La maloclusión Clase II división 1 es un problema frecuente en la consulta de ortodoncia, con una incidencia que varía entre el 5% y el 29% de los pacientes.
El concepto de ortopedia funcional mandibular o avance mandibular no es nuevo. Desde 1880, cuando Kingsley escribió acerca de "Jumping the bite", se consideraba la posibilidad de adelantar la posición mandibular.
Se ha producido una evolución gradual del uso de la ortopedia funcional en la práctica ortodóncica, especialmente en el tipo de aparato empleado y el momento de aplicación del tratamiento. A pesar de su larga historia, continúa existiendo mucha controversia acerca de su uso, método de acción y efectividad.
Aparatos Funcionales para la Corrección de la Clase II
Para la corrección de la mandíbula en niños de edades tempranas empleamos los denominados “aparatos funcionales de avance mandibular” o dispositivos de avance mandibular. Existe una gran cantidad de aparatos de avance mandibular para niños. Los aparatos de avance mandibular, como su nombre propiamente indica, propulsan la mandíbula a la vez que se produce una readaptación muscular que estimula el crecimiento mandibular. Es frecuente también que junto con el avance se ensanche el hueso maxilar. De esta manera se conseguirá un correcto equilibrio del maxilar y la mandíbula en las 3 dimensiones del espacio. Con los dispositivos de avance mandibular actuamos en una primera fase a nivel del hueso. En la mayor parte de los pacientes, después es necesaria una segunda fase de tratamiento. Esto se debe a que en ocasiones deberemos conseguir una correcta mordida a nivel de los dientes. Finalizar el tratamiento con una correcta mordida será lo que garantice la estabilidad a largo plazo de los tratamientos. Actualmente también es posible realizar este tipo de tratamientos con alineadores transparentes Invisalign.
Twin Block
El Twin Block es un aparato funcional empleado para la corrección de las desarmonías esqueléticas y oclusales de pacientes Clase II caracterizados por la retrusión mandibular. Fue desarrollado originalmente por el escocés William J. Clark y consiste en placas de acrílico maxilares y mandibulares con planos de mordida que obligan a la mandíbula a ir hacia delante en el cierre produciendo adaptaciones tanto esqueléticas como dentoalveolares.
Con respecto a los cambios dentoalveolares, diversos estudios han demostrado que la mayor contribución en la corrección del overjet se representa por la protusión de incisivos inferiores (0,7mm), acompañado por una proinclinación de los mismos (2,8˚ en promedio, con un incremento de 1,4mm por año en el grupo tratado tempranamente y de 2,2 mm por año en el grupo tratado tardíamente ) y una retroinclinación de los incisivos superiores ( -4,3˚) gracias al contacto permanente del labio superior sobre ellos.
A los beneficios del Twin Block hay que sumarle el control de la dimensión vertical, debido a que los bloques de mordida inhiben la erupción de los molares en pacientes que tienen una altura facial anterior inferior aumentada.
Aparato de Herbst
El aparato de Herbst fue el primer aparato ortopédico, diseñado por Emil Herbst en 1905; sin embargo, fue modificado y más usado por Hans Pancherz desde finales de los años 70, quien pretendía lograr un crecimiento condilar efectivo. En 2004, el Dr. Con este diseño se consiguen los mismos resultados que con el diseño clásico, pero de modo más cómodo tanto para el profesional, como para el paciente.
Los estudios clínicos muestran efectos esqueléticos y dentoalveolares. Esqueléticamente, los cambios observados a corto plazo muestran un incremento en el crecimiento mandibular (2,7mm a 3,5 mm al año de tratamiento) acompañado de un avance del mentón de aproximadamente 2,5mm. Obteniendo una corrección del 90% de la Clase II por disminución en el ANB, en el overjet y en el overbite, además de una rotación posterior mandibular. A nivel vertical, los estudios han mostrado incrementos de 1,8mm en la altura facial inferior sólo en la zona anterior.
