El tratamiento ortodóncico se basa en el principio de que, si se aplica una presión prolongada sobre un diente, se producirá una movilización del mismo al remodelarse el hueso que lo rodea. El hueso desaparece selectivamente de algunas zonas y va añadiéndose a otras. El diente se desplaza a través del hueso arrastrando consigo su aparato de anclaje, al producirse la migración del alveolo dental. Así el movimiento es un fenómeno de dicho ligamento.
Para comprender cabalmente la respuesta periodontal a las fuerzas ortodóncicas creemos conveniente recordar el comportamiento biológico de los tejidos sobre los que actuamos.
BIOLOGÍA DEL MOVIMIENTO DENTAL EN ORTODONCIA: Conceptos y aplicaciones en la práctica de ortodoncia
Bases Biológicas del Tratamiento Ortodóncico
Los dientes están unidos en los maxilares por una articulación diferente de todas las del organismo, esta unión se realiza por el periodonto de inserción, representado por el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. El ligamento periodontal ocupa un espacio aproximado de 0,5 mm entre la pared del alveolo (el hueso de soporte) y el cemento y es el responsable por la articulación dentaria; está constituido principalmente por fibras insertadas de un lado del cemento radicular y del otro en el hueso alveolar, entremezcladas con vasos sanguíneos, elementos celulares, terminaciones nerviosas y líquido intersticial.
Cuando la fuerza es aplicada sobre el diente, éste se disloca en el interior del espacio alveolar, lo que provoca el estiramiento de algunas fibras periodontales y compresión de otras, simultáneamente el líquido que llena los espacios entre las fibras es comprimido contra las paredes óseas, como su drenaje hacia afuera del alveolo es lento, el líquido ejerce una resistencia hidráulica al movimiento dentario.
Una fuerza prolongada, aunque sea de escasa magnitud, provoca una respuesta fisiológica diferente, la remodelación del hueso adyacente.
Reabsorción Ósea
Para que se produzca el movimiento dentario cuando aplicamos una fuerza a un diente, tiene que existir reabsorción ósea. El hueso que se enfrenta y se opone al sentido del movimiento tendrá que reabsorberse para permitir el desplazamiento radicular. Por la presión que este lado del hueso recibe es denominado lado de presión.
Existen dos tipo de reabsorción ósea, la directa y la indirecta. Al aplicar una fuerza, se reduce la circulación sanguínea en el ligamento periodontal, si la intensidad es ligera y no llega a bloquear totalmente la irrigación de la zona, se iniciará una actividad osteoclástica que destruirá y reabsorberá la pared ósea alveolar que se enfrenta al desplazamiento dentario. Cuando la fuerza aplicada es demasiado intensa, produce una oclusión vascular dejando prácticamente paralizada la actividad vital en esta zona del periodonto.
El bloqueo sanguíneo impiden la resorción del hueso alveolar directamente, por lo que tendrán que entrar en juego otros mecanismos adaptativos para reabsorber el hueso que se enfrenta al desplazamiento dentario.
- Degeneración tisular: La aplicación de una fuerza intensa y prolongada produce una oclusión vascular, que da lugar a cambios a nivel del periodonto, desaparece la organización fibrilar y cesa toda actividad celular. Este fenómeno se denomina hialinización y se caracteríza por la degeneración de los núcleos del tejido conectivo, la lisis celular con desaparición de los capilares y la unificación de las fibras periodontales que forman una masa de aspecto hialino.
- Reabsorción ósea: Por la dificultad de reabsorberse el hueso de la pared periodontal aparecen osteoclastos que provienen de otras zonas lejanas que si conservan su vitalidad.
- Reconstrucción de los tejidos de soporte: Tras la osteolisis de la lámina alveolar, se inicia un proceso reparativo a nivel del periodonto. El proceso reparativo tