Prescripción Roth en Ortodoncia: Características y Consideraciones Clínicas

La prescripción original de Andrews dio lugar a la aparición de diversas prescripciones, con informaciones diferentes. Los autores las modificaron según su criterio, basado, sin duda, en requisitos de terminación, en la metodología mecánica utilizada y en sus propios objetivos de tratamiento. En nuestra práctica adoptamos la prescripción de Roth, motivados por los conceptos que involucra la filosofía del autor, que se sustenta en varios aspectos:

1. La información de la aparatología: contempla posiciones óptimas para alcanzar objetivos de una correcta oclusión funcional, para un mejor control del anclaje y la sobrecorrección de la posición de algunas piezas con el objetivo de alcanzar mejores niveles de estabilidad
2. La mecánica de tratamiento: es relativamente sencilla y está diseñada racionalmente para alcanzar los objetivos de finalización mencionados.

En el presente trabajo, haremos algunas reflexiones referidas a los puntos 3 y 4, porque en ellos encontramos dos vertientes diferentes:

• Una de ellas es la influencia de la información para el logro de los objetivos de finalización del caso.
• La otra, es el comportamiento de esa información en las etapas intermedias del tratamiento.

Aquí debemos hacernos una pregunta: la información, que está destinada a lograr una finalización que respete los parámetros de posicionamiento según su diseño, ¿es siempre apropiada para la realización de los movimientos dentarios programados en el tratamiento? La utilización de esta prescripción nos permitió observar que la información de algunos brackets y tubos se convertía algunas veces en un verdadero obstáculo para la realización del movimiento deseado.

Ello provocaba alteraciones en el anclaje programado con sus secuelas de pérdida de espacios y alteraciones en las posiciones sagitales finales de los dientes que impedían alcanzar una correcta oclusión funcional. En este trabajo, analizaremos cuáles son las dificultades debidas a esa información y la manera de evitarlas sin introducir en el tratamiento brackets o elementos auxiliares de otras técnicas, porque esto aumentaría la complejidad de la mecánica y restaría calidad a la finalización del caso.

Análisis de la prescripción Roth

Esta prescrición, como ya se ha señalado, introduce modificaciones a la prescripción original de Andrews con el propósito de mejorar la finalización oclusal sobrecorrigiendo el caso y además para facilitar determinadas maniobras mecánicas (Figuras 1a y b). En la ortodoncia tradicional, el anclaje posterior demandaba mucho esfuerzo, se debía recurrir a aparatología auxiliar y aún así, en muchos casos se debía resignar un buen resultado final debido a la pérdida del anclaje.

Para facilitar la eliminación de posibles contactos prematuros del sector posterior, aumenta el torque negativo de los molares superiores. Como en los casos de extracciones realiza la retrusión en bloque de los 6 dientes anteriores y ésta es una maniobra que tiende a verticalizar el canino, aumenta ligeramente el tip para mantener una inclinación radicular adecuada (Figura 4). Además, aumenta el torque de los incisivos superiores y otorga menos torque negativo a los caninos superiores, para mejorar la finalización, ya que una de las maniobras más dificultosas es lograr un buen torque anterosuperior, y también con el criterio de mejorar la funcionalidad oclusal.

Si bien estos cambios cumplen los propósitos previstos, hemos observado dificultades puntuales, como son lógicas de encontrar en cualquier prescripción estandarizada. Sería utópico pensar que una sola prescripción, cualquiera de las que existen en el mercado, es óptima para realizar con eficiencia el 100% de la infinita variedad de maniobras mecánicas a la que se enfrenta un clínico diariamente.

Podemos puntualizar algunas alternativas de planificación donde hemos observado dificultades con esta prescripción. En el presente artículo, nos referiremos al manejo de la información que presentan el bracket del canino y los tubos molares superiores cuando se planifica el distalamiento del sector anterior y una finalización molar de clase II.

