La rama ascendente del maxilar superior es una estructura ósea crucial en la anatomía facial. Este artículo aborda en detalle su anatomía, así como consideraciones importantes durante procedimientos quirúrgicos periodontales.
Estructuras Anatómicas de la Nariz
Para comprender la importancia de la rama ascendente del maxilar superior, es esencial conocer las estructuras anatómicas de la nariz, que están íntimamente relacionadas:
Techo de la Nariz
El techo de la nariz está formado por los huesos propios de la nariz, que se articulan en el borde superior con el hueso frontal.
Paredes Laterales de la Nariz
Las paredes laterales de la nariz presentan varias estructuras importantes:
- Cara Externa:
- Huesos propios de la nariz en la unión con el borde superoexterno del cartílago triangular.
- Rama ascendente del maxilar superior.
- Cartílagos triangulares. Entre su borde inferior y el superior de los cartílagos alares se encuentran los cartílagos cuadriláteros, accesorios variables en número.
- Crus lateralis (rama externa de los cartílagos alares).
- Cara Interna:
- Cornete medio: Con la pared externa de la fosa nasal forma el meato medio en el que desembocan los senos maxilares y frontales y las celdas etmoidales.
- Cornete inferior: Situado por debajo del cornete medio, es el de mayor tamaño de los tres. Se inserta en el maxilar superior.
Anatomía Mandibular
La mandíbula es la estructura ósea del maxilar inferior y de la parte inferior de la cara. Es el mayor y más fuerte de los huesos de la cara y proporciona encajes para mantener los dientes inferiores en su sitio. La mandíbula forma la parte inferior del cráneo y consta de dos partes: una parte horizontal llamada cuerpo, y dos partes verticales llamadas ramas que ascienden casi verticalmente desde la parte posterior del cuerpo mandibular.
Músculos Masticadores
Los músculos masticadores juegan un papel crucial en la función mandibular:
- Masetero: Este músculo masticador cuadrangular se une desde el lado de la rama de la mandíbula a cada lado de la mandíbula al cráneo por encima. El masetero eleva y protruye la mandíbula, cerrando así la mandíbula.
- Temporal: Este extenso y potente músculo masticador en forma de abanico se origina en el hueso temporal del cráneo y se une a la rama de la mandíbula y a su apófisis coronoides. El músculo temporal eleva la mandíbula, cerrando los maxilares.
- Pterigoideo lateral: Este músculo tiene un aspecto cónico que se origina en la parte inferior del hueso temporal y los huesos esfenoides del cráneo y se une al cuello de la mandíbula, así como a la cápsula y el disco articular de la articulación temporomandibular. Actuando solos, los músculos pterigoideos laterales producen movimientos laterales de la mandíbula.
- Pterigoideo medial: Este músculo cuadrilátero comienza en el cráneo y se inserta en la superficie interna de la rama de la mandíbula. Los músculos pterigoideos mediales ayudan a elevar la mandíbula, cerrando los maxilares. Actuando juntos, ayudan a protruir la mandíbula.
Anatomía - Huesos Maxilar y Mandibula (Caras, Bordes, Inserciones Musculares)
Consideraciones Anatómicas en Cirugía Periodontal
La elevación de colgajos es una parte fundamental de la cirugía periodontal. Por ello, es de suma importancia el conocimiento de las estructuras existentes en la cavidad oral, sus límites y relación con estructuras vecinas, así como vasos y nervios que no deben de ser traumatizados durante el acto quirúrgico.
Principales Estructuras Presentes en la Cavidad Oral
La cavidad oral se divide en vestíbulo y cavidad oral verdadera. En cuanto a los tejidos duros, lo componen fundamentalmente el maxilar y la mandíbula, donde están presentes una serie de estructuras óseas. En el maxilar superior, en una visión lateral se aprecian: la apófisis frontal, agujero infraorbitario, espina nasal anterior, fosa canina, apófisis cigomática y tuberosidad maxilar, pasando a una visión medial se encuentran: la cresta nasal, el surco palatino mayor y el canal incisivo. En la visión de la región palatina, en su parte más anterior tiene especial importancia conocer la ubicación del agujero incisivo por el que discurre el nervio nasopalatino y los agujeros: palatino mayor y palatinos menores en su parte más posterior.
