El tratamiento de las relaciones Clase II ligeras o moderadas se puede llevar a cabo sin la necesidad de extracciones de órganos dentarios siempre y cuando el diagnóstico sea correcto. La distalización de los molares para tratar de conseguir relaciones Clase I molares y caninas disminuyendo la necesidad de realizar exodoncias, es cada día más frecuente, los avances en biomateriales y los cambios conceptuales relacionados a la rigidez de las mecánicas han hecho posible que en los últimos años, muchos autores hayan diseñado técnicas diferentes para tratar de alcanzar estas metas.
El aparato denominado péndulo fue descrito en 1992 por el Dr. James Hilgers como un aparato tendiente a corregir ciertas maloclusiones con una ayuda mínima del paciente. Desde su introducción, el péndulo ha sufrido numerosos cambios para hacerlo más confortable al paciente, facilitando su colocación y activación, simplificando el diseño, aumentando su estabilidad y aumentando su capacidad de respuesta. Una opción para crear espacio o corregir las relaciones clase II en el arco maxilar es mover en forma distal los molares. El uso de aparatos intraorales se ha desarrollado desde los años 80, como una alternativa a los aparatos extraorales y removibles.
El ortodoncista depende del uso de los aparatos tradicionalmente utilizados para la distalización de molares, éste es el motivo por el cual se opta por el uso de aparatos intraorales donde no se depende de la cooperación del paciente. En años recientes se ha enfocado el interés en el péndulo de Hilgers y sus variantes. El objetivo de este aparato es llevar en cuerpo los dientes minimizando el riesgo de resorción radicular. El problema fundamental al activar el péndulo es el insertar las barras en las cajas linguales de los molares, los molares se moverán dentro de un radio resultado de la dirección de la fuerza de los resortes de TMA.
ACTIVACIONES PARA MALOCLUSIONES DE CLASE II
El objetivo de este trabajo es enfocar al ortodoncista en una opción de tratamiento para las discrepancias clase II molares leves o moderadas en las cuales la extracción de órganos dentarios no es la opción.
Indicaciones y Contraindicaciones
La indicación o contraindicación de la distalización de los molares está dada por las características propias del paciente y el grado de intensidad de movimiento que necesitemos realizar, es importante tener en cuenta que por sus características propias, la apertura de la boca se realiza sobre el eje condilar, por lo que en este sentido si precisamos distalizar uno o varios molares debemos tomar en cuenta estos efectos:
- Hace rotar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, en el sentido de las manecillas del reloj.
- Incrementa el ángulo de la convexidad facial.
- Incrementa la altura facial anterior, en especial el tercio inferior.
- Incrementa el ángulo del plano mandibular con respecto a la base del cráneo.
Estos efectos pueden ser sumamente favorables en aquellos pacientes con mordida profunda, pero contraproducente en los pacientes con mordida abierta, por lo que éstos han de ser los factores a tomar en cuenta en la distalización, el biotipo facial y las características cefalométricas del paciente son muy importantes, ya que es más probable que podamos producir una mordida abierta en un paciente dolicofacial con un ángulo goniaco abierto que en un paciente braquifacial con un ángulo goniaco cerrado, el cuidadoso estudio de las características y las tendencias de crecimiento en pacientes jóvenes ha de ser tomada en cuenta al planificar el caso.
Las indicaciones para realizar la distalización unilateral o bilateral de los molares son muy específicas:
- Clase I con apiñamiento ligero y/o protrusión no severa.
- Clase II dentaria, debido a mesialización del molar superior por pérdida de espacio ya sea, por la pérdida prematura del segundo molar temporal o por pérdida de anclaje durante alguna fase del tratamiento.
- Cuando se decide la extracción del segundo molar permanente, ya sea por caries o por otra causa, teniendo apiñamiento anterior y/o caninos ectópicos.
Péndulo de Hilgers
Beneficios del Péndulo
- Corrección de las Mordidas Cruzadas.
- Aumento en la Longitud del Arco.
- Corrección de la Inclinación Axial de los Dientes Posteriores.
- Corrección Espontánea de la Maloclusión Clase II.
- Preparación para la Cirugía Ortognática o para la Ortopedia Funcional.
- Reducción de la Resistencia Nasal.
Caso Clínico
Paciente masculino de 13 años de edad, el cual acude a consulta al Departamento de Ortodoncia de la DEPeI de la Facultad de Odontología. Facialmente es un paciente mesofacial, perfil convexo, ligera giba nasal y competencia labial. Al análisis intraoral presenta clase I molar y clase II canina derecha, clase I molar y clase I canina izquierda en dentición permanente, sobremordida horizontal de 5mm, sobremordida vertical de 4mm y una discrepancia óseo dentaria de -4mm en la arcada inferior y -1mm en la arcada superior, líneas medias superior e inferior no coinciden, apiñamiento ligero la arcada superior e inferior. Radiográficamente, en la ortopantomografía presenta 28 piezas dentales erupcionadas, 4 piezas dentales retenidas (18, 28, 38 y 48) y una relación coronaraíz de 1 a 3.
Cefalométricamente se diagnostica como clase I, incisivo superior protruido y proinclinado, cóndilo posicionado hacia atrás, mentón poco prominente, crecimiento CCW. Los objetivos a conseguir con el plan de tratamiento son: conservar el perfil, mantener clase I molar y obtener clase I canina bilateral, corregir sobremordida vertical y horizontal, eliminar giroversiones y centrar línea media.
