El aislamiento dental es un conjunto de técnicas y procedimientos destinados a separar uno o más dientes del resto de la cavidad bucal durante un tratamiento. Esto se hace para mantenerlos protegidos de la saliva, la humedad y otros contaminantes del entorno oral.
En la odontología contemporánea, el aislamiento dental se considera una técnica fundamental para garantizar la calidad y el éxito de los tratamientos. Una correcta aislación del campo operatorio mejora la visibilidad y el acceso, evita la contaminación por fluidos orales y microbios, y contribuye a la eficacia de los materiales dentales empleados.
De hecho, buena parte del éxito de procedimientos restauradores y endodónticos depende de mantener el área libre de humedad y bacterias. Los tratamientos adhesivos modernos, basados en la unión química a esmalte y dentina, requieren un control estricto de la humedad; por ello, el aislamiento se considera la técnica más importante para asegurar resultados óptimos en odontología adhesiva.
Fundamentos de la Técnica Adhesiva
Se entiende por adhesión la unión física de dos sustancias distintas entre sí (del latín adhaerere: «unirse a algo, limitar con algo»). Basada en esta definición, la técnica adhesiva en odontología designa el método para establecer una unión adhesiva entre el tejido dentario y determinados materiales sintéticos como selladores de fisuras, composites para obturaciones o cementos de composite.
El principio básico para establecer este tipo de unión mediante la técnica adhesiva es el grabado del esmalte o de la dentina.
Adhesión al Esmalte
Para el grabado del esmalte se ha revelado especialmente útil el ácido fosfórico a una concentración del 37%. Las concentraciones inferiores al 30% o superiores al 40% favorecen la aparición de precipitaciones en el esmalte que influyen negativamente en la adhesión posterior de las resinas. El resultado del grabado es relativamente fácil de verificar clínicamente en el caso del esmalte: después de la limpieza con el spray de agua y del secado posterior con aire, el grabado del esmalte se manifiesta por una opacificación de color blanco lechoso bien visible.
El grabado da lugar a un patrón de grabado que consta de porosidades de tamaño microscópico (microporosidades) e innumerables depresiones. Las microporosidades y los surcos claramente apreciables facilitan la infiltración de la resina. Después de la polimerización del material se produce una interdigitación con el esmalte grabado. Se trata en este caso de una adhesión «microrretentiva» (del latín retinere: «fijar, mantener»).
Adhesión a la Dentina
La aplicación de ácido a la dentina elimina de la misma el barrillo dentinario (smear layer) generado por fricción durante las operaciones de fresado. Con este procedimiento se exponen los orificios de entrada de los túbulos dentinarios y otras estructuras de la dentina (entramado de fibras de colágeno). Estos efectos se engloban bajo el término de acondicionamiento dentinario.
Sin embargo, el establecimiento posterior de una unión adhesiva con resinas entraña más dificultades en el caso de la dentina que en el esmalte. La dentina contiene considerablemente más agua que el esmalte y las resinas son esencialmente hidrofóbicas. En el caso del esmalte, la resina puede infiltrarse directamente en las microporosidades secadas previamente, pero en el caso de la dentina hacen falta algunos pasos previos para conseguir una buena unión adhesiva.
Sobre la dentina se aplican partículas de resina especiales en forma de diferentes líquidos (adhesivos dentinarios, habitualmente compuestos de un primer y de un adhesivo). Las partículas contenidas en el primer líquido suelen ser monómeros anfífilos (del griego anfi: «ambos», y filia: «amor, amistad»). Por un lado estos monómeros anfífilos deben tolerar el agua y deben ser capaces de recubrir la dentina, pero por otro lado se deben poder unir también con los monómeros de resina de un líquido adhesivo fotopolimerizable.
Se genera de este modo una trabazón entre la dentina y el adhesivo después de la polimerización. Los monómeros de resina del adhesivo establecen finalmente la unión adhesiva con composites hidrofóbicos y sensibles a la humedad.