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Toda la linea de brackets Medicaline, cuenta con un diseño tecnológicamente avanzado que se adapta perfectamente y sin inconvenientes a las necesidades clínicas.

La fabricación en sistema MIM (Metal Injection Molding) garantiza e incorpora la información correcta en cada bracket (Tip/Torque/In&Out) para la Técnica de Arco Recto, dentro de las prescripciones de uso mas común en la actualidad.

Modificaciones en el posicionamiento del bracket de canino superior

Como vimos anteriormente, el bracket del canino tiene una inclinación distal de 13º y un torque de 2º. Este torque no es desfavorable para el distalamiento, pero la gran inclinación distal de 13º, si bien es apropiada para la finalización del caso, crea dificultades en la retrusión al aumentar notablemente el anclaje del sector anterior y nos exige un cuidado adicional del anclaje posterior.

Para facilitar la retrusión del sector anterior, sobre todo en casos de retrusión con anclaje máximo, se puede disminuir el anclaje del canino para facilitar su distalamiento variando la posición del bracket en lo referente a altura e inclinación (Figura 5):

• Una colocación del bracket más hacia incisal, se expresará con un torque más positivo, alejándolo de la cortical vestibular.
• Una mínima rotación antihoraria del lado derecho y horaria del lado izquierdo, que tiende a horizontalizar la ranura del bracket, quitará inclinación distal a la raíz.

En el sector posterior, la inclinación de las raíces de 0º, el torque negativo aumentado y la rotación distal de 14º en los molares refuerza el anclaje, pero en los casos de anclaje máximo es aconsejable aumentarlo con barras palatinas.

Al referirnos al sector posterior, debemos tener presente que se realizan ciertas maniobras en la instalación de los tubos molares según la clase molar que deberemos obtener en la finalización del tratamiento, y que esas variantes afectan la información de estos tubos y por consiguiente, al anclaje de estas piezas.

Ubicación de tubos de primeros molares superiores. Variantes según la finalización del caso en clase I o II molar

En los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinación mesial para lograr que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior. Es aconsejable desde la instalación de la aparatología colaborar con esa inclinación, cementando una banda ligeramente más alta por distal que por mesial.

En los casos que finalizan en clase II molar los requisitos oclusales determinan que su posición sea más vertical. Para lograr esto la banda se introduce ligeramente más hacia gingival por mesial que por distal, con esta variación el tubo adquiere una inclinación que tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (Figura 7). Este mayor anclaje posterior lo consideramos favorable, dado que la estabilización sagital del sector posterior ante una mecánica de retrusión anterior es uno de los puntos más críticos para cualquier técnica ortodóncica.

Sin embargo, no resulta suficiente en los casos de anclaje máximo, donde se deberá recurrir a la instalación de barras palatinas en primer y segundo molar, o a mecánicas que eviten anclarse en los dientes del sector posterior y deriven este anclaje al hueso a través de microtornillos.

Cuando utilizamos un bracket de arco recto en el que en su construcción se han empleado multitud de parámetros y especificaciones dadas por el autor y fabricante de la prescripción, obtenemos un movimiento y una posición dentaria dependiente de estos factores.

Todos conocemos las dificultades de emplear un material nuevo para nosotros y el periodo de aprendizaje que necesitamos es proporcional a las diferencias con el anterior. El primer autor y creemos que el único que ha descrito una prescripción es Larry Andrews12-17 que aunque anteriormente hubo antecedentes de incorporar dobleces en la construcción del bracket ha sido el único en plantearse en su totalidad, la función del bracket, los objetivos de diseño, los resultados y defenderlo en multitud de foros.

El bracket puede ser de cementado directo o soldado a banda, habiendo desaparecido actualmente el último, en la zona anterior. (Fig. 1, 2, 3). La forma de fijación del bracket fue uno de los primeros objetivos que se planteaban al diseñar una prescripción.

