Uno de los procedimientos más importantes en la ortodoncia es la correcta cementación de brackets. Una colocación exacta de la aparatología es necesaria para que la información incorporada en el bracket se exprese adecuadamente, y el ortodoncista debe ser responsable de ello, ya sea utilizando un método directo o indirecto. Hoy, vamos a analizar la cementación de brackets según la filosofía MBT: el posicionamiento mesio-distal, el vertical, las diferencias en colocación de brackets y tubos y las distintas técnicas que se utilizan en la actualidad.
Andrews utilizó el eje mayor de la corona clínica (EMCC) como referencia para el posicionamiento de brackets y tubos. Para un posicionamiento mesio-distal y axial, el eje mayor de la corona clínica es la línea de referencia clave.
Con el cementado directo resulta útil evitar observar los dientes desde arriba o abajo, o desde el lado. El paciente necesitará doblar la cabeza de vez en cuando, en tanto que el ortodoncista cambie de posición al sentarse. Los retractores de labios pueden ser utilizados durante el cementado directo, pero en la zona molar, el acceso y precisión son a menudo mejores sin retractores.
Cementación Mesio-Distal de Brackets y Tubos
Las aletas del bracket deben coincidir sobre el eje mayor de la corona clínica, y ser paralelas a éste. Durante el cementado directo, debe utilizarse un espejo intraoral para comprobar el cementado desde oclusal. Los incisivos y molares tienen una superficie vestibular y bucal relativamente plana, y pequeños errores no afectan significativamente la posición de estos dientes. Los caninos y premolares son más redondeados en su cara bucal y los errores de posicionamiento mesio-distal causarán rotaciones. El cementado indirecto es más exacto, porque las líneas pueden ser dibujadas en los dientes del modelo.
Incisivos Rotados
En los incisivos rotados es de gran ayuda hacer una ligera sobrecorrección para evitar un error en la otra dirección.
Incisivos Estrechos
La corona de incisivos superiores estrechos tiene que ser valorada antes de la colocación de los brackets, particularmente en los incisivos laterales superiores, porque el ajuste mesio-distal en el posicionamiento del bracket es necesario en ocasiones en estos casos.
Caninos Inferiores
En el cementado directo, los brackets de los caninos inferiores pueden desplazarse distalmente antes de ser fotopolimerizables.
Premolares Superiores
En un caso de clase II, los brackets de los premolares superiores pueden colocarse ligeramente mesial al eje mayor, para mejorar la oclusión. En un caso de clase III, estos pueden ser colocados ligeramente hacia distal. MBT prefiere la técnica en su posición normal.
Primeros Molares Inferiores
El posicionamiento exacto de tubos es normalmente mas fácil en primeros molares inferiores de pequeño tamaño, si tiene dos cúspides bucales, como los segundos molares inferiores. El tubo debe coincidir con el eje mayor, basado en una línea que recorre el surco vestibular entre las dos cúspides bucales.
Cementación Vertical de Brackets y Tubos
MBT, que es la filosofía donde nos estamos basando, utiliza posicionadores y tablas para conseguir exactitud vertical en el cementación de brackets y tubos. De esta manera, se sigue el principio del centro de la corona clínica, pero con muchos menos errores verticales.
Se medirán varios dientes totalmente erupcionados en cada arcada, en la boca o en los modelos. La tabla se utilizará eligiendo una fila más arriba o más abajo, basándonos en el tamaño de los dientes del paciente. Puede existir una diferencia de tamaño entre la arcada superior e inferior. Con experiencia del ortodoncista, el tamaño dentario puede ser estimado visualmente o utilizando medidores.
Después de seleccionar una de las líneas de valores se utilizarán los posicionadores para un exacto posicionamiento vertical. Los posicionadores se usan de manera diferente en las distintas zonas de la boca. Para los incisivos el posicionado se colocará a 90º de la superficie dentaría. Para los caninos y premolares deben ser paralelo con el plano oclusal, y en la región molar el posicionado será paralelo con la cara oclusal de cada diente. Cuando realizamos el cementado directo, los posicionadores deben presionar sobre el bracket para eliminar los excesos de adhesivo que se encuentra debajo de la base del bracket.
