La ortodoncia es la especialidad de la odontología que se basa en el diagnóstico y la corrección de las maloclusiones dentales y esqueléticas. Los principios de la ortodoncia corresponden a Celso, un médico que dio las primeras indicaciones para poder solucionar ciertos problemas de la posición de los dientes.
Con ellos se pretendía conseguir y mantener la estética dental mientras se realizaban correcciones ortodóncicos. Durante el siglo XVIII la ortodoncia sobresalió en Francia tanto en práctica como el literatura. Piere Fauchard fue quien primero trató las desviaciones de la posición dentaria mediante extracciones y publicó un tratado que hablaba del primer aparato de ortodoncia.
En este mismo siglo John Hunter habló de la alineación de los dientes mediante hilo o marfil y de la extacción de dientes cuando hay un apiñamiento o desviación. Finalmente, Camper describió un ángulo el cual se mide mediante un plano (de la base de la nariz hasta el conducto auditivo externo) y la tangente del perfil facial.
En este mismo siglo sale al primera revista dedicada a la especialidad de la ortodoncia: The American Journal of Dental Science, así como la primera sociedad profesional. En este siglo Ricketts se dedicó a la mejora de la terapia ortodóncica.
Actualmente, la ortodoncia es una especialidad odontológica forma parte del plan de estudios de la carrera de Odontología de forma independiente.
Importancia del Plano de Camper en Ortodoncia
La determinación del plano oclusal protético es un paso importante en la rehabilitación oral, debido a que influye en la estética, fonética, función oclusal y articulación temporomandibular. Las dificultades más comunes que presenta establecer la orientación del plano oclusal son la falta de estructuras anatómicas reproducibles en pacientes desdentados, y los desgastes severos y/o maloclusiones en pacientes dentados o parcialmente dentados.
Diferentes escuelas de odontología utilizan distintas guías para determinar el plano oclusal. Estos parámetros corresponden a la altura de la papila retromolar, el borde lateral de la lengua, la comisura labial, el bermellón del labio inferior, parámetros estéticos y referencias craneométricas.
Para determinar el plano oclusal una de las referencias más utilizadas es el plano de Camper. El Glosario de términos prostodónticos actualmente establece que el plano de Camper se orienta desde el borde inferior del ala de la nariz hasta el borde superior del tragus; sin embargo, los estudios muestran que al buscar paralelismo con el plano oclusal, este trazado varía en las distintas poblaciones estudiadas.
Representación visual del plano de Camper.
Relación del Plano Oclusal y el Plano de Camper
El propósito de este estudio fue determinar la relación de paralelismo entre el plano oclusal y el plano de Camper empleando 3 puntos diferentes de referencia posterior en una población eugnásica chilena, definiendo como eugnásico a aquel individuo que presenta una armonía morfológica y funcional de los diferentes componentes del sistema estomatognático entre sí, determinada por factores genéticos y ambientales que interactúan en el crecimiento.
Se empleó un equipo imagenológico digital (Sirona® Orthophos XG Plus®), según las indicaciones del fabricante. Las piezas dentarias estaban en posición de oclusión (MIC) y los labios en reposo. La posición de la cabeza de cada sujeto se encontraba con el plano de Frankfort paralelo al piso.
Definiciones Operacionales
- Plano de Camper superior: Línea que se extiende desde el margen inferior del ala de la nariz al borde superior del tragus.
- Plano de Camper medio: Línea que se extiende desde el margen inferior del ala de la nariz al centro del tragus.
- Plano de Camper inferior: Línea que se extiende desde el margen inferior del ala de la nariz al borde inferior del tragus.
- Plano oclusal de Ricketts: Línea que pasa por los puntos C y T (cúspide mesiovestibular del 1.er molar permanente mandibular y cúspide del canino mandibular respectivamente).
Superposición de imágenes para el análisis cefalométrico.
En el software Adobe Photoshop CC® (de Adobe Systems®) se trazaron los planos de Camper superior, medio e inferior y se midieron los ángulos formados entre ellos y el plano oclusal, con el software ScreenProtractor®.
El ángulo entre el plano de Camper medio y el plano oclusal es más cercano a 0° en el análisis general de la muestra (-0,63°). Sin embargo, en el análisis por sexo, el grupo femenino presenta menor divergencia entre el plano de Camper superior y el plano oclusal (1,39°). Los hombres presentan igual comportamiento que la población general (1,11°).