La mayoría de los brackets de cementado directo cumplen nuestras expectativas en cuanto a la capacidad para resistir las fuerzas ortodóncicas, pero varían en su resultado clínico por la resistencia a la masticación y a las manipulaciones que pueda realizar el paciente (morderse las uñas, comer frutos secos, etc.). También podemos tener como objetivo de nuestro sistema de adhesión el dañar lo menos posible la superficie del esmalte, facilitando el descementado y ocupando la menor superficie posible.

La forma y tamaño de la ranura fue uno de los primeros objetivos de modificación en la prescripciones pasando de una ranura de .022x.025 a .018x.023, aumentando la anchura del bracket y dividiéndolo en dos. Otros clínicos desean que la sujección del arco permita introducir dos alambres simultáneamente21.

Muchos autores prefieren una prescripción que pueda ser usada en la mayor parte de los pacientes y que se adapte al problema permitiendo diferentes terminaciones según la maloclusión de origen (Fig. 5, 6, 7).

La hipercorrección ha sido otro de los objetivos que se ha buscado con la incorporación de rotaciones en los premolares y molares o inclinaciones de la corona en los casos de extracciones22. La prescripción puede estar diseñada para obtener un resultado que no tiene porque coincidir con la oclusión ideal, un ejemplo lo tenemos en la inclinación de molar superior que en una oclusión ideal estaría hacia mesial y en cambio la mayoría de los autores prefieren construir el tubo molar a 0º o incluso con una moderada inclinación posterior (Fig. 9).

Otros autores desean compensar los problemas esqueléticos con una compensación dentaria obtenida con una misma prescripción. La estética puede ser el objetivo más importante, supone sacrificar el resto de los objetivos para que nuestro paciente acepte la colocación de la aparatología.

Aunque la biocompatibilidad de los materiales ortodóncicos es obligada por ser un producto sanitario que está regulado por una legislación internacional, podemos aumentar la resistencia a la oxidación, disminuir o eliminar el níquel de la aleación, incluso podemos utilizar materiales que no contengan metales24,25.

No se han descrito sensibilización de pacientes de ortodoncia como consecuencia de la utilización de ciertos materiales a la que comúnmente se encuentran hipersensibilidades26, aunque sí se ha encontrado res-puestas si previamente existía esta hipersensibilidad. Como consecuencia de la utilización de adornos (piercings y pendientes) que traspasan la piel o las mucosas el aumento en estas respuestas es notable27.

La disminución de la fricción ha sido uno de los objetivos que más se ha buscado con la modificación de diferentes parámetros en el diseño de los brackets6, 28. Los métodos para conseguirlo han sido tan dispares como el aumento de la holgura, disminución de la anchura del bracket, disminución o aumento del ángulo de la superficie de rozamiento, modificación de la superficie de la ranura, aumento o disminución de las inclinaciones (tip) de la corona, etc19.

El sistema más eficaz que está cambiando los hábitos de muchos clínicos, es la sujección del alambre, en un tubo cerrado por una tapa rígida: brackets de autoligado pasivo (Fig. El costo de una prescripción también puede ser objetivo de nuestra elección, pudiéndose modificar sobre todo por el sistema de fabricación o la composición de los diferentes componentes de ésta.

Uno de los objetivos que últimamente se han discutido en nuestra especialidad es el intervalo de tiempo entre visitas y el número de éstas para lograr un resultado. Por parte de nuestros pacientes agradecen aumentar el intervalo sin aumentar la duración total del tratamiento y al ortodoncista le permite gestionar más eficazmente el consultorio28.

La mayoría de las prescripciones son genéricas (una sola prescripción para cualquier constitución), por lo que la forma de terminación individualizada es uno de los mayores retos que tiene cualquier técnica. Lo ideal sería utilizar una prescripción de baja fricción para la alineación y una prescripción de alta precisión adaptada a la constitución del paciente (prescripción individual).

