¿Por qué la Caries es una Enfermedad Multifactorial? Causas y Prevención

La caries dental es una de las enfermedades bucodentales más comunes tanto en niños como en adultos. De no tratarse a tiempo y de manera adecuada, la caries puede provocar la destrucción y/o pérdida de dientes, mal aliento, afectar a otros dientes vecinos e incluso originar otras afecciones más graves.

Es la patología con mayor prevalencia en la boca y la primera causa de consulta odontológica, siendo los tratamientos de caries los más habituales en las clínicas dentales.

Pero, ¿qué es la caries dental? La caries es la destrucción progresiva del diente, que se va desmineralizando. Progresa siempre del exterior hacia el interior del diente.

Es una enfermedad multifactorial que conduce a la destrucción progresiva y localizada de los tejidos duros del diente. Se considera enfermedad multifactorial ya que es consecuencia de la interacción de varios factores.

La caries dental es una enfermedad multifactorial que implica una interacción entre los dientes, la saliva y la microbiota oral en el tiempo, así como factores del propio individuo, como la dieta y la higiene bucal, como principales factores externos. Se generan por la acción de los ácidos, producidos por el biofilm oral.

La caries es la enfermedad crónica infantil más común y puede desarrollarse desde la aparición de los primeros dientes de leche. Cuando no se trata en el momento adecuado, pueden comenzar a formarse pequeñas cavidades, que con el paso del tiempo pueden hacerse más profundas, logrando llegar a capas más internas del diente.

Factores Etiológicos Implicados en la Caries

Hay que considerar la caries dental como una enfermedad multifactorial condicionada tanto en su localización y extensión, como en su progresión por elementos, como son las características del huésped (diente), la presencia de bacterias (microflora) y el sustrato (carbohidratos refinados), que tienen que coincidir en el tiempo en una medida determinada. El conjunto de ellos constituye un sistema donde cada elemento puede ser un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad y, a su vez, convertirse en un elemento para su prevención y control.

Los factores involucrados en la aparición de la caries son el huésped, los microorganismos y la dieta, así como el tiempo que se interrelacionan los tres primeros.

La caries aparece cuando las condiciones de cada factor son favorables a la cariogenicidad. Habrá un huésped susceptible, unos microorganismos cariogénicos y una alimentación favorecedora con una interrelación durante un tiempo suficiente.

1. El Huésped

Cuando hablamos del huésped nos referimos no únicamente a los dientes (con su morfología, disposición, composición), sino también al medio oral que presenta el individuo y su predisposición genética a sufrir caries. La complejidad morfológica del diente y los defectos estructurales del esmalte del diente pueden marcar una mayor susceptibilidad a padecer caries.

Los apiñamientos dentarios o las malposiciones dentarias son factores que dificultan la higiene dentaria y predisponen por tanto a la caries.

La saliva actúa como agente protector por su efecto moderador del pH bucal, por el poder remineralizador del esmalte y por agentes defensores que contiene.

2. Los Microorganismos

La caries es una enfermedad infecciosa y por tanto inducida por microorganismos. El *Streptococcus mutans*, *Lactobacillus* y *Actinomyces* se han relacionado como agentes responsables entre algunos otros de la caries. Estos microorganismos se encuentran de forma habitual en la boca, pero es la interrelación con el resto de factores que favorece su acción cariogénica.

Tradicionalmente, se ha implicado al *Streptococcus mutans* como el principal microorganismo responsable de la caries dental. Existen otros microorganismos como los de los géneros *Lactobacillus*, *Actinomyces* y otros tipos de *Streptococcus* que también participan, pero su rol es de menor importancia.

3. La Alimentación

Los hidratos de carbono son el elemento fundamental que utilizan los microorganismos para la producción de ácido que agrede al esmalte. Los hidratos de carbono son parte básica de la alimentación habitual, son la glucosa, sacarosa, lactosa, fructosa, galactosa y almidón. Presentes en frutas, pastas, lácteos, pan, cereales, etc.

La adhesividad, la textura, la solubilidad son propiedades físicas de los alimentos que influyen en su potencial cariogénico. Los productos que son viscosos o pegajosos pueden quedar retenidos en la superficie dentaria aumentando el riesgo de caries. La textura del alimento duro requiere una masticación más vigorosa lo cual estimula el flujo de saliva que con su efecto amortiguador sobre el pH tras las ingesta protege al diente.

