La periodontitis es una enfermedad infecciosa que afecta los tejidos de soporte de los dientes. Su etiología es multifactorial y su prevalencia se estima entre el 30 y el 40 % de la población adulta. La patogenia es el resultado de una interacción entre un biofilm donde predominan las bacterias gramnegativas anaerobias y algunas especies microaerófilas y el sistema inmune del hospedador.
Muchos estudios clínicos han investigado la posible asociación entre periodontitis y la enfermedad coronaria. Algunos mantienen una asociación epidemiológica entre ellas y confirman las investigaciones previas que han demostrado que la inflamación periodontal crónica, la infección bacteriana persistente con la presencia de patógenos periodontales, las bolsas periodontales profundas, el número de dientes perdidos y otros marcadores periodontales, parecen ser factores de riesgo importantes para las enfermedades cardiovasculares.
Las enfermedades periodontales y cardiovasculares son comunes, y su asociación es muy importante en salud pública. Ambas enfermedades comparten factores de riesgo, tales como la edad, tabaco, estrés, estatus socioeconómico y metabolismo de las grasas, por lo que las posibilidades de sesgo son altas.
Representación gráfica de la enfermedad periodontal y su progresión.
Interrelación Fisiopatológica
La periodontitis puede provocar alteraciones hemostáticas, como el aumento de fibrinógeno plasmático, del recuento de glóbulos blancos, de la proteína C reactiva y de la viscosidad de la sangre. Además se ha encontrado una relación del factor Von Willebrand (factor VIII), con el LPS y la IL-1, quienes inducen la liberación de este factor desde las células endoteliales, generando la agregación de plaquetas y focos inflamatorios donde se puede generar un trombo.
Mattila y cols., en 1995, establecen que la salud bucodental es un índice para predecir la enfermedad coronaria, así como la historia previa de infartos de miocardio y la diabetes, ya que los pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio tenían periodontitis y peor salud bucal en comparación con los pacientes sanos. Además observaron que los individuos con infecciones dentarias graves tienen niveles superiores de factor antígeno de Von Willebrand, leucocitos y fibrinógeno.
Asociación Periodontitis y Cardiopatía Isquémica
El principal mecanismo de acción se debe al efecto que las bacterias y sus endotoxinas producen sobre las reacciones inflamatorias, los procesos hemostáticos y las alteraciones en el metabolismo de los lípidos. En la bolsa periodontal se encuentra a gran cantidad de bacterias gramnegativas que entran en contacto con el tejido subyacente y con los vasos sanguíneos periodontales.
A partir de esta infección periodontal se produce una bacteriemia crónica subclínica a consecuencia de la cual se produce una liberación periódica de citoquinas como la CRP, la 1- antitripsina, la haptoglobina, el fibrinógeno, los tromboxanos, la IL-1,6,8, y el TNF, que también pasan a la circulación general. Todos estos factores pueden iniciar la adhesión y agregación plaquetaria, promoviendo la formación de células espumosas y la acumulación de colesterol en la capa íntima arterial lo que favorece la arteriosclerosis y la trombosis, pudiéndose producir una enfermedad coronaria.
Otro mecanismo que se ha considerado es la respuesta inmunológica, ya que la reacción frente a la periodontitis varía entre individuos y esto puede deberse a diferencias genéticas, en particular a la capacidad secretora de los monocitos. Estos monocitos juegan un papel fundamental en la formación de ateromas, con el riesgo de tromboembolismo, lo cual podría relacionar la periodontitis con la cardiopatía isquémica.
¿Qué es la PERIODONTITIS? - TRATAMIENTO, síntomas y causas de la enfermedad periodontal | Dentalk! ©
¿Qué Bacterias Parecen Estar Implicadas?
El daño que la periodontitis genera en el epitelio favorece el paso de bacterias hacia la circulación sanguínea, produciendo bacteriemias transitorias. Durante las bacteriemias se han encontrado más de 30 especies bacterianas, siendo predominantes los estreptococos "viridans", responsables de patologías como fiebre reumática, valvulopatías y endocarditis bacteriana.
- Streptococcus sanguis: Bacteria comensal de la flora oral que pertenece al grupo de los estreptococos "viridans", y que al penetrar en el torrente sanguíneo, se transforma en un potente agente trombogénico por tener capacidad de inducir adhesión y agregación plaquetaria a través de una reacción cruzada, simulando los sitios de unión del colágeno tipo I y III.
- Porphyromona gingivalis: Periodontopatógeno gramnegativo anaerobio que posee fimbrias en su superficie que le permiten adherirse e invadir las células epiteliales y endoteliales, multiplicándose dentro de ellas, evadiendo la respuesta inmune y alterando su función normal.
En un estudio publicado en la revista Circulation en 2002, Li y cols., sobre P. gingivalis, comenta que los datos epidemiológicos sugieren que las infecciones dentales como la periodontitis pueden diseminarse por el sistema circulatorio y así participar en la progresión arteriosclerótica.
Infografía que ilustra la relación entre periodontitis y riesgo cardiovascular.
Del mismo modo, se ha observado que otros patógenos periodontales como A. actinomycetemcomitans se han implicado en procesos de endocarditis, posiblemente por su capacidad para adherirse a las válvulas cardíacas lesionadas.
¿Existe Relación Entre la Enfermedad Periodontal y la Cardiovascular?
Sí, existe una relación significativa entre la enfermedad periodontal y la cardiovascular:
- Beck y cols. (1996) observaron que un sondaje mayor de 3 mm de profundidad en una bolsa periodontal, generalizado en toda la boca, incrementa el riesgo de padecer cardiopatía isquémica.
