Prueba de Pasividad Dental: Procedimiento y Consideraciones Clave

Hoy día coexisten diversas técnicas para construir restauraciones sobre implantes, pero todas conllevan como resultado un cierto grado de desajuste. Por ello, la prueba de pasividad dental es un procedimiento fundamental en la implantología moderna.

A diferencia de las prótesis fijas sobre dientes naturales, en los que la micromovilidad inherente al ligamento periodontal permite cierta amortiguación y ulterior ajuste, el desajuste, o falta de pasividad de la prótesis, en presencia de la unión oseointegrada rígida, introduce considerables tensiones deformantes en el conjunto protésico y en su conexión con el hueso vivo.

La pasividad ideal se definiría como una situación de tensión-cero cuando, sin aplicación de fuerzas externas, una estructura asienta sobre los implantes/pilares. ¿Es posible conseguir, en la práctica, un ajuste pasivo real?

Importancia del Ajuste Pasivo

Al principio se asumía que esta situación de falta de pasividad era incompatible con el mantenimiento de la oseointegración y se consideraba necesario el ajuste en el nivel de las 10 μm (Branemark ,1983; Skalak, 1983). Más tarde, se sugirió que 150 μm podría ser un límite aceptable para evitar complicaciones a largo plazo (Jemt, 1991a). Hoy en día, la significación clínica de las fuerzas estáticas que origina el desajuste es difícil de evaluar con claridad, pues parece existir una cierta tolerancia biológica a ellas (Jemt y Book, 1996).

En efecto, los estudios en animales de experimentación con prótesis con diversos grados de desajuste (Michaels et al, 1997; Jemt et al, 2000; Duyck et al, 2005), no han demostrado complicaciones biológicas asociadas a los desajustes. En los primates, la respuesta biológica a desajustes de 38 μm o 345 μm ha sido similar (Carr et al, 1996). Por su parte, los estudios clínicos en humanos (Kallus & Bessing, 1994; Jemt y Book, 1996) tampoco han mostrado daño a la oseointegración ni pérdidas óseas marginales relacionadas con las tensiones del desajuste.

Sin embargo, hay consenso en que, por fatiga de los componentes protésicos, el desajuste actúa como factor causal en numerosas complicaciones técnicas, como aflojamientos y/o fracturas en la estructura metálica, tornillos de retención, pilares y cerámica o acrílico (Kallus y Bessing, 1994; Goodacre et al, 2003). Aparte de los aspectos biomecánicos, se postula que los desajustes marginales tendrían efectos patológicos sobre los tejidos blandos, provocando alteraciones inflamatorias al favorecer la microfiltración bacteriana.

Desde hace mucho se discute la influencia de los distintos factores asociados a la pérdida ósea periimplantaria. Hace ya tiempo, fue detectada la presencia constante de un infiltrado inflamatorio asociado al gap implante/pilar y que no era dependiente de la placa (Ericsson et al, 1994).

Factores de Error y su Control

Para minimizar los desajustes, es crucial controlar los factores de error en cada etapa del proceso:

1. Impresiones por método directo: La técnica directa, o de pick-up con cubeta abierta, tiene mayor precisión que la indirecta, o de reposición de los transfers con cubeta cerrada (Daudi et al, 2001). Esto sería especialmente aplicable a las estructuras sobre múltiples implantes.
2. Vaciado del modelo: Hay que considerar el coeficiente de expansión de la escayola que debe ser controlado, para compensar la contracción del colado metálico al enfriarse. En general, la expansión de fraguado de la escayola de tipo IV, la usual en prótesis fija, alcanza el 0,1 %.
3. Encerado: La distorsión de las ceras al calentarse y enfriarse puede suponer un cambio dimensional relevante. Se consiguen mejores resultados encerando la estructura por secciones.
4. Elaboración del armazón metálico: La manipulación del revestimiento es un punto crítico para la precisión del resultado. La distorsión del colado está en relación tanto con el volumen como con la forma del metal.
5. Revestimientos estéticos: Ello es debido a la distorsión que acompaña a la cocción de la cerámica. Normalmente se mantiene en una cuantía subclínica, en gran parte dependiendo de las precauciones técnicas aplicadas por el laboratorio.

Detección del Desajuste en la Boca

Si se produce la suma de pequeñas distorsiones producidas a lo largo de los pasos arriba mencionados, puede existir un desajuste clínicamente significativo. La medida exacta de este desajuste es muy difícil y no resulta una alternativa para la práctica diaria. Por ello, la evaluación del ajuste en clínica es empírica y depende del criterio subjetivo del operador (Kan et al, 1999). Varios son los métodos recomendados:

• Examen directo de la discrepancia marginal: La detección táctil se basa en un explorador y como la punta de un explorador mide 60 m, sólo será posible detectar desajustes mayores.
• Presión manual alternativa (Henry, 1987): Un modo simple de apreciar si hay desajuste macroscópico es apretar la estructura sólo desde un extremo para comprobar si aparece algún punto de fulcro que la haga balancearse.
• Pruebas de atornillado:
  • Prueba-de-un-solo-tornillo (Jemt, 1991a; Tan et al, 1993), atornillando la prótesis en un extremo distal sólo, para comprobar su asentamiento y discrepancia marginal.
  • Resistencia al atornillado (Jemt, 1991a): comprobar si el asentamiento de la estructura y el torque recomendado del tornillo se alcanza de modo brusco, sólo con media vuelta, o sea 180º, o es necesario ir apretando progresivamente hasta lograrlo, lo que sería indicativo de desajuste.

Métodos para Minimizar el Desajuste

Debido al problema recurrente en prótesis dental de la no pasividad, se han implementado numerosas técnicas para solventarlo.

1. Controlar la distorsión acumulativa de la fabricación convencional de las prótesis sobre implantes, evitando la sumación de errores del proceso.
2. Verificación o indexado posicional en las diversas fases del proceso de elaboración de la prótesis.
3. Eliminación o compensación de los errores de fabricación del armazón metálico:
   • Fabricación de armazones de titanio a base de cilindros y barras preformadas unidas por soldadura láser.
   • Mecanizado del metal por máquinas computerizadas, CAD-CAM, ya sea por métodos sustractivos como el fresado o “spark erosion” o bien por métodos aditivos como el sinterizado o el prototipado.

Técnicas de Indexado y Verificación

El jig de verificación de resina autopolimerizable nos permite asegurarnos de la corrección del modelo maestro antes de proseguir con la elaboración del trabajo. En la boca puede apreciarse si hay un desajuste en algún punto concreto. En caso de grandes discrepancias, lo indicado sería una impresión pick-up del jig para vaciar un nuevo modelo.

Si, una vez colado el armazón, no se ha obtenido inicialmente el ajuste deseado, lo usual es cortar el metal y unir las secciones con resina para ser así soldadas. En estructuras extensas es recomendable colar el metal de entrada en dos o más secciones para luego soldarlas entre sí, tras su indexado intraoral con resina autopolimerizable.

Algunos autores creen que las restauraciones cementadas sobre implantes son las únicas que podrían llegar a ser totalmente pasivas. Buscando así la mejoría de pasividad que produce el cementado, se ha propuesto el cementado intraoral del armazón o de la prótesis definitiva a los pilares por medio de copings intermedias (Aparicio, 1995).

En resumen, la prueba de pasividad dental es un paso crítico para asegurar la longevidad y el éxito de las prótesis sobre implantes. Controlar los factores de error y utilizar técnicas de indexado y verificación son esenciales para minimizar los desajustes y garantizar la satisfacción del paciente.

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