Protocolo de Actuación y Riesgos en Exodoncias en Pacientes Tratados con Bifosfonatos

En el paciente geriátrico, resulta común la presencia de enfermedades sistémicas, lo que conlleva a un consumo de diferentes fármacos para el tratamiento de las mismas. Uno de los tratamientos más frecuentes son los bifosfonatos, fármacos análogos de los pirofosfatos endógenos que se fijan al hueso actuando como potentes inhibidores de la actividad osteoclástica. Su uso va encaminado a la prevención y tratamiento de enfermedades que cursen con reabsorción ósea, ya sea de tipo oncológico o no oncológico como la osteoporosis.

Por lo general, los bifosfonatos son fármacos bien tolerados si se administran correctamente, aunque en los últimos años también se han descrito diferentes efectos adversos asociados a su consumo. Dentro de estos cabe destacar los gastrointestinales como náuseas, dispepsia, dolor abdominal, alteraciones renales o síntomas pseudogripales. Los efectos adversos a nivel oral asociados incluyen ulceraciones orales en la mucosa así como osteonecrosis de los maxilares.

Ante el considerable aumento en el consumo de estos fármacos en pacientes mayores así como a su uso de forma prolongada, resulta evidente la necesidad de establecer unos protocolos encaminados a la prevención y tratamiento de las posibles complicaciones que pudiesen acontecer.

Mecanismo de Acción de los Bifosfonatos

Los bifosfonatos son compuestos que tienen una baja absorción intestinal, pero una alta y selectiva captación y retención a nivel óseo. Se estima que aproximadamente el 80% es eliminado por el riñón y el 20% captados por el hueso. Estos fármacos presentan en su composición química dos átomos de fósforo unidos a un átomo de carbono (P-C-P). Esta estructura les confiere una resistencia a la hidrólisis enzimática y les permite fijarse con gran avidez a la superficie de los cristales de hidroxiapatita con una rápida y eficiente unión del fármaco a la superficie mineral ósea.

Su efecto antirresortivo hace que actúen directamente sobre los mecanismos mediados por los osteoblastos que controlan la activación de los osteoclastos, interfiriendo directamente sobre estos en su proliferación, diferenciación, maduración, implantación ósea y finalmente en su apoptosis. En función del tipo de bifosfonato, el mecanismo es diferente, mientras que los bifosfonatos simples, se acumulan en el interior de los osteoclastos como análogos no hidrolizables del adenosín trifosfato (ATP) induciendo la apoptosis, los aminobifosfonatos inhiben la vía del mavelonato; concretamente la enzima farnesil difosfato sintetasa en los osteoclastos.

Además, éstos acaban produciendo la inhibición de los lípidos isoprenoides esenciales para la farnesilación y geranilación de pequeñas proteínas GTPasa señalizadoras. La pérdida de estas proteínas señalizadoras es decisiva para la disminución de la actividad reabsortiva y la apoptosis de los osteoclastos. De este forma se producen unos cambios en la estructura ósea que permiten aumentar sus propiedades estructurales y por tanto provocando un efecto antifractura. Este efecto ha podido ser objetivado en varios estudios aleatorizados con largos periodos de seguimiento en pacientes osteoporóticos.

Los bifosfonatos también son capaces de inhibir la actividad de otros muchos factores que intervienen sobre la resorción ósea como son la paratohormona, las prostaglandinas, los derivados retinoides y diferentes citoquinas que incluyen las pertenecientes a la familia de las interleuquina, el Factor de Necrosis Tumoral (FNT), el Factor de Crecimiento Transformado (FCT).

Clasificación de los Bifosfonatos

Los bifosfonatos se diferencian por sustituir el oxígeno central del pirofosfato por un átomo de carbono. Los distintos tipos se diferencian por los diversos componentes de las cadenas R1 y R2, lo que también influye en su potencia. Los que no contienen una molécula de nitrógeno se conocen como bifosfonatos simples o de 1a generación y los que sí la tienen en su fórmula se les denomina aminobifosfonatos o de 2a generación. Este último grupo poseen una actividad mucho más potente ya que se acumulan en la matriz ósea y en los osteoclastos en concentraciones máximas durante las primeras 24-48 horas, permaneciendo en el hueso mucho más tiempo.