4. Tiempo de Interacción

Este factor es clave en la aparición de la caries. Por tiempo de interrelación se entiende al tiempo necesario que el alimento debe permanecer en relación con el diente, para mantener un medio ácido constante en la placa de microorganismos para que se produzca la desmineralización del esmalte. A mayor interrelación mayor cariogenicidad.

Tiempo de exposición: estos factores juntos crean un medio ambiente para que la bacteria se multiplique.

Cuanto más tiempo pasa, más posibilidades hay de que las bacterias ataquen y los ácidos afecten al diente.

La frecuencia en la ingesta de alimentos cariogénicos, sobre todo entre comidas, tiene una fuerte relación con el riesgo de caries, pues favorece cambios en el pH y alarga el tiempo de aclaramiento oral, lo que incrementa la probabilidad de desmineralización del esmalte.

¿Cómo se Produce la Caries?

La placa microbiana comienza a acumularse en los dientes a los 20 minutos de la ingestión de alimentos, que es el tiempo en el que se presenta la mayor actividad bacteriana utilizando los hidratos de carbono de los alimentos para producir ácido que desmineralizan el esmalte.

La saliva tarda como mínimo unos 20 minutos en corregir el pH bajo (ácido). La presencia de placa bacteriana o sarro de manera continuada y su acción sobre el esmalte facilitara la aparición de las caries y su progresión.

Una vez la caries destruye el esmalte avanzará hacia la dentina y finalmente sí no se trata llegará hasta la pulpa. La afectación pulpar implicará una reacción inflamatoria y dolor de muelas debido al abundante contenido de terminaciones nerviosas. Las molestias o sensibilidad pueden aparecer antes de la lesión de la pulpa dental.

Síntomas de la Caries

Generalmente las caries incipientes son indoloras e invisibles a una mirada general y poco experta. La primera señal de caries es en el esmalte.

Los síntomas de la caries varían según su tamaño, la fase en la que se encuentren y la ubicación. A medida que avanza, podemos notar un dolor repentino en los dientes o muelas sin causa aparente o al morder.

• Molestias al consumir alimentos fríos, calientes o dulces.
• Algunas lesiones pueden ser detectables a la vista indicando la presencia de una caries.
• Una pérdida de la translucidez del esmalte, que conlleva un cambio de color, que puede ir del blanco tiza al marrón, podría ser el resultado de una caries que todavía no ha dado muestras de dolor.
• Dolor, si la caries no se trata a tiempo y ha afectado al nervio.

En una fase más avanzada, se observa un borde amarillo, marrón o negro a nivel de la zona cariada. El avance de las caries suele ser muy lento, por este motivo es tan importante hacer una visita periódica al dentista para poder detectar cualquier daño en su estado incipiente.

Factores de Riesgo Adicionales

• La ingesta de alimentos y bebidas con azúcares.
• Comer entre horas.
• Una dieta con una alta presencia de azúcares fermentados (dulces) favorecen la desmineralización.
• Técnicas de higiene bucal erróneas, como la falta de cepillado dental, el uso de pastas dentales inadecuadas o la ausencia de hilo dental o cepillos interproximales.
• La disminución de la saliva.
• Dejar pasar mucho tiempo entre las ingestas y el cepillado.
• La susceptibilidad genética heredada.
• Algunos fármacos alteran la composición del pH de la boca, de manera que hacen que quien los ingiera sea más susceptible de padecer caries.

Además, el azúcar es el componente mayoritario de pastillas antiácidas, jarabes y gotas para la tos, productos que a menudo toman los niños. Los medicamentos endulzados pueden ser particularmente problemáticos para aquellos que padecen enfermedades crónicas y siguen terapias a largo plazo.

En el caso de los niños más pequeños, dormir con el biberón también puede fomentar su aparición.

La edad, la salud general, los fluoruros, el grado de instrucción, el nivel socioeconómico y experiencias pasadas de caries también influyen.

Estrategias de Prevención

El mejor enfoque terapéutico es, por tanto, la prevención y la determinación de los factores que aumentan el riesgo de enfermar se ha convertido en uno de los pilares fundamentales de este enfoque.