El análisis ANOVA mostró diferencias significativas entre el plano oclusal y 3 trazados del plano de Camper, con una p=0,0001.
| Plano de Camper | Ángulo Promedio (°) | Ángulo Promedio en Hombres (°) | Ángulo Promedio en Mujeres (°) |
|---|---|---|---|
| Superior | -1.25 | -1.68 | 1.39 |
| Medio | -0.63 | 1.11 | -1.23 |
| Inferior | 0.32 | -0.09 | -0.87 |
Tabla comparativa de los ángulos entre el plano oclusal y los diferentes planos de Camper.
Estos resultados son comparables a los obtenidos en los estudios de Venugopalan et al., 2012 y Kumar, 2013, quienes obtuvieron diferencias significativas entre los planos, pero resultados distintos.
Los resultados obtenidos en esta muestra evidencian que el plano de Camper es paralelo al plano oclusal cuando es trazado desde el punto medio del tragus en hombres y desde el punto superior del tragus en mujeres. Estos resultados coinciden con los obtenidos en el estudio de Sadr K. y Sadr M. (2009) y Al Quran et al. (2010), quienes utilizaron una muestra de 50 individuos, clase i de Angle y sin tratamiento ortodóncico previo.
Consideraciones Adicionales para el Plan de Tratamiento
No es sencillo establecer un pronóstico periodontal a priori que tenga una alta concordancia con el mantenimiento de los dientes a largo plazo y que pueda guiar en el proceso de toma de decisiones. Los parámetros más relevantes para el plan de tratamiento, desde un punto de vista periodontal, son el grado de actividad de la enfermedad periodontal y el grado de severidad de la misma. El primero lo podemos detectar a través de la valoración de la supuración y el sangrado al sondaje que se consideran índices de actividad de la periodontitis.
La valoración de la afectación de las furcaciones (grado I, II, III) es otro punto determinante del examen periodontal en cuanto incide directamente sobre el pronóstico a largo plazo de los dientes.
El estado de la pulpa de los dientes es otro factor clave en la valoración de la dentición remanente. La valoración del estado endodóntico se realizará mediante un examen clínico y radiográfico. Los parámetros más relevantes son los que van a incidir directamente en el pronóstico de los dientes.
La ortopantomografía, aunque no tenga la definición y la precisión de la radiografía periapical, permite valorar el estado general de los dientes y de las estructuras anatómicas maxilares. La tomografía computerizada se indica en casos de tener que examinar tridimensionalmente las estructuras óseas maxilares y mandibulares.
Ejemplo de encerado diagnóstico para la planificación del tratamiento.
Encerado Diagnóstico
La confección del encerado diagnóstico en los casos de interés multidisciplinar es un trabajo complejo y requiere una gran destreza y un profundo conocimiento de la anatomía dental, gingival y maxilar. Como clínicos, hay que ser capaces de hacer una prescripción completa y detallada de las características del encerado que se va a encargar al técnico de laboratorio.
La primera clave para construir un encerado es la posición del borde incisal del incisivo superior, la cual debe ser determinada durante el análisis estético y la exploración clínica. Esta posición debe ser transferida al modelo de estudio y luego reproducida en el encerado.
La segunda clave es la posición de la línea media interincisal, la cual deberá coincidir con la línea media facial del paciente. Una vez posicionado el borde incisal y la línea media, se decidirá la anchura ideal de los incisivos centrales superiores, la cual podrá variar según el caso.
La tercera clave para el encerado es establecer la orientación del plano oclusal que permite posicionar los dientes postero-superiores en el plano sagital. Idealmente la inclinación del plano oclusal en el plano sagital corresponde a la del Plano de Camper, es decir, unos 10° respecto al Plano Horizontal de Frankfurt.
La cuarta clave es la relación intermaxilar y la dimensión vertical. El modelo inferior tiene que estar relacionado y montado con el superior a través del registro oclusal, siendo una decisión clínica la de utilizar una relación de máxima intercuspidación o de relación céntrica.
La quinta clave es la construcción de la guía anterior. Ésta, para que sea funcional, tiene que permitir la disclusión de las cúspides posteriores durante los movimientos excursivos en el articulador.