Para reducir y simplificar los pasos de tratamiento existen adhesivos dentinarios en el mercado que combinan en un solo producto el acondicionamiento, la aplicación del primer y la aplicación del adhesivo.
Aislamiento con Dique de hule dental/Aislamiento obsoluto
Materiales y Dispositivos Principales para el Aislamiento Dental
El método más eficaz de aislamiento es el aislamiento absoluto mediante dique de goma.
- Dique de goma (lámina aislante): Hoja elástica de caucho natural o materiales sintéticos (ej. látex, nitrilo o vinilo) de tamaño usualmente 15×15 cm (adultos) o 12.5×12.5 cm (niños). Viene en distintos grosores (fino, medio, grueso, etc.), cuya elección depende de las necesidades clínicas.
- Grapas o clamps: Pequeñas abrazaderas metálicas de acero inoxidable que se ajustan alrededor de la corona del diente para anclar el dique en su posición cervical. Se fabrican en diversas formas y tamaños adaptados a distintos dientes.
- Arco o portadique: Marco que estira y sostiene la lámina de goma alrededor del campo operatorio. El más usado es el arco de Young metálico, con forma de U, que mantiene el dique tenso y alejado de la boca.
- Perforador de dique: Instrumento similar a unas pinzas con un punzón y una matriz de agujeros de distintos diámetros. Sirve para perforar orificios en la lámina de goma según el tamaño de los dientes a aislar.
En contraste con el absoluto, el aislamiento relativo prescinde del dique de goma y emplea materiales absorbentes y succión para controlar la humedad. Los elementos típicos son rollos de algodón (colocados en el fondo de surcos vestibulares o linguales para absorber saliva) y aspiradores de saliva (eyectores de baja succión) para retirar fluidos continuamente.
Materiales para el aislamiento dental.
Tipos de Aislamiento Dental
- Aislamiento absoluto: Técnica de referencia que utiliza el dique de goma y accesorios descritos. Se considera el método más efectivo para aislar el campo operatorio, proporcionando un entorno seco y controlado durante largos procedimientos.
- Aislamiento unitario: Aislamiento selectivo de un solo diente, generalmente indicado cuando solo se va a tratar una pieza (p. ej., endodoncia de un molar).
- Aislamiento múltiple (plural): Aislamiento de dos o más dientes contiguos en la arcada. Es común en operatoria dental cuando se van a realizar restauraciones en varias piezas adyacentes o cuando se requiere acceso a superficies proximales entre dientes vecinos.
- Aislamiento relativo: Emplea rollos de algodón, succión y otros medios sin uso de dique. Se le denomina «relativo» porque no logra eliminar totalmente la humedad, sino apenas reducirla por corto tiempo.
- Aislamiento selectivo: El concepto de “selectivo” alude a que el aislamiento (típicamente absoluto) se aplica solo a ciertos dientes elegidos para el tratamiento, manteniéndolos aislados de los demás tejidos bucales.
Aislamiento absoluto con dique de goma.
Beneficios Clave del Aislamiento Dental
El éxito clínico de muchos procedimientos depende de mantener un control riguroso de la humedad, la asepsia microbiana, la visibilidad y la estabilidad del campo operatorio durante toda la intervención.
- Control de humedad y fluidos orales: El aislamiento busca eliminar la saliva del sitio de trabajo y bloquear también la secreción crevicular o sangrado gingival alrededor del diente, logrando un campo absolutamente seco.
- Visibilidad y acceso operatorio: El aislamiento dental mejora notablemente la visión del operador y el acceso al diente a tratar. Al colocar el dique, este actúa como barrera física que retrae los tejidos blandos - lengua, mejillas, labios - manteniéndolos apartados de la zona de operación.
- Estabilidad del campo operatorio y comodidad del paciente: Una vez colocado correctamente, el aislamiento absoluto proporciona un campo estable que permanece constante durante todo el tratamiento.
Beneficios del aislamiento dental.
Protocolo Clínico para la Utilización del Aislamiento Dental
La utilización del aislamiento dental, especialmente mediante dique de goma, requiere seguir un protocolo clínico meticuloso.