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de valorar la potencia de acción de los bifosfonatos es el hecho de que éstos, por vía oral, se absorben relativamente mal, por lo que la biodisponibilidad de los bifosfonatos orales es menor al 2% que la de los administrados por vía parenteral.

Indicaciones de los Bifosfonatos

En la actualidad, la principal utilidad clínica del uso de los bifosfonatos se aplica en aquellas enfermedades en la que exista un aumento importante de la reabsorción ósea, tales como las hipercalcemias, especialmente las de origen tumoral y las metástasis óseas por cáncer, la enfermedad de Paget y la osteoporosis sobretodo en mujeres postmenopáusicas. De la misma manera se indican como agentes terapéuticos en casos de calcificación distrófica y en la osificación heterotópica, dados sus efectos en animales de experimentación sobre la prevención de calcificaciones aórticas, renales y dérmicas inducidas por alta dosis de vitamina D o de la calcificación periarticular vista en la artritis experimental.

Adicionalmente se ha comprobado su utilidad sobre el síndrome de la distrofia simpática refleja, en la osteoartritis así como en enfermedades del metabolismo óseo hereditario que incluyen la osteogénesis imperfecta, la displasia fibrosa, la osteopatía hipertrófica, la mastocitosis sistémica, la enfermedad de Gaucher y la hiperostosis esternocostoclavicular.

Repercusiones de los Bifosfonatos en la Exodoncia

En los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos, y debido a su acción antiosteoclástica, la capacidad de regeneración y reparación ósea del alveolo dental tras una extracción dental, puede verse alterada. En algunos casos, tras extracciones y/o cirugías dentales, el proceso de cicatrización que normalmente debe producirse, no lo hace, y el hueso maxilar o mandibular queda expuesto. Este fenómeno es conocido como la osteonecrosis inducida por bifosfonatos que fue definida en el año 2007 por la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) como la presencia de exposición ósea en los maxilares durante más de ocho semanas en pacientes que hayan sido tratados con estos fármacos y que no hayan recibido radioterapia.

La mayoría de los estudios coinciden en que los únicos huesos afectados son los maxilares, siendo la mandíbula la más frecuente debido a su vascularización terminal. Además los maxilares están expuestos al medio externo a través del espacio periodontal y tienen un recambio mucho más elevado que el resto del esqueleto, en especial la cresta alveolar. Si a estos factores les añadimos la alta frecuencia de infecciones óseas de etiología dentaria, tratamientos odontológicos y la fina mucosa que recubre el hueso maxilar, explicarían porqué esta condición osteonecrótica se manifiesta especialmente en esta zona del organismo.

Del mismo modo, esta posible complicación se ha observado sobretodo con el uso de bifosfonatos intravenosos, como es el caso del ácido zoledrónico donde la incidencia está comprendida entre el 1-15% de los pacientes que reciben dicha medicación. Por el contrario, se produce muy rara vez con los bifosfonatos orales, habiéndose descrito con estos últimos una posible incidencia de 1 caso de cada 10.000-100.000 pacientes que lo toman. Así son varios los estudios que han revelado su escasa repercusión en el caso de que estos fármacos se utilicen por vía oral, para tratamientos como la osteoporosis y otros procesos reumatológicos. Sin embargo otros autores afirman que entre un 20% y un 40% de los casos acontecen de forma espontánea.