Prevención Primaria

Siendo la caries una enfermedad transmisible, la prevención primaria se ha de centrar en la intervención sobre la colonización de la flora oral del bebé durante el primer año. Hay datos que confirman que el éxito de la intervención es mayor cuando se comienza con la embarazada y, sobre todo, si se le motiva a cuidar su propia boca para proteger la de su bebé se puede conseguir una colonización de la boca del niño con menos cantidad de bacterias cariogénicas, controlando así uno de los principales factores predisponentes a presentar la enfermedad en la primera infancia.

La filosofía actual es promover una cultura de salud bucal en el hogar que asegure cuidados apropiados y constantes desde los primeros meses de vida, centrados en la alimentación e higiene general y bucal del bebé adecuadas, y una valoración adecuada de la situación oral del niño durante el primer año de vida.

En esta filosofía deben confluir también para darle soporte, todos los profesionales sanitarios que estarán más próximos al niño durante los primeros años.

Orientación Anticipada sobre la Caries

Se trata de dar información adecuada a los padres sobre los aspectos más importantes de la salud oral del niño en los primeros años. Debe incluir aspectos como origen de la caries, la higiene oral, los hábitos dietéticos y el uso racional del flúor:

• Higiene oral: Los padres deben limpiar los dientes del niño desde su aparición al menos 2 veces al día, una de ellas por la noche antes de acostarlo y esta responsabilidad se debe mantener mientras el niño crece y va adquiriendo habilidad para realizar por sí mismo la higiene. Se puede comenzar limpiando con una gasa los primeros dientes, pero se debe usar ya un cepillo de cabezal pequeño cuando salgan los incisivos superiores, incorporando la pasta dental tan pronto como los padres adquieran seguridad en la efectividad de la limpieza. El cepillado dental requiere siempre un aprendizaje paulatino tanto en la consecución de la limpieza como en el control de la eliminación de la pasta dental sobrante enseñando progresivamente al niño a no tragar.
• Flúor: El cepillado dental con pasta fluorada es la medida de prevención de la caries más efectiva que existe por cuanto que es accesible, y está extendida y aceptada universalmente en todas las culturas, y conduce a establecer un hábito de higiene en el niño desde muy pronto. En la actualidad, la evidencia científica apoya transmitir un mensaje unificado a los padres: se deben limpiar los dientes del niño con pasta dental con flúor lo más pronto posible y para minimizar el riesgo de fluorosis dental es importante enseñarles la cantidad a usar en cada cepillado. En niños menores de 3 años, se usará un barrillo de pasta y a partir de los 3 años, y hasta los 6 una cantidad similar a un guisante. Se pueden usar pastas de bajo contenido en flúor (500ppm) durante el aprendizaje. Deben valorarse siempre todas las posibles fuentes de flúor que existan en su dieta (agua de bebida, fórmulas de leche…) y confirmar que en conjunto no sitúen al niño en riesgo de fluorosis, especialmente en los 30 primeros meses de vida, que es cuando se mineralizan los incisivos permanentes y existe mayor riesgo en ellos de fluorosis dental. Los suplementos en forma de comprimidos y gotas, ya no se utilizan de forma sistemática, sino en aquellos casos de alto riesgo en que no es posible asegurar un contacto seguro con el dentífrico fluorado. En estos casos, se recomendarán dosis bajas, insistiendo en que el beneficio preventivo deriva del efecto tópico y, por tanto, del tiempo de contacto más que del posible efecto sistémico.
• Dieta: Se debe explicar la importancia de limitar la frecuencia de contacto con azúcares sólidos o líquidos a partir de los 6 meses. No acostar al niño a dormir con el biberón porque es la forma en la se aumenta la permanencia de sustratos sobre los dientes a partir de los cuales las bacterias acidogénicas en el biofilme dental, producirán ácidos que bajarán el pH bucal, resultando en la desmineralización del esmalte. Aconsejar retirar el pecho cuando se duerma el niño y limpiar las encías y los dientes antes de acostarlo, a partir de la erupción de los primeros dientes, entre los 4 a 5 meses, ya que la permanencia de azúcares entre los dientes, favorecerá el crecimiento de las especies más patógenas para la caries.