Aquí se presenta una tabla de referencia para el posicionamiento vertical de brackets:
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Superior | |||||||
| Dientes grandes | 2.0 | 3.5 | 4.5 | 5.0 | 5.5 | 5.0 | 5.5 |
| Adultos | 2.0 | 3.0 | 4.0 | 4.5 | 5.0 | 4.5 | 5.0 |
| Niños | 2.0 | 2.5 | 3.5 | 4.0 | 4.5 | 4.0 | 4.5 |
| Dientes pequeños | 2.0 | 2.0 | 3.0 | 3.5 | 4.0 | 3.5 | 4.0 |
| Inferior | |||||||
| Dientes grandes | 3.0 | 3.0 | 4.0 | 4.5 | 5.0 | 4.5 | 4.5 |
| Adultos | 2.5 | 2.5 | 3.5 | 4.0 | 4.5 | 4.0 | 4.0 |
| Niños | 2.0 | 2.0 | 3.0 | 3.5 | 4.0 | 3.5 | 3.5 |
| Dientes pequeños | 2.0 | 2.0 | 2.5 | 3.0 | 3.5 | 3.0 | 3.0 |
Cementación de Tubos Molares
Se prefiere tubos molares no convertibles de bajo perfil. Por norma general son más resistentes, mas cómodos y causan menos interferencias que los tubos convertibles. Normalmente se adhieren al esmalte, pero en casos con sobremordida molar o cuando se precisen arcos lineales o palatinos, se cementarán bandas.
Cuando se cementen tubos en los segundos molares es preferible cementarlos hacia oclusal en ambas arcadas y los tubos de primeros molares, particularmente en la arcada inferior, no deben ser colocados demasiado gingival.
Técnica de Cementado
Una técnica de grabado ácido de la superficie del esmalte es esencial para una buena calidad de adhesión, pero desafortunadamente el esmalte se hace mas susceptible a la descalcificación. Previamente se aconsejaba el grabado ácido de solo una pequeña zona, suficiente para la base del bracket. Ahora, el método preferido recomienda el grabado de toda la superficie labial y desuse la aplicación de una capa protectora de sellador de un relleno del 38%. La cara labial es así grabada y secada suavemente con un secador de pelo o jeringa de aire. Se aplica una capa escasa de adhesivo, para evitar un exceso de adhesivo y un amarillamiento potencial, en toda la cara vestibular hasta el margen gingival. Un chorro suave de aire, dirigido desde el margen gingival. elimina el etanol y evita los excesos. De esta manera, la superficie es sellada, sin riesgo de huecos. Se aconseja utilizar una luz fotopolomerizable LED, ya que la evidencia in vitro nos muestra menos descalcificación (5%) en dientes sellado de esta manera.
Cementado Directo e Indirecto de la Aparatología
Con el método de cementado directo, los brackets y tubos son colocados de una vez por el ortodoncista, después de grabar y secar los dientes. Éste es un trabajo fatigoso, y la precisión puede ser difícil de conseguir, especialmente en pacientes más pequeños. La precisión en el posicionamiento de brackets es esencial en la ortodoncia moderna, y por ello recomendamos una técnica indirecta. Se requiere de una técnica meticulosa, pero con la mayor exactitud posible, además de otras ventajas, como la comodidad del paciente y el tiempo de profesional.
Ventajas del Cementado Indirecto
- La colocación de brackets y tubos sobre un modelo es más precisa que hacerlo directamente en la boca, y esta mejora en la precisión es particularmente evidente en la zona molar cuando usamos una técnica indirecta. Es un procedimiento metódico y sin prisas.
- Cuando realizamos el montaje de los casos con cementado indirecto muchos pacientes se sienten incómodos con el uso prolongado de retractores en una cita larga. La cita de colocación de la aparatología con cementado indirecto es normalmente una experiencia mas corta y cómoda para el paciente.
- Se requiere de menos tiempo de profesional con la técnica indirecta, y el ortodoncista si quisiese podría manejar varios sillones simultáneamente, a la vez que se mantiene un ambiente tranquilo y no apresurado.
- La mayoría de los ortodoncistas estarán de acuerdo en que el montaje de casos mediante cementado directo es un trabajo duro. Nos demanda físicamente y nos fatiga, si se realiza correctamente. Esta cita supone menos esfuerzo si utilizamos cementado indirecto, dejándonos mas tiempo y energía.
- El cementado indirecto es un método fiable para el posicionamiento de la aparatología con mayor precisión que el cementado directo. Por lo tanto, se puede asumir que menos reposicionamiento será necesario, lo que acorta el tiempo de tratamiento en algunos casos.
Técnica de Cementado Indirecto para ortodoncia con brackets. Dr. Vicente Torres
En la actualidad, los brackets de autoligado han llegado para quedarse en el campo de la Ortodoncia. Sus beneficios (la higiene, la eficiencia clínica, el manejo del anclaje en casos de extracciones, la expresión de la prescripción y la rentabilidad en su uso), hacen que sean la elección de una gran parte de los ortodoncistas clínicos hoy en día. Los brackets de autoligado, a diferencia de los brackets de ligado convencional (con elastómeros) hacen que el arco se coloque dentro de la ranura del bracket con mayor holgura que con ligaduras y por esto pueden facilitar el movimiento del diente de manera mas biológica, sobre todo en las primeras fases del tratamiento (alineación y nivelación).