De acuerdo con el diagnóstico obtenido y a los objetivos planeados, el plan de tratamiento a realizar es: distalización de molares superiores con péndulo, colocación de anclaje: botón de nance. Sin extracciones, técnica Edgewise 0.017” × 0.025”.
Fase I: Alineación y nivelación 0.016” ss.
Fase II: Corrección de líneas medias.
Fase III: Reposicionamiento de brackets y terminado.
Retención: Placa Hawley superior e inferior.
Se retira la aparatología con clase I molar y canina, líneas medias centradas. Al finalizar el caso se colocaron retenedores Hawley superior e inferior, en lo cual se observa la distalización del molar superior en cuerpo, retroinclinación de los incisivos superiores e inferiores y rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj.
Tratamiento
Los resultados encontrados en este paciente nos sugieren que el péndulo es efectivo en la distalización de primeros molares superiores con una distancia de 1mm por mes usando una fuerza de 200 a 250 gramos, en este caso se utilizó por cuatro meses para obtener un poco de sobrecorrección de la clase molar. La alineación y nivelación de las arcadas dentarias se obtienen con arcos de NiTi redondos y posteriormente se utilizan arcos redondos de acero inoxidable, el cierre de espacios junto con las líneas medias se lograron con ansas de contracción.
Comparación con Otros Métodos
Existen múltiples técnicas que realizan la distalización del primer molar, desde aparatología extraoral e intraoral, métodos más convencionales y ampliamente estudiados; como aparatos que combinan dispositivos de anclaje temporal, con minitornillos y miniplacas; como sistemas con alineadores transparentes.
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Web of Science, Scopus, Cochrane y Ebsco y en distintas revistas de impacto en Ortodoncia. Se incluyeron únicamente ensayos clínicos controlados aleatorizados. Se ha utilizado la herramienta RoB2 para el análisis del sesgo.
De los 2028 artículos obtenidos, solo 12 estudios cumplieron finalmente los criterios de inclusión, de los cuales 3 incluían minitornillos, y ninguno sobre alineadores. El riesgo de sesgo general de los estudios era alto.
Existe cierta heterogeneidad entre los parámetros cefalométricos que emplean en cada estudio, lo que dificulta su comparación. Todos los aparatos mostraron cierta posterrotación mandibular y retrusión del punto A. Los aparatos con anclaje convencional son generalmente eficaces respecto a la distalización molar, pero producen efectos secundarios como proinclinación de incisivos, mesioinclinación del premolar e inclinación distal del molar, lo que parece ser reducido con el empleo de minitornillos.
Distalización Molar con Diferentes Aparatos
Para el distalamiento, los TADs pueden emplearse de manera directa o indirecta, y pueden ser colocados inter-radicular entre primer y segundo molar, o extraradicular como es la zona infracigomática o retromolar.
En el 2004 Carrière diseñó un sistema de distalamiento capaz de desplazar todo el sector posterosuperior (Distalizer®). Este aparato permite corregir la relación sagital de molares, premolares y caninos en un único tiempo. Esta ventaja permite reducir el tiempo del tratamiento de ortodoncia y la dificultad del mismo.
Lo más importante será realizar un buen diagnóstico y una vez conocidas las necesidades clínicas requeridas, conocer las diferentes alternativas terapéuticas que disponemos para ello.
| Aparato | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Péndulo | Efectivo en distalización, no requiere cooperación del paciente | Posibles efectos secundarios como proinclinación de incisivos |
| Distalizer® de Carrière | Desplaza todo el sector posterosuperior en un tiempo | Requiere un buen diagnóstico para su correcta aplicación |
| Aparatos con Minitornillos (TADs) | Reduce efectos secundarios, anclaje óseo | Requiere colocación de mini implantes |
El eje bisagra de la boca, el verdadero, es el cervical. En ortodoncia es importante tratar el cráneo especialmente en niños con una acción preventiva e interceptiva. El concepto osteopático de oclusión trata al hombre en un contexto sistémico, es decir, global, y establece un contacto entre la osteopatía, la ciencia holística y la odontología, una ciencia médica muy especializada.
La osteopatía define la oclusión como la traducción del equilibrio intracraneal del individuo en la relación craneomandibular. El concepto es dejar de lado el síntoma a favor de un medicamento más interesado en las disfunciones del sistema; no es necesario esperar al síntoma oclusal para realizar un tratamiento. Para curar es mejor prevenir.
La oclusión es un proceso evolutivo, dinámico y continuo. La oclusión da forma a la matriz postural. Una maloclusión es la consecuencia de los problemas disfuncionales del paciente asociados con una dismorfosis más o menos severa. Cuanto antes y más interceptivo sea el inicio del tratamiento, mayor será la posible recuperación fisiológica de la forma y función correctas.
El trabajo interceptivo tiene como finalidad simplificar el tratamiento de ortodoncia y por tanto no prevé la extracción de dientes sanos para la recuperación de espacios en la arcada. Restaura las distintas dismetrías del sistema dentocraneofacial (ortopedia) y las funciones neurovegetativas de la boca, como succionar-tragar, respirar, masticar y fonación.
Este tipo de tratamiento, por tanto, permite un posible tratamiento posterior con dispositivos indicados para una correcta alineación dentaria, sobre estructuras cráneo-mandibulares bien armonizadas y equilibradas. De esta forma se acortan sustancialmente los tiempos y se limita la posible aparición de recaídas una vez finalizado el tratamiento.