La vascularización del maxilar superior viene dada en su mayor parte por la arteria maxilar, ésta se ramifica en: arteria esfenopalatina, arteria infraorbitaria y arteria alveolar superior posterior, de la cual parten: las ramas dentarias, la arteria palatina descendente y la Arteria bucal entre otras. Dentro del maxilar superior es de gran interés la región del paladar, destacando la presencia de la arteria esfenopalatina y arteria palatina descendente que a su vez se ramifica en: arterias palatina mayor, la cual recorre el paladar en dirección anterior con ramificaciones y arteria palatina menor. Esta región también presenta un paquete vasculonervioso nasopalatino.
En la inervación del maxilar superior hay que destacar el nervio palatino mayor y menor con gran cantidad de ramificaciones que discurren por todo el paladar. Los nervios palatinos mayores y menores junto con sus capilares entran en el paladar a través de los forámenes palatinos mayor y menor.
En la mandíbula, ésta se divide en dos regiones: rama ascendente y el cuerpo de la mandíbula, unidos en el ángulo de la mandíbula o gonión. En su cara externa se encuentran: los orificios mentonianos por los que sale al exterior el nervio mentoniano inervando el mentón y la línea oblicua, que asciende hasta la rama mandibular. En la cara interna existen una gran cantidad de estructuras, como: la espina des spix junto con el orificio dentario inferior por donde se incorpora el nervio con su mismo nombre dando ramificaciones que dan al nervio mentoniano recorriendo todo el cuerpo mandibular, el surco milohioideo que discurre por la rama, el rodete mandibular bajo el cual se encuentran la Línea milohioidea y la fosa submandibular y sublingual.
En la inervación de la mandíbula intervienen: el nervio dentario inferior, mentoniano, lingual y sublingual. Su aporte vascular proviene de la Arteria Alveolar inferior (de la cual surgen las ramas dentales), su Rama mentoniana y Vasos y Arterias submentonianas.
Consideraciones Anatómicas Específicas
Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones en función de la región anatómica sobre la que se trabaja:
Región Posterior del Maxilar Superior
La elevación de un colgajo en esta zona es relativamente segura. La arteria alveolar superior posterior se encuentra rodeada por una gran cantidad de tejido. Se aconseja palpar la parte más inferior del reborde infraorbitario y localizar la muesca infraorbitaria, que se encuentra 5 mm por debajo del canal infraorbitario para alejarnos de esta estructura y no lesionar el nervio y sus ramas terminales.
Paladar Duro
El paladar duro está compuesto por el proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino, recubriéndose de mucosa masticatoria. Entre las estructuras anatómicas que deben ser respetadas se encuentra el Foramen palatino mayor, por donde emerge la Arteria palatina mayor cruzando el paladar en un sentido anterior. Cuando se realicen colgajos a espesor parcial en el paladar es aconsejable realizar las secciones mesiales al segundo molar superior.
Es importante tener en consideración la localización de la arteria en relación al LAC: en paladares con una bóveda baja o planos la arteria se encuentra en una posición más cercana al LAC, siendo de 7 mm; 12 mm en el caso de paladares medios y 17 mm en el caso de paladares muy ojivales o con forma de "U".
Tabla 1: Distancia de la arteria palatina al LAC según la altura del paladar
| Altura del Paladar | Distancia al LAC (mm) |
|---|---|
| Bóveda baja o plano | 7 |
| Medio | 12 |
| Ojival o en "U" | 17 |
El traumatismo del nervio palatino y su arteria conllevan la aparición de parestesia o anestesia de la zona además de un gran sangrado durante y después de la cirugía. Para aquellas situaciones se ha descrito un protocolo de actuación:
- Ejercer presión directa inmediata sobre la zona e inyectar un anestésico local con vasoconstrictor (la presión debe permanecer al menos 5 minutos).
- Suturar la región próxima al sangrado y al foramen con un par de puntos.
- Elevación de un colgajo a espesor total, y con él los vasos. Visualizar la arteria y pinzarla.
Región Anterior del Maxilar
Aquí debemos destacar la aparición de la arteria labial superior, situada entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios, aunque es difícil ocasionar daño a esta arteria durante la elevación de un colgajo.
Región Posterior de la Mandíbula
Por el contrario, a la altura de los premolares donde se encuentra el foramen mentoniano, debemos tener especial cuidado en el momento de la elevación de un colgajo con las tres ramas del nervio mentoniano que emergen de este foramen, es de gran utilidad el empleo de radiografías para su identificación.
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