- Preparación previa y antisepsia: Antes de colocar el dique, se realiza una limpieza del campo (profilaxis si hay placa) y se desinfectan los dientes a tratar con un antiséptico (p. ej., clorhexidina).
- Selección del dique y accesorios: Se escoge el tamaño de lámina adecuado según la cantidad de dientes a aislar y la apertura bucal del paciente. También se elige el grosor del dique (generalmente medio o grueso para mejor retractilidad). Seguidamente, se selecciona el clamp apropiado para el diente más posterior que actuará de anclaje principal.
- Lubricación y confort del paciente: Se aplica vaselina u otro lubricante en los labios del paciente para evitar grietas o tirones incómodos durante la inserción del dique.
- Perforación del dique: Se coloca la lámina de goma sobre una plantilla o se usa un perforador con guía para marcar la posición de los dientes a aislar.
- Colocación del clamp y del dique: Existen varias técnicas posibles. Una técnica habitual es colocar primero el clamp en el diente posterior de anclaje y después llevar el dique sobre él.
- Ajustes y sellado del campo: Con el dique en posición, se verifica que cada diente asome por su orificio sin que la goma quede interpuesta en los márgenes gingivales. Se realiza la inversión del dique o sellado periférico.
El Rol de los Auxiliares de Odontología en la Técnica Adhesiva
Para que la auxiliar pueda colaborar de forma eficaz y relajada con el odontólogo se recomienda preparar los instrumentos y el material necesarios por orden secuencial antes de iniciar el tratamiento. Esto permite detectar y solucionar posibles defectos de los instrumentos o fallos en los aparatos y reponer el material que falta sin interferir en el tratamiento posterior.
En los párrafos siguientes se describen los distintos pasos de trabajo de los que consta la técnica adhesiva y se proporciona información de base útil y algunos consejos prácticos para prestar una ayuda eficaz al odontólogo.
Determinación del Color Dental
Prácticamente todas las resinas se comercializan en distintos colores dentales. Es imprescindible determinar previamente el color adecuado de la resina sobre todo en restauraciones en la zona estética, incluidas las obturaciones de composite o el cementado adhesivo de carillas cerámicas. El color se debe tomar en condiciones de luz natural y, sobre todo, con el diente húmedo.
Grabado Ácido y Aplicación del Adhesivo Dentinario
Una vez finalizada la preparación se aplica el ácido fosfórico. El producto está teñido para conseguir un mejor control del lugar de aplicación. El grabado ácido del esmalte se realiza durante unos 30s (esmalte no preparado: 60s), es decir, algunos segundos más que el de la dentina, en la que no superará los 15s. El uso de un cronómetro facilita el control preciso del tiempo de grabado.
Aplicación de las Resinas
Los pasos de trabajo varían en función del tipo de resina (sellador de fisuras, composites o cementos de composite). Sin embargo, casi todos los materiales utilizados en la técnica adhesiva comparten la característica de ser fotopolimerizables; véase el apartado «Fraguado de las resinas (polimerización)». También en este caso hay que evitar una incidencia directa de la luz (procedente del foco o de la lámpara frontal) sobre las resinas.
Fraguado de las Resinas (Polimerización)
En la técnica adhesiva, salvo unas pocas resinas que fraguan sin luz (polimerización química o autopolimerizables; en inglés self-curing o auto-curing), el resto son fotopolimerizables. El tiempo de exposición mínimo oscila entre 20 y 40s dependiendo de la situación.
Múltiples Aplicaciones de la Técnica Adhesiva
El establecimiento de una unión adhesiva hace que las resinas presenten una amplia variedad de aplicaciones. Con la técnica de grabado ácido del esmalte se puede llevar a cabo el sellado de fisuras y de fosas de los dientes con sellador para prevenir la aparición de caries. El uso de composites permite restaurar dientes conservando el mismo color aunque hayan sufrido grandes pérdidas de tejido. Y por último, los cementos de resina permiten no sólo la unión adhesiva de obturaciones de cerámica, sino también la fijación de pernos en el conducto radicular.