Los cambios producidos a nivel dentoalveolar, muestran un movimiento distal de los molares maxilares de -1,7mm por año, con una retracción significativa de los incisivos maxilares de 1,4mm14 y una intrusión y protusión de los incisivos inferiores de 10,8˚ ( el borde incisal se mueve anteriormente 3,2mm).
El Herbst es un aparato indicado en pacientes con dentición permanente, por lo que no está indicado en pacientes en dentición mixta, ya que los dientes posteriores deciduos tienden a ser planos, por lo que interdigitación oclusal es peor y por tanto la tendencia a la recidiva hacia la maloclusión original es mayor.
Ruf y Pancherz encontraron que el periodo ideal para el tratamiento con Herbst es en la dentición permanente o justo después del pico de crecimiento puberal.
Invisalign Mandibular Advancement (ITMA)
Protocolo Corrección Sobremordida Invisalign. Invisalign Overbite Correction Protocol.
El ITMA nace de la compañía Align Technology, en el cual incorporan unas aletas de avance “Wings” a los alineadores, las cuales obligan al paciente a morder en una posición más anterior. Se trata de una pareja de aletas vestibulares colocadas entre el primer molar y los premolares. El funcionamiento es similar al obtenido con aparatología funcional. Cuando el paciente ocluye en una posición más adelantada, las aletas de precisión se acoplan para avanzar y mantener la mandíbula en esa posición.
Resulta muy importante instruir al paciente, ya que sino estas pueden deformarse. Una de las grandes ventajas de estos aparatos es que permire alinear y nivelar los dientes simultáneamente.
El salto de mordida puede programarse con un único salto (como realizan los aparatos funcionales convencionales) o mediante múltiples avances, el cual es el aconsejado por la propia compañía, ya que se asemeja más a la respuesta fisiológica mandibular.
El ITMA está indicado en pacientes en edad de crecimiento que presentan una maloclusión de Clase II con mandíbula retrognática en dentición permanente o dentición mixta tardía estable ( debe presentar los segundos premolares estables durante la fase de avance mandibular).
Si el paciente se encuentra en dentición mixta, puede tener los primeros y segundos molares temporales presentes pero resulta fundamental que estructura radicular primaria esté presente, con o sin los primeros y segundos premolares ausentes congénitamente, a los cuales les falte 1 año aproximadamente para la exfoliación.
Según los casos publicados el tiempo medio de tratamiento de avance con ITMA es de 9 meses, con un tiempo medio de tratamiento total (alineadores Pre-MA + alineadores MA + alineadores adicionales ) de 19,25 meses.
El tratamiento de avance mandibular con Invisalign ha demostrado ser un tratamiento muy eficiente en comparación con el tratamiento con aparatos funcionales seguido de aparatología fija, ya que permite llevarlo las 24 horas gracias a su comodidad, estética y facilidad en la fonación.
Consideraciones Adicionales
- Momento Ideal: El momento ideal para iniciar el tratamiento es durante el pico de crecimiento puberal, generalmente entre los 10 y 14 años.
- Avance Mandibular: Este tratamiento requiere conocimientos avanzados en ortopedia dentofacial.
- Beneficios: El tratamiento con avance mandibular puede evitar la necesidad de cirugía ortognática en la edad adulta.
Tabla Comparativa de Aparatos Funcionales
| Aparato | Indicación | Efectos Esqueléticos | Efectos Dentoalveolares | Ventajas |
|---|---|---|---|---|
| Twin Block | Clase II con retrusión mandibular | Adaptaciones esqueléticas | Protrusión e inclinación de incisivos inferiores, retroinclinación de incisivos superiores | Control de la dimensión vertical |
| Herbst | Dentición permanente | Incremento del crecimiento mandibular, avance del mentón | Movimiento distal de molares maxilares, retracción de incisivos maxilares, intrusión y protusión de incisivos inferiores | Efectivo en dentición permanente o después del pico de crecimiento puberal |
| ITMA (Invisalign) | Clase II con mandíbula retrognática en dentición permanente o mixta tardía | Avance mandibular | Alineación y nivelación simultánea de dientes | Estético, cómodo, fácil de usar |
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