Actualmente podemos elegir entre los brackets de autoligado activo o pasivo en función del mecanismo de cierre de la tapa del bracket.
Brackets de Autoligado Activo
Este tipo de brackets tienen un clip que presiona o mantiene el arco hacia dentro del bracket. Por norma general este clip activo, que coloca el arco en la parte posterior del bracket, se fabrica de cromo-cobalto o niquel-titanio. Estos clips también pueden tener la opción de actuar como semiactivos o interactivos. Esto quiere decir que solo cuando el arco llegue a ocupar todo el espacio de la ranura del bracket, se convertirán en activo. Los brackets de autoligado activo buscan, a través de su clip flexible, expresar la prescripción de manera completa, sea ésta Roth, MBT, Andrews, Hilgers…
Brackets de Autoligado Pasivo
En el sistema pasivo el cierre de la ranura está cubierto por una cobertura rígida o un mecanismo de cierre tipo cerrojo. Esto convierte efectivamente al bracket en un tubo por donde se desliza el alambre, ya que el mecanismo de cierre o tapa de la ranura no llega a tocar o a ejercer una fuerza activa sobre el arco de alambre. La ventaja descrita por los sistemas pasivos es que reducen la resistencia del arco de alambre a la fricción. La desventaja del clip pasivo es que se cree que tiene propiedades que dificultan el control del torque.
Diferencias Principales entre Sistemas Activos y Pasivos
La diferencia principal entre los brackets de autoligado activo y pasivo reside en su clip, la tapa que se abre o cierra para albergar el arco, y, por tanto, en su comportamiento clínico. Es decir, la fuerza y resistencia que éste tenga para empujar los arcos al fondo del slot y la capacidad de no deformarse permanentemente durante todo el tratamiento, cuando son trabajados de forma correcta por el clínico. Es muy importante, por tanto, que el clínico conozca la aparatología, en su manejo y en su información, para estar seguro que las necesidades de cada paciente en particular se pueden cubrir o lograr el resultado deseado con ella. Es fundamental que la prescripción adecuada esté inscrita en el bracket indicado.
Podemos decir que los brackets de autoligado tienen hoy en día una indicación principal y ésa es el apiñamiento, aunque bien es sabido que el apiñamiento puede ser tratado con cualquier sistema de brackets. Ha sido demostrado que los brackets de autoligado activo tienen mejor control dentario que los brackets de autoligado pasivo. Es lógico que así lo sea, ya que los activos, como su nombre indica, pretenden expresar lo más posible la prescripción del bracket, mientras que los pasivos no necesitan el cien por ciento de su información, permitiendo trabajar así con el juego existente entre el arco y el slot del bracket.
Es muy importante para los ortodoncistas expresar el torque en todas las piezas, mantenerlo durante el tratamiento y también luego de éste. El torque en el sector anterior va a determinar el perfil blando del tercio inferior de la cara, la guía incisiva e indirectamente va a determinar el resalte y la sobremordida. Por otro lado, en los sectores posteriores va a generar, conservar o corregir por ejemplo cúspides palatinas caídas de premolares y/o molares, que ocasionen contactos prematuros en camino a relación céntrica o interferencias durante los movimientos bordeantes mandibulares. Para lograr una correcta intercuspidación al final del tratamiento, también es necesario expresar ese torque posterior.
Ventajas de los Brackets de Autoligados Activos y Pasivos
El principal objetivo del sistema de autoligado es eliminar las ligaduras elastoméricas y metálicas pudiendo conseguir con esto disminuir la resistencia a la fricción y mejora de la higiene, fundamentalmente.
Algunas de las ventajas de los brackets de autoligado activo y pasivo son:
- Reducción del tiempo de trabajo al no existir cambio de ligaduras elásticas entre citas.
- Reducción del tiempo total de tratamiento: mejora el apiñamiento en un 80% en las primeras fases del tratamiento.
- Higiene oral: los brackets de autoligado, al carecer de ligaduras elastoméricas, tienden a retener menos cantidad de placa y facilitar el proceso de limpieza del paciente.
- Intervalos mayores entre citas: se pueden espaciar más las citas al no haber obligación de cambio de ligaduras elásticas de los brackets.
- Evita extracciones al existir mayor expansión de las arcadas.
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