Una vez transferida la forma del encerado a la boca lo ideal es realizar un análisis estético completo de la nueva situación.
Valoración del Pronóstico
En la planificación del tratamiento es importante asignar un pronóstico individual a cada diente, lo cual va a permitir tomar decisiones sobre qué dientes se van a mantener con tratamientos conservadores y cuáles se van a extraer. El momento adecuado para expresar un juicio definitivo sobre el pronóstico de los dientes sería tras haber terminado la realización de la fase higiénica y/o correctiva del tratamiento periodontal y endodóntico de los mismos.
Los factores que determinan el pronóstico de los dientes son múltiples e interesan varias disciplinas odontológicas. Para asignar el pronóstico a los dientes se dispone de clasificaciones que analizan el diente de una forma global teniendo en consideración aspectos periodontales, endodónticos y restauradores.
Es el momento de reemplazar los dientes perdidos y de modificar la posición y la morfología de aquellos que no cumplen con su función. Estos objetivos se consiguen a través del tratamiento ortodóntico, implantológico y prostodóntico.
Extracciones Estratégicas
No obstante, previamente es necesaria una atenta valoración de los aspectos estratégicos de la dentición remanente.
El número de dientes remanentes puede ser crítico en la decisión sobre la posibilidad de extraer o conservar. No hay un número mínimo de dientes que nos indique la extracción; podemos decir que aunque estuviera presente un solo diente en la arcada, éste se podría conservar y los dientes ausentes remplazar con restauraciones protésicas.
Podemos afirmar que teniendo un número mínimo de 4 dientes pilares con un buen pronóstico y correcta posición en la arcada es posible realizar una prótesis fija dentosoportada.
La posición de los dientes remanentes es un punto clave en el proceso de toma de decisiones durante el plan de tratamiento. Tras la pérdida de uno o varios dientes ocurren unas modificaciones en la posición de los dientes remanentes que tienden a cerrar el espacio del diente perdido.
Si se consideran una serie de factores, entre los cuales, el pronóstico cuestionable de los dientes por motivos endodónticos y restauradores junto a su posición alterada con respecto a la línea media facial del paciente, se puede comprender la indicación de extracción de los mismos como opción terapéutica.
Como Planificar en Ortodoncia
Ejemplo de Caso Clínico
A continuación, se presenta un ejemplo de caso clínico para ilustrar la aplicación de estos principios en la planificación del tratamiento:
Datos del Paciente:
- Sexo: Varón
- Edad: 36 años
- Anamnesis médica: Hepatitis C
- Riesgo ASA: II
Anamnesis Odontológica:
- Extracciones: 14, 15, 17, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 44, 46
- Endodoncias: 14, 13, 12, 11, 21, 47
- Pernos metálicos colados: 14, 12, 11, 21
- Coronas dentosoportadas metal-porcelana: 14, 13, 12, 11, 21, 47
- Implantes: 22
- Obturaciones: 18, 44, 35
- Inclusiones dentarias: 48
- Prótesis parcial removible mucosoportada implantorretenida (22) en arcada superior
- Perfil psicológico: Filosófico
- Higiene oral: Escasa
- Hábitos: No fumador
- Motivo de la consulta: «No me gustan mis dientes al sonreír y no puedo masticar bien»
Fase Diagnóstica:
- Problemas Estéticos:
- Asimetría facial
- Desviación de la línea media dental con respecto a la facial
- Incongruencia entre la línea media dental superior y la inferior
- Exposición dental en reposo escasa
- Ausencias dentarias
- Corredores bucales excesivamente abiertos
- Alteración del plano incisal
- Alteración del plano oclusal
- Desgaste incisales leve en 43, 42, 41, 31, 32, 33
- Tejido dentario remanente insuficiente (efecto ferrule) en 14, 13, 12, 11, 21
- Periodontitis crónica leve generalizada
- Inclusión dentaria 48
- Caries en 45, 33
Plan de Tratamiento:
- Dientes de buen pronóstico: 18, 45, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35
- Dientes de pronóstico cuestionable: 14, 13, 12, 11, 21
- Extracciones: 18, 13, 12, 11, 21, 48
- Regeneración ósea guiada en localización 44
- Implantes en arcada superior: 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26
- Implantes en arcada inferior: 47, 46, 44, 36
- Coronas implantosoportadas en 47, 46, 44, 36
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