Uno de los principales desafíos en los tratamientos de rehabilitación oral es el éxito estético de las restauraciones, que implica un manejo adecuado de los tejidos gingivales manteniendo la apariencia normal de un periodoncio sano. La toma de impresiones y la preparación y localización del margen de terminación de la restauración constituye un paso fundamental en el éxito y sobrevida de las restauraciones. Iniciar los tratamientos de rehabilitación oral en salud periodontal y minimizar el trauma a los tejidos periodontales durante el tratamiento favorecen estos resultados.
El propósito de esta revisión de tema es proponer una serie de recomendaciones para el clínico restaurador desde el punto de vista periodontal, que le permita establecer protocolos en el diagnóstico, planificación y ejecución de sus casos clínicos, conociendo las actuales técnicas de retracción o desplazamiento gingival y toma de impresión y sus efectos sobre el periodonto.
Anatomía del periodonto
Dimensiones Fisiológicas del Periodonto
Para entender las técnicas de desplazamiento gingival es importante comprender la anatomía del complejo dentogingival, se describen tres dimensiones fisiológicas del periodonto con gran significancia en odontología restauradora:
- Dimensión fisiológica superficial: Corresponde a la encía libre y adherida.
- Dimensión fisiológica crevicular: Corresponde al epitelio del surco.
- Dimensión fisiológica subcrevicular: Corresponde al epitelio de unión y tejido conectivo supracrestal.
La cresta ósea alveolar describe la porción más coronal del hueso alveolar, muchas fibras del tejido conectivo se insertan a esta porción. El tejido conectivo supracrestal comprende las estructuras mesodérmicas de la encía, entre otros contiene fibras conectivas, que al anclarse en el cemento, forman la inserción conectiva, las principales fibras colágenas se organizan en fascículos de cierto volumen con orientación precisa y reciben su nombre de acuerdo a su orientación; por ejemplo, fibras circulares, fibras dentogingivales, fibras dentoperiósticas, fibras transeptales, fibras interpapilares.
La pared blanda del surco gingival está cubierta hacia coronal por el epitelio del surco; y la pared apical o fondo del surco, se forma con la superficie coronal del epitelio de unión que une el tejido conectivo gingival con la superficie dental por medio de uniones relativamente débiles o hemidesmosomas, la lámina basal interna y polisacáridos.
Estas estructuras han sido estudiadas y sus dimensiones anatómicas establecidas en condiciones de salud y de enfermedad. El ancho biológico comprende las estructuras localizadas en una posición coronal a la cresta ósea y está constituido por tejido conectivo supracrestal, epitelio de unión y surco gingival y equivale en promedio a 2,73 mm.
El espesor biológico está compuesto por el tejido conectivo y el epitelio de unión, y equivale a 2,04 mm en promedio, sin embargo, en sujetos con periodontitis crónica severa es significativamente mayor, además los sitios con poca profundidad al sondaje mostraron la mayor anchura biológica, lo que sugiere que estos sitios pueden estar en mayor riesgo de perder inserción clínica después de los procedimientos quirúrgicos.
Es de gran importancia para el mantenimiento del periodonto saludable que ninguna restauración altere el espesor del epitelio de unión o inserción conectiva, de lo contrario la gingivitis papilar y marginal será evidente. Además, los autores también sugieren mantener una zona de seguridad de 3,0 mm entre la cresta alveolar del hueso y el margen de la restauración, dado que es tan difícil establecer clínicamente, a través de sensación táctil, donde termina el surco e inicia el epitelio de unión. La posición y la distancia del margen de la restauración con relación a la encía debe ser supragingival aunque también puede ubicarse a nivel del margen gingival o ligeramente subgingival, en estos casos, el margen debe tener una adaptación precisa y seguir el contorno cervical de acuerdo a la forma anatómica del diente.
Reducir las injurias al aparato de unión durante la preparación y la toma de impresión, así como no invadir el ancho biológico con la restauración final deben de ser el objetivo principal del clínico para preservar la integridad del periodonto conservando la posición y forma gingival.
Retracción o Desplazamiento Gingival
El objetivo de la retracción gingival es separar reversiblemente en dirección lateral los tejidos gingivales permitiendo el acceso no traumático del material de impresión más allá de los márgenes del pilar, y creando el espacio suficiente para que una cantidad adecuada de material copie los detalles, proporcione rigidez y evite la distorsión y desgarro del material. El surco ensanchado requiere una anchura crítica de, al menos, 0,2 mm para que haya suficiente espesor de material en los márgenes de las impresiones, un desplazamiento insuficiente del margen gingival resulta en una pobre impresión que comprometerá los resultados estéticos y funcionales, como la falta de adaptación marginal de los bordes de la restauración.
La deformación del tejido gingival durante procedimientos de retracción o desplazamiento gingival e impresión definitiva involucra cuatro fuerzas: separación, desplazamiento, colapso y recaída.
