Cada día es más frecuente observar la preocupación de los pacientes por la presencia de recesiones gingivales localizadas o generalizadas. El paciente puede referir sensibilidad, o presentar una mayor prevalencia de caries y abrasiones cervicales, pero suele ser el compromiso estético el principal motivo de consulta.
Guinard y Caffesse en 1978 definieron la recesión gingival como el desplazamiento del tejido gingival marginal hacia la zona apical del límite amelocementario, dando lugar a la exposición de la superficie radicular.
La recesión del tejido marginal puede estar asociada a diversas causas, entre las que podemos incluir: traumatismo tras cepillado vigoroso, malposición dentaria, restauraciones, inadecuada higiene oral, movimientos ortodóncicos, tracción de frenillos y enfermedad periodontal, principalmente.
Ante la presencia de recesiones podemos plantear dos posibilidades: en primer lugar, no tratarla y controlar su evolución; en segundo, corregirlas mediante la práctica de técnicas de cirugía mucogingival. Entre estas técnicas se encuentran injertos preventivos de tejido blando que buscan aumentar el ancho de la encía queratinizada o técnicas de cubrimiento radicular.
Esta última opción será el objetivo de esta revisión.
Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal:
- Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.
- Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
- Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.
- Injerto dérmico acelular, Alloderm®.
Recubrimiento Radicular (Caso 04)
Diagnóstico de las Recesiones Radiculares
Previo a la selección del tratamiento, el profesional deberá evaluar y clasificar el tipo de recesión. Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller presentó la siguiente clasificación en 1985:
- Clase I: la recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible (fig. 1).
- Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible (fig. 2).
- Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión (fig. 3).
- Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible (fig. 4).
Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.
De todo ello se desprende que la predictibilidad de un recubrimiento radicular completo es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal.
Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito tabáquico.
En efecto, el tabaco interfiere en la cicatrización y contribuye a la destrucción periodontal; así deberíamos recomendar a nuestros pacientes abandonar tal hábito.
Según los criterios utilizados por Miller en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el período de cicatrización, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondaje.
Tratamiento para el Cubrimiento Radicular
Injerto Gingival Libre
Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 1968 con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 1982 para el cubrimiento de recesiones radiculares.
Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes:
- Preparación del lecho receptor: se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende en sentido apical unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y en sentido mesiodistal alcanza un diente más a cada lado de la zona a tratar.
- Preparación de la superficie radicular. Haciendo uso de curetas y/o fresas se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico.
- Obtención del tejido donante: previamente debemos analizar algunas consideraciones anatómicas como el grosor de la fibromucosa palatina o la altura de la bóveda palatina.
- Sutura: se precisa la fijación del tejido donante al lecho receptor. Se recomienda el uso de suturas de 4-0 o 5-0 reabsorbibles o no.
Injerto Gingival Libre
El cubrimiento radicular también puede realizarse en dos fases quirúrgicas. En 1975, Bernimoulin la describió de la siguiente manera: primero se realiza un injerto gingival libre apical a la zona con recesión para aumentar la encía queratinizada y pasadas seis semanas, se recoloca coronalmente el injerto para conseguir el cubrimiento radicular.
Esta técnica ha ido perdiendo aceptación debido a las ventajas que ofrece la técnica de Miller, que en un solo paso consigue el cubrimiento radicular de forma predecible (en el 89,9% de los casos, con un cubrimiento radicular completo).
Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial
En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular. El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina.
Posteriormente es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente. Con el objetivo de disminuir al máximo el riesgo en la vascularización del injerto, esta técnica ha sufrido modificaciones en el diseño del lecho; en 1985, Raetzke hizo posible la inserción del tejido a través de un sobre, mientras que Allen lo consiguió mediante la técnica del túnel.
En la literatura se describen diferentes variantes de la técnica según el tipo de colgajo que cubrirá el tejido conectivo en el lecho receptor y también según la técnica de obtención del injerto de la zona palatina donante.
Técnicas para la Obtención del Tejido Conectivo
Tras la anestesia y haciendo uso de la sonda periodontal valoramos el grosor del paladar. Se recomienda un grosor mínimo del paladar de 4 mm. El espesor mínimo para el tejido donante está entre 1,5 mm y 2 mm.
- Técnica con incisiones liberadoras: consiste en dos incisiones verticales y una incisión horizontal que las une. Se recomienda que la extensión horizontal sea mayor que la vertical para evitar comprometer la vascularización del paladar.
- Técnica de ventana con cuatro incisiones: comprende dos incisiones horizontales y paralelas al plano oclusal y separadas de 1,5 a 2 mm, y dos incisiones verticales formando un ángulo de 90º respecto a las anteriores.
- Técnica de ventana con tres incisiones: se realiza una incisión horizontal paralela al plano oclusal y dos pequeñas incisiones liberadoras perpendiculares a la anterior.
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