La fisura labiopalatina es una malformación congénita que puede ocasionar importantes deficiencias en la alimentación, fonación-audición, problemas respiratorios, además de los estéticos y psicológicos y secundariamente de adaptación social.
El tratamiento de estas malformaciones craneofaciales debe realizarse mediante un equipo multidisciplinar que trabaje de forma coordinada en la evaluación y el tratamiento de los problemas de los niños fisurados.
La American Cleft Palate Association (ACPA) y el Eurocleft recomiendan un mínimo de especialistas, con un equipo de cirujano (pediátrico/maxilofacial/plástico), ortodoncista, logopeda, ORL, pediatra, odontopediatra, genetista/dismorfólogo, psicólogo, enfermera.
Uno de los pasos más demandados por los padres a los cirujanos es la corrección de la deformidad labio-alveolar y nasal, ya que la anatomía facial se ve drásticamente afectada tanto en la simetría como en la proyección.
La presencia de un ortodoncista en el equipo con experiencia en moldeamiento nasoalveolar, permite la realización de ortopedia prequirúrgica, la cual tiene como objetivo modificar la posición de los segmentos del maxilar fisurado durante los primeros meses de vida, previo a la reconstrucción quirúrgica del labio y paladar.
En estos niños el cartílago nasal lateral inferior es desplazado inferior, posterior y lateralmente, con forma cóncava, dando lugar a un domo deprimido y una columela corta.
Los protocolos más actuales propugnan desde el nacimiento la realización de ortopedia prequirúrgica con el objetivo de alinear la posición de los segmentos del maxilar fisurado y el moldeamiento nasal durante los primeros meses de vida, previo a la reconstrucción quirúrgica del labio y paladar, basándose en los trabajos de Matsuo, donde la plasticidad del cartílago del recién nacido permite el moldeamiento y la reposición gracias a los altos niveles de ácido hialurónico, que circulan varias semanas después del nacimiento.
Grayson et al. diseñaron una placa de ortodoncia a la que añadieron una extensión nasal para el moldeamiento nasal y alveolar simultáneamente, la combinación de estos dos elementos constituyen el moldeador nasoalveolar.
El dispositivo se aplica lo más precozmente posible tras el nacimiento y la extensión nasal se pone cuando la distancia entre los segmentos alveolares fisurados es menor de 5mm.
El objetivo del presente trabajo es mostrar los resultados estéticos y morfológicos obtenidos tanto en nariz como en el labio previa a la realización de la queiloplastia usando moldeador nasoalveolar prequirúrgico.
Visión frontal de la fisura alveolar.
¿Qué son las Placas para Paladar Hendido?
Los aparatos ortopédicos son removibles y se realizan gracias a la toma de impresión en la arcada superior del recién nacido.
Hay que tener en cuenta que no existe separación entre la cavidad bucal y las fosas nasales por lo que son necesarios específicos materiales de impresión y las cubetas utilizadas tienen tamaños muy específicos.
En la toma de impresión convencional se suelen tener precauciones adicionales para reducir cualquier tipo de riesgo, como la rapidez en el proceso la monitorización cardiaca y de oxigenación del bebé o medidas de ventilación adicionales.
Un grupo multidisciplinar, compuesto por un cirujano, una auxiliar de cuidados intensivos y un ortodoncista son el equipo mínimo que el procedimiento necesita.
La preparación de encontrarse tantos profesionales se debe a que algunos niños además de la fisura cuentan con otros problemas añadidos (alteraciones cardiacas, pulmonares, reflejos enlentecidos…) que afectan al normal procedimiento de la toma de impresión para realizar los aparatos del paladar.
Deformidad del ala nasal y separación de los segmentos alveolares.
Tipos de Placas para Paladar Hendido
- Moldeador Nasoalveolar (NAM): Consiste en una placa obturadora en el paladar, con una prolongación para dar forma al ala nasal.