Prevención Secundaria

Se centraría en favorecer el equilibrio entre los factores que colocan al individuo en situación de riesgo de desarrollar lesiones y aquellos que le protegen de hacerlo según el enfoque actual de manejo del proceso de caries a partir del riesgo.

Estrategias Específicas para Disminuir el Riesgo de Caries

• Establecer progresivamente una dieta variada, equilibrada, sin excesivos contenidos en dulces y grasas, acostumbrar al niño a seguir las pautas horarias que progresivamente han de confluir en las 5 comidas diarias, para que los factores protectores actúen y no se agoten, educarle a beber agua para satisfacer la sed, limitando el consumo de otros alimentos no esenciales para la nutrición.
• Crear un hábito de higiene de la boca que incluye la limpieza de los dientes al menos 2 veces al día y una de ellas por la noche es fundamental para disminuir el riesgo de caries. Es difícil eliminar por completo el biofilme de todas las superficies dentales con el cepillado dental y menos que un niño de corta edad lo consiga. Por eso, es importante que los padres realicen el cepillado para limpiar los dientes a diario, independientemente de que se le vaya dando oportunidad al niño para que aprenda poco a poco a hacerlo. A medida que el niño gane habilidad, se podrá hacerle responsable de uno de los cepillados pero conviene mantener el cepillado asistido en la noche al menos hasta la erupción de los primeros molares permanentes, a los 6 años y sobre todo en los niños de riesgo moderado y alto.

Tratamiento de la Caries

Para el tratamiento de la caries, el odontólogo tendrá en cuenta el grado de la lesión en el diente. Son muchos los factores que influyen en la formación de la caries en dientes de leche. No hacer una limpieza de dientes y encías después de cada comida, o hacerla de manera incorrecta, proporciona el medio idóneo para que las bacterias de la boca puedan desarrollarse y formar la placa bacteriana.

En un estado inicial, se podrá tratar la caries con un empaste. El dentista elimina la parte dañada del esmalte y coloca en ese espacio un material que lo cubra. Si la cavidad es pequeña en un estado incipiente que solo afecta al esmalte no se hace el empaste. Si se cuida el esmalte de la zona dañada con una correcta higiene y se aplica un aporte extra de flúor, este esmalte se repara mediante una remineralización fisiológica.

Si la caries ha avanzado y ha afectado a la pulpa dental, puede que sea necesaria una endodoncia, es decir, desvitalizar el nervio.

En la Clínica Ahoa aplican un plan de prevención en los pacientes con un alto riesgo en caries. El primer paso será hacer un correcto diagnóstico de los factores que predisponen. Para ello hacen un análisis de la calidad y cantidad de saliva y un análisis de la concentración de cepas de bacterias provocadoras de la caries. De esta manera establecen el riesgo para sufrir la enfermedad, es decir, la caries.

Influencia Genética en la Caries

La aparición de caries es un fenómeno multifactorial, además de la enfermedad dental más común. Se conocen las causas relacionadas con las bacterias que se alojan en la biopelícula dental, la estructura de la superficie dentaria y la existencia de carbohidratos fermentables. Pero muy poco se habla de las influencias genotípicas y fenotípicas. De acuerdo al artículo publicado por Xiaojing Wang, PhD de la Universidad de Pittsburgh, existen cuatro categorías que tienen relación con los procesos que desembocan en la aparición de las caries. Estas categorías son: la morfología del diente, la formación de esmalte y dentina, la composición del flujo salival, y los gustos dietéticos o preferencias culinarias.

La formación de la mandíbula y de los dientes responde a caracteres hereditarios, y esta condición influye en la función protectora de la saliva. En general, cualquier alteración de los tejidos duros (esmalte y dentina) producirá depósitos propicios para la acumulación de las bacterias que provocan la aparición de caries.

La arquitectura del diente, la composición estructural del esmalte son factores de susceptibilidad que tienen relación con la genética. Sin embargo, la enfermedad dental depende mucho más de los hábitos que perjudican su salud dental. Por ello, es importante que el control odontológico empiece ya en la infancia.

En general, las piezas dentales están inmersas en un juego de equilibrio entre los elementos protectores y los factores patológicos.

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