- Emingil y cols. (2000) encontraron una asociación entre la periodontitis y el infarto agudo de miocardio, con presencia generalizada de bolsas periodontales mayores o iguales de 4 mm en el 45 % de los pacientes con antecedentes de infarto, y del 25% en los controles.
- DeStefano y cols. (1993) realizaron un estudio que incluyó 9760 individuos entre 25 y 74 años, a quienes se les controló un gran número de factores asociados a enfermedad coronaria; los resultados después de un seguimiento de 14 años relacionaron la enfermedad periodontal con un incremento del 25% en el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Loesche y cols. (1998) establecen una asociación entre el número de dientes perdidos y la enfermedad coronaria; así el 53% de los pacientes edéntulos presentaban enfermedad coronaria.
Prevalencia de la Periodontitis en Iberoamérica
La prevalencia de las enfermedades periodontales es alta, y está relacionada con la biopelícula oral y otros factores de riesgo como la edad, el hábito de fumar, diabetes, factores hereditarios, etc.
Aunque se han realizado consensos para unificar la definición de caso de la periodontitis, no siempre son utilizados en estudios de prevalencia de la enfermedad. Por tal razón la comparación entre los diferentes estudios es difícil. La evidencia sobre la prevalencia de periodontitis en Iberoamérica encontrada en Pubmed y otros buscadores es limitada.
Solo en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, España, República Dominicana y Guatemala fue posible encontrar información. Existen pocos estudios poblacionales y los criterios diagnósticos utilizados son heterogéneos. No fue posible hacer un metaanálisis. Estas dificultades no permiten una comparación exacta entre los países. Igualmente algunos estudios utilizan índices actualmente no reconocidos en consensos periodontales para determinar la verdadera prevalencia de enfermedades periodontales (Índice Periodontal Comunitario).
La mayoría de los estudios en Iberoamérica demuestran que la prevalencia de la periodontitis crónica es alta y que existe un incremento en la extensión y la severidad de la pérdida de inserción y la profundidad de sondaje relacionado con la edad.
Hallazgos por País
- Argentina: La prevalencia de bolsas periodontales entre 3,5-5,5mm y ≥5,5mm fue del 26,4 y 14.3% respectivamente.
- Brasil: La prevalencia de individuos con bolsas superficiales fue del 8,8; 15,2 y 2,5% en los grupos de edad de 15-19, 35-44 y 65-74 años respectivamente.
- Chile: La prevalencia de pérdida de inserción clínica fue definida como el porcentaje de participantes que tenían pérdida de inserción≥1mm.
Mapa de Iberoamérica, región donde se han realizado estudios sobre la prevalencia de la periodontitis.
Conocimiento de la Periodontitis en España
Prácticamente la mitad de la población española, y también de otros países de referencia en Europa, no saben bien qué es la periodontitis y, por lo tanto, cabe esperar que tengan importantes dificultades para identificar sus síntomas. Este desconocimiento se asocia estrechamente con el nivel de estudios y, aunque en menor medida, con la renta, según se han observado en una macroencuesta llevada a cabo por Key-Stone entre la población europea.
La primera sorpresa fue que el 47% de la población adulta europea encuestada no conocía la periodontitis. En España se halló un porcentaje ligeramente superior (49%), pero la diferencia no es estadísticamente significativa. Se trata de una cuestión muy importante de salud bucodental, que puede tener implicaciones significativas que no deben subestimarse respecto a la reacción de la población ante la presencia de síntomas.
En España, se aprecia una enorme diferencia en cuanto a los conocimientos sobre la periodontitis en función, sobre todo, del nivel de estudios y también de los ingresos del hogar de los encuestados.
Reacción ante el Sangrado de Encías
La propensión de los españoles a acudir al dentista, o posiblemente al médico de cabecera, es mucho mayor que la detectada en otros países. La misma encuesta confirmó que más del 63% de los españoles declara tener un «dentista de confianza» al que acudir en caso de necesidad, “lo que refuerza el concepto de relación de confianza, muy importante precisamente cuando algunos síntomas pueden parecer insignificantes y ocultar, en cambio, problemas más graves como es la periodontitis”.
Enfermedad Periodontal en España
En España entre el 85-94% de la población mayor de 35 años sufre algún problema de las encías, y entre el 15-30% padece periodontitis, siendo las formas severas un 5-11% de los casos.
A diferencia de otras entidades inflamatorias, la enfermedad periodontal rara vez causa molestias, limita la vida o causa alteraciones funcionales hasta que la enfermedad progresa y aparecen signos clínicos (recesión gingival, migración patológica de los dientes, movilidad) en estadios avanzados de la enfermedad.
El desconocimiento de la enfermedad, ligado con la falsa creencia de que la pérdida dentaria es una causa inexorable de la edad, repercute en un diagnóstico tardío, requiriendo enfoques del tratamiento más complejos y con un peor pronóstico.
Factores de Riesgo y Enfermedades Sistémicas Asociadas
- El estrés y la depresión son estados que alteran la respuesta del sistema inmune y aumentan la respuesta inflamatoria, incrementando la susceptibilidad de la periodontitis.
- Asimismo, se han asociado una serie de enfermedades sistémicas a la periodontitis, entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la enfermedad cardiovascular, las enfermedades respiratorias y las complicaciones de la gestación.
Prevención de la Enfermedad Periodontal
La prevención de la EP pasa por el control de los factores de riesgo, siendo los más relevantes el hábito tabáquico y la placa bacteriana. Se ha demostrado más allá de toda duda que la acumulación de placa ocasiona inflamación gingival, y que la eliminación de esa placa disminuye la inflamación, así que la eliminación diaria de la placa por el propio paciente es fundamental para la prevención y el tratamiento de la enfermedad, y ello se consigue mediante el cepillado, la higiene interdental y el control químico de la placa.
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