- Obturador Digital: Se fabrica normalmente en base a los registros en dos escaneados en épocas diferentes y fabricando de forma tridimensional diversos tipos de placas con los objetivos de cierre ya estudiados y previstos.
Materiales Utilizados
El moldeador prequirúrgico, es una variante del diseño del descrito por Grayson, y está realizado en resina acrílica de ortodoncia. Es una placa palatina, que se modifica semanalmente mediante la adicción de acrílico de ortodoncia para reconducir el crecimiento y desarrollo de los rebordes alveolares.
Cuando los rebordes alveolares están a menos de 5mm se inserta en la placa palatina la extensión nasal, esta extensión nasal consiste en un alambre de ortodoncia de 0,036" de diámetro con una terminación anatómica que se va modificando para el moldeamiento del ala nasal.
Moldeador nasoalveolar en acrílico con protección de silicona.
Uso y Beneficios de las Placas para Paladar Hendido
Los efectos del obturador en el niño fisurado son inmediatos en lo referente a la alimentación. La cantidad de leche que el bebé puede tomar se duplica en los tres primeros días de su uso.
El objetivo final de estos obturadores o aparatos del paladar en esta primera etapa consiste en el acercamiento paulatino de los segmentos maxilares y permitan que la cirugía primaria de labio sea más fácil y simple para el cirujano.
En la literatura están recogidos numerosos tipos de aditamentos y variaciones. Borlase indicó que la posibilidad de colocación de implantes, tanto intraorales como extraorales, ha de considerarse en el propio momento de la resección, para lo cual la comunicación entre cirujano y prostodoncista debe ser óptima.
Moldeador con extensión nasal.
Casos Clínicos
Se describen 2 casos de niños con fisura labiopalatina unilateral total con gran separación de procesos alveolares, remitidos a nuestra unidad. Tras valoración por el equipo multidisciplinar se procede a realizar tratamiento ortopédico mediante moldeamiento nasoalveolar prequirúrgico durante 3,5 meses en un caso y 2 meses en el otro.
A los 9 meses se mantiene la coalescencia de ambos procesos alveolares y la simetría nasal en ambos pacientes, existiendo una buena proyección de la punta nasal y longitud de la columela.
Para la realización de la queiloplastia la menor distancia existente entre los segmentos labiales y alveolares facilita la reparación de los tejidos con una mínima tensión y traduciéndose en una disminución en la aparición de tejido cicatricial y de fístulas, requiriendo un menor número de correcciones quirúrgicas posteriores.
La toma de impresión en el recién nacido es un procedimiento clínico que con frecuencia necesita realizarse en medio hospitalario por los riesgos que incluye.
Se usó silicona pesada en cubeta individual adaptada a estos pacientes con fisura labiopalatina, la silicona pesada con un entrenamiento adecuado permite realizar una impresión fiable sin riesgo de asfixia para el paciente.
Los padres fueron instruidos en el manejo y colocación del moldeador que debe permanecer las 24 horas insertado excepto para su limpieza e higiene diaria.
La duración del tratamiento ortopédico fue de 2 y 3,5 meses antes de la cirugía correctora del labio.
En las mediciones de los modelos se constata que la fisura alveolar ha pasado de 16mm de fisura a 0mm.
En cuanto a la nariz se observa la mejoría en la forma y en la simetría. La narina del lado fisurado ha mejorado de forma notable elevándose en ambos pacientes más de 3mm. Existe una mayor proyección de la punta nasal con un aumento significativo en la longitud de la columela que han pasado de 1 a 5mm y de 1 a 4mm de longitud.
Tabla 1. Resultados del Tratamiento con Moldeador Nasoalveolar Prequirúrgico
| Medida | Antes del Tratamiento | Después del Tratamiento |
|---|---|---|
| Fisura Alveolar | 16 mm | 0 mm |
| Elevación de la Narina (lado fisurado) | Inicial | +3 mm |
| Longitud de la Columela (Paciente 1) | 1 mm | 5 mm |
| Longitud de la Columela (Paciente 2) | 1 mm | 4 mm |