Fuerzas de separación: Las fuerzas de separación son creadas por medios mecánicos o procedimientos quimiomecánico para soltar o desplazar la encía de los dientes preparados hacia abajo y hacia afuera y se aplican por lo general antes de realizarla impresión, esta fuerza cesa al momento de retirar el hilo de retracción y solo es posible mantenerla mediante el uso de matrices personalizadas, cofias de acrílico o bandas de cobre para impresión.
Fuerza de desplazamiento: Las fuerzas de desplazamiento son las fuerzas generadas por el procedimiento de impresión que generan el desplazamiento hacia abajo del tejido gingival causada por la consistencia pesada del material de impresión que fluye desde el diente preparado hacia el surco y lleva hacia abajo los tejidos gingivales separados no soportados.
Fuerza de colapso: Es la tendencia del margen gingival a aplanarse bajo fuerzas asociadas con el uso de cubetas de impresión personalizadas estrechamente adaptadas. Los aditamentos personalizados para retracción mecánica (matrices, cofias, etc) evitan el colapso que genera la presión de la cubeta y el material de impresión. El uso de materiales livianos dentro del surco y de materiales pesados en las cubetas individuales contribuye a aumentar las fuerzas de colapso.
Fuerza de recaída o relapso: Tendencia inherente al tejido gingival de volver a suposición original. Está influenciada por la elasticidad o la memoria del margen gingival y por las fuerzas de rebote de la encía adherida adyacente que se comprimió durante la separación. Pueden variar de un rebote suave de la encía a una expansión moderadamente contundente de la encía que se comprimió contra los dientes adyacentes por el hilo de retracción. Los materiales de baja viscosidad como siliconas livianas no proporcionan sustento o apoyo suficiente para prevenir esta recaída.
Los tejidos gingivales desarrollan una reacción viscoelástica, por ello estas fuerzas aplicadas generalmente tienen un efecto reversible, debido a que el tiempo de recuperación de los tejidos es mucho mayor que la duración de la fuerza aplicada de deformación, no obstante, demasiado trauma a tejidos periodontales delgados pueden llevar a alteraciones irreversibles.
Es necesario que los procedimientos de desplazamiento y toma de impresión sean los menos traumáticos posibles; una inserción traumática del hilo dentro del surco y, sobre todo, en biotipos delgados, puede generar lesiones en el epitelio de unión y el tejido conectivo supracrestal que pueden cicatrizar entre 5 a 14 días. Fuerzas pesadas pueden generar injurias a las fibras del periodonto y perturbar el suministro sanguíneo, llegando a destruir incluso las fibras de Sharpey y como consecuencia recesiones del margen y perdida de inserción pueden presentarse.
Las recomendaciones, en cuanto al tiempo preciso en que el material debe permanecer en el surco, no son precisas y se basan sólo en eso, recomendaciones; no hay disponible un estudio contundente al respecto, varía dependiendo del biotipo periodontal y el número de preparaciones, lo que es claro es que debe reducirse tanto como sea posible para evitar injurias irreversibles. Es necesario conseguir un desplazamiento mínimo del tejido, Baharav y cols recomiendan un tiempo de 4 minutos antes de la impresión para conseguir la suficiente anchura del surco. El cierre del surco después de retirar los elementos de retracción se produce durante el primer minuto, logrando un ancho de surco de 0,2 mm después de 30 segundos de retirado el hilo, espacio suficiente para la entrada del material de impresión, después de este tiempo se produce una caída del ancho a la mitad, impidiendo la entrada suficiente de material en técnica de doble hilo durante seis minutos de desplazamiento, sin efectos irreversibles sobre el periodonto.
Se pueden clasificar en mecánicas, químicas, quirúrgicas y combinación de las tres. El método más usado es la combinación químico - mecánica utilizando hilos (trenzados o de punto), solos o con agentes hemostáticos; solo un ensayo clínico controlado evalúa los tipos de hilo, encontrando mejores resultados en los de punto, no obstante, el criterio de selección va más en preferencia del operador. Estos hilos se suministran en distintos diámetros y, aunque los de menor diámetro generan menor trauma, no proveen el desplazamiento lateral adecuado, por eso se pueden emplear al mismo tiempo de diferente diámetro (técnica de doble hilo). Para introducir el material en el surco deben emplearse instrumentos delgados y suaves y no serrados, puesto que pueden desalojarlos fuera del surco, la sonda periodontal puede usarse principalmente en biotipos delgados y escasa profundidad de sondaje.
Los agentes químicos están relacionados con un efecto hemostático, estos medicamentos incluyen sulfato potásico de aluminio, sulfato de aluminio, cloruro de aluminio, sulfato férrico y epinefrina. Las principales desventajas del uso de estos agentes son el riesgo de contaminar el surco y de necrosis del tejido a altas concentraciones; además, el cloruro de aluminio y el sulfato férrico interactúan negativamente con los materiales de impresión tipo polivinilsiloxano y poliéter, alterando su polimerización.