Este objetivo en el diseño de una prescripción, personalmente no entendemos cómo es posible aplicarlo. Nuestro bracket puede tener ganchos para incorporar fuerzas elásticas fuera del nivel de la ranura, según la técnica de cierre de espacios.

Podemos tener como objetivo disponer este tipo de sujección en premolares, caninos e incluso en incisivos. (Fig. Algunos autores proponen tener disponibles fijaciones para muelles, resortes, etc. Generalmente en sentido perpendicular al arco y en el centro del bracket20, 23, 31.

Caso clínico

Presentación (Figuras 7 a 11) La paciente MBP, de 17 años de edad, presenta un problema de clase II unilateral, con apiñamientos dentarios superior e inferior, un patrón esqueletal de clase I, posiciones dentarias cefalométricas en la norma y un buen perfil. En el examen facial de frente y en la radiografía frontal se detecta una leve asimetría máxilo-mandibular, acentuada en el mentón que muestra un notorio desvío hacia la derecha.

La desprogramación mandibular no reflejó cambios oclusales significativos, siendo un paciente sin síntomas neuromusculares y articulares. Ante la presencia de clases molares diferentes del lado derecho e izquierdo, se hace necesario un estudio de la simetría de ambas arcadas, donde se diagnostica un desvío de la línea media y una posición asimétrica de las piezas dentarias del maxilar superior (Figura 9a). La arcada inferior presenta la línea media centrada y posiciones dentarias simétricas, con un apiñamiento de -4 mm (Figura 9b). El gráfico de la Figura 10 resume el problema de “asimetría dentaria”.

Planificación (Figuras 12 a 14)

Se planifica un tratamiento ortodóncico con leve protrusión inferior para solucionar el apiñamiento y en la arcada superior, la extracción del primer premolar izquierdo. Esto permitirá corregir el desvío de la línea media y el distalamiento del canino izquierdo hasta obtener la clase I, lo que logrará una posición simétrica con el canino derecho.

El molar deberá mesializarse hasta una completa clase II del mismo lado, mientras que del lado derecho, permanecerá la clase I. En ambos, VTO y oclusograma, se pone de manifiesto un anclaje moderado del molar en la hemiarcada de la extracción.

Tratamiento (Figuras 15 a 20)

Se utilizó aparatología de arco recto, versión Roth, con una instalación apropiada para la diferente mecánica a realizar del lado derecho e izquierdo. El canino del lado izquierdo deberá ser distalado, no así el del lado derecho.

Para facilitar esta maniobra, se coloca el bracket de manera de facilitar este movimiento. También será diferente el posicionamiento de la banda del primer molar, por la diferente clase molar a la que se arribará al finalizar el tratamiento, con un molar superior izquierdo más vertical para favorecer la oclusión. La corrección de línea media y la clase I canina se obtuvo rápidamente, al estar facilitada la maniobra de distalamiento del canino.

Se instalaron cada 40 días arcos NiTI .014 y .016, luego .016 x .022 y .017 x .025. Sobre este último arco se comienza con la mesialización posterior por resorte de presión, hasta migrar completamente el segundo premolar hacia mesial cerrando el espacio remanente, con la misma mecánica se mesializa el primer molar y por último, para mesializar el segundo molar se utiliza resorte de tracción.

Una vez realizado el cierre del espacio, se recoloca el bracket del canino superior, respetando las indicaciones habituales para su ubicación, permitiendo una correcta funcionalidad del canino en la finalización del tratamiento, que se realiza con arcos multifibras rectangulares de mayor calibre.

Bracket Sistema Roth, reducidos y anatómicos, producidos en una sola pieza. Libres de níquel. Características: Slot con salidas redondeadas, facilitando la colocación de los arcos intraorales y evitando puntos de “stress” en los alambres. Pieza completa en bloque único. Presencia de ángulos anti rotación, mejorando la fuerza de las piezas 3, 4 y 5.

Ejemplo de brackets Roth.

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