarrolla una necrosis avascular de la mandíbula, no está claro cuál es la mejor manera de tratarla.
OSTEONECROSIS en Maxilares: ¿Son peligrosos los BIFOSFONATOS?
Bifosfonatos e Implantes Dentales
Actualmente, la rehabilitación de pacientes con implantes dentales es una alternativa atractiva y eficiente frente a las prótesis dentales fijas o removibles. Debido a que los implantes dentales y la terapia con BF son un tratamiento muy común en adultos, existe gran interés en conocer si estos pacientes tienen riesgo de desarrollar osteonecrosis o mayor probabilidad de pérdida del implante dental por realizar tratamiento con BF.
En el presente trabajo, se evalúa si en los pacientes que toman BF orales o intravenosos podría disminuir la osteointegración del implante dental. Además, se analiza el riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar osteonecrosis de los maxilares.
Estudios y Resultados
Se realizó una búsqueda a través de la base de datos Medline (PubMed) de los artículos publicados en inglés en los últimos 15 años que incluyeran las palabras clave «bisphosphonates and dental implants», «bisphosphonates and orthopaedic implants» y «osteonecrosis of the jaws and dental implants».
El tratamiento con bifosfonatos no disminuye la osteointegración del implante dental, aunque estos resultados se han obtenido en base a estudios retrospectivos en humanos. Se han descrito casos de osteonecrosis de los maxilares relacionada con bifosfonatos en estos pacientes, sobre todo tras tratamiento prolongado.
Bifosfonatos administrados localmente y osteointegración del implante dental en estudios con animales
En recientes estudios con animales se ha demostrado la existencia de un efecto positivo de los BF en la calidad del hueso periimplante. Wermelin et al. observaron que una vez liberado el BF de la superficie del implante, este reducía la actividad osteoclástica, cambiando el recambio óseo en favor de la formación ósea y consiguiendo una ganancia neta en la densidad ósea local.
Bifosfonatos administrados local o sistémicamente y osteointegración del implante dental en estudios con animales
Abtahi et al., en un estudio sobre ratas, analizaron cómo afectaba el tratamiento con BF orales y sistémicos a la fijación del implante dental. Los 10 animales que recibieron tratamiento con BF sistémicos desarrollaron lesiones necróticas óseas adyacentes al implante. Tras el análisis mediante micro-TC, 9 de las 10 ratas desarrollaron mayor reabsorción ósea periimplante, mientras que el grupo tratado con BF de forma local mostró una mayor densidad ósea en la vecindad del implante.
Bifosfonatos y osteointegración del implante dental en estudios con humanos
La utilización de implantes dentales cubiertos con BF ha sido probada con éxito en ensayos clínicos aleatorizados con humanos. Sin embargo, se ha evidenciado que podría aumentar el riesgo de osteonecrosis, al menos en la vecindad del implante.
La asociación entre la ingesta de BF orales y el fracaso del implante dental no ha quedado suficientemente demostrada. Distintos estudios analizaron en profundidad lo planteado anteriormente.
| Autor | Resultados |
|---|---|
| Koka et al. | Supervivencia del implante similar en pacientes con y sin tratamiento con BF. |
| Kasai et al. | Menor osteointegración en pacientes con BF, aunque sin osteonecrosis. |
| Grant et al. | La terapia con BF no parece afectar significativamente a la supervivencia del implante dental. |
| Bell y Bell | Pacientes que tomaron BF no desarrollaron un mayor riesgo de fracaso del implante. |
| Jeffcoat | Supervivencia del implante dental similar en pacientes con y sin tratamiento con BF después de 3 años. |
Exodoncia en Pacientes Geriátricos con Bifosfonatos
En el paciente geriátrico, resulta común la presencia de enfermedades sistémicas, lo que conlleva a un consumo de diferentes fármacos para el tratamiento de las mismas. Uno de los más frecuentes son los bifosfonatos.
En el caso de los bifosfonatos intravenosos, dado que el riesgo es mucho mayor, se sugiere evitar en lo posible los tratamientos quirúrgicos orales como las extracciones mientras que en los tratamientos con bifosfonatos orales no se puede contraindicar dichos tratamientos de esa manera tan categórica.
Ante esta situación resulta evidente la necesidad de establecer unos protocolos definitivos encaminados a la prevención y tratamiento de esta posible complicación que pudiese acontecer.