Uno de los interrogantes que se ha planteado en la actualidad, es que no se puede predecir qué pacientes van a desarrollar osteonecrosis por bifosfonatos. En este sentido parece evidente, que para que ésta se produzca debería existir un factor desencadenante. Son varios los estudios que atribuyen a los procesos quirúrgicos bucales menores del tipo exodoncias, cirugías dentoalveolares o implantes como el principal factor desencadenante. Según varios estudios, entre un 52% y un 61% de los casos habían sido sometidos a una extracción previa.

Es por esto por lo que algunos autores coinciden en suspender el tratamiento con bifosfonatos antes de realizar cualquier intervención de cirugía oral, pero no hay evidencia científica que nos confirme un menor riesgo de osteonecrosis, ya que la vida media de los bifosfonatos en el hueso es muy larga. En el caso de los bifosfonatos intravenosos, dado que el riesgo es mucho mayor, se sugiere evitar en lo posible los tratamientos quirúrgicos orales, tales como extracciones o implantes, mientras que en los tratamientos con bifosfonatos orales no se puede contraindicar dichos tratamientos de esa manera tan categórica.

Uno de los objetivos principales como se ha señalado anteriormente sería el poder predecir qué pacientes son susceptibles de desarrollar una osteonecrosis. Marx y cols. (21) y posteriormente Hutcheson y cols. (22) propusieron la determinación del CTX en suero (telómero C-terminal del colágeno 1), señalando que aquellos pacientes que han tomado bifosfonatos orales más de tres años y tienen cifras de CTX por debajo de 150 pg/ml, serían los de mayor riesgo ante cirugías dentales. Sin embargo, se necesitan más estudios que ratifiquen estas afirmaciones, tal y como sugieren Ruggiero y cols. (23).

Protocolo de Actuación ante Pacientes en Tratamiento con Bifosfonatos

Existe un consenso por parte de la comunidad científica en la necesidad de informar a todo paciente en tratamiento con bifosfonatos de los posibles riesgos que de estos pudieran derivarse (23). Se puede agrupar a los pacientes en función de si van a comenzar con el tratamiento o por el contrario si están bajo el mismo en el momento de realizar la extracción.

Pacientes antes de recibir tratamiento con bifosfonatos

En aquellos casos de pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento con bifosfonatos resulta imprescindible que sean examinados clínica y radiológicamente de forma minuciosa ya que de este modo se ha observado una disminución significativa del riesgo de osteonecrosis. En estos casos aconsejan realizar tartrectomías así como instruir al paciente para que lleve una higiene oral rigurosa y realizar todos aquellos tratamientos conservadores pertinentes así como la extracción de los dientes no viables o con un pronóstico incierto e incluso la colocación de implantes si así se requiere (23,24). Además se aconseja retrasar el inicio del tratamiento hasta que la zona de la extracción esté bien cicatrizada.

Pacientes en tratamiento con bifosfonatos

La suspensión del bifosfonato de tipo oral para la realización de una exodoncia ha generado mucha controversia. En la actualidad se considera que aquellos pacientes que toman bifosfonatos para la osteoporosis durante un período inferior a 4 años, no es preciso que suspendan el tratamiento con BFN antes de realizar el implante dental. En pacientes que toman BFN para la osteoporosis durante menos de 4 años y que también están tomando corticoides, o en todos los pacientes con osteoporosis que toman BFN durante más de 4 años, independientemente de la medicación concomitante, aconsejaban suspender el tratamiento con BFN al menos dos meses antes del procedimiento dental, si las condiciones generales lo permitían. En estos casos los BFN no deben ser reiniciados hasta que no se produzca la cicatrización ósea. En los pacientes que toman BFN por un diagnóstico de cáncer, los procedimientos invasivos dentales (incluidos los implantes) deben ser evitados, siempre que sea posible.

A partir de la documentación consultada, se concluye que las personas con osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos (BF) orales presentan un riesgo bajo de desarrollar osteonecrosis mandibular (OM). En caso de necesitar una exodoncia, no se recomendaría suspender temporalmente el tratamiento.

Tabla 1. Fármacos antirresortivos y antiangiogénicos relacionados con la ONMAM

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