Mecanismo de Acción de los Bifosfonatos
Los bifosfonatos son compuestos que tienen una baja absorción intestinal, pero una alta y selectiva captación y retención a nivel óseo. Se estima que aproximadamente el 80% es eliminado por el riñón y el 20% captados por el hueso.
Su efecto antirresortivo hace que actúen directamente sobre los mecanismos mediados por los osteoblastos que controlan la activación de los osteoclastos, interfiriendo directamente sobre estos en su proliferación, diferenciación, maduración, implantación ósea y finalmente en su apoptosis.
Clasificación de los Bifosfonatos
Los bifosfonatos se diferencian por sustituir el oxígeno central del pirofosfato por un átomo de carbono. Los distintos tipos se diferencian por los diversos componentes de las cadenas R1 y R2, lo que también influye en su potencia. Los que no contienen una molécula de nitrógeno se conocen como bifosfonatos simples o de 1a generación y los que sí la tienen en su fórmula se les denomina aminobifosfonatos o de 2a generación.
Indicaciones de los Bifosfonatos
En la actualidad, la principal utilidad clínica del uso de los bifosfonatos se aplica en aquellas enfermedades en la que exista un aumento importante de la reabsorción ósea, tales como las hipercalcemias, especialmente las de origen tumoral y las metástasis óseas por cáncer, la enfermedad de Paget y la osteoporosis sobretodo en mujeres postmenopáusicas.
Repercusiones de los Bifosfonatos en la Exodoncia
En los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos, y debido a su acción antiosteoclástica, la capacidad de regeneración y reparación ósea del alveolo dental tras una extracción dental, puede verse alterada.
En algunos casos, tras extracciones y/o cirugías dentales, el proceso de cicatrización que normalmente debe producirse, no lo hace, y el hueso maxilar o mandibular queda expuesto. Este fenómeno es conocido como la osteonecrosis inducida por bifosfonatos.
Uno de los objetivos principales como se ha señalado anteriormente sería el poder predecir qué pacientes son susceptibles de desarrollar una osteonecrosis.
Protocolo de Actuación ante Pacientes en Tratamiento con Bifosfonatos
Existe un consenso por parte de la comunidad científica en la necesidad de informar a todo paciente en tratamiento con bifosfonatos de los posibles riesgos que de estos pudieran derivarse.
Se puede agrupar a los pacientes en función de si van a comenzar con el tratamiento o por el contrario si están bajo el mismo en el momento de realizar la extracción.
Pacientes antes de recibir tratamiento con bifosfonatos
En aquellos casos de pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento con bifosfonatos resulta imprescindible que sean examinados clínica y radiológicamente de forma minuciosa ya que de este modo se ha observado una disminución significativa del riesgo de osteonecrosis.
Pacientes en tratamiento con bifosfonatos
La suspensión del bifosfonato de tipo oral para la realización de una exodoncia ha generado mucha controversia. En la actualidad se considera que aquellos pac...
Consideraciones Adicionales
Es importante saber que existen dos tipos de administración de los bifosfonatos: vía oral y vía intravenosa. Los primeros, normalmente se indican para pacientes con osteoporosis y los segundos generalmente para pacientes oncológicos. La importancia de conocer el protocolo a seguir en la consulta odontológica sobre los pacientes que toman este tipo de medicación es básica para evitar posibles complicaciones.
Osteonecrosis Mandibular y Tratamiento con Bifosfonatos
La principal preocupación de los dentistas son las mujeres sanas a las que se les administran bifosfonatos (BFs) por vía oral, como prevención de la osteoporosis postmenopáusica. Este medicamento se deposita en el hueso y se mantiene en él durante un periodo mínimo de diez años, y según el criterio de diversos autores científicos, de por vida. Su acumulación dependerá de la dosis, tiempo y vía de administración.
Antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos orales, el paciente deberá ser remitido al dentista para valorar el estado de su cavidad oral y monitorizar la evolución posterior. El riesgo de que el hueso se necrose es muy alto, por lo que será necesario extraer aquellos dientes que no sean restaurables y realizar un adecuado programa de mantenimiento periodontal.
A partir de la documentación consultada, se concluye que las personas con osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos (BF) orales presentan un riesgo bajo de desarrollar osteonecrosis mandibular (OM). En caso de necesitar una exodoncia, no se recomendaría suspender temporalmente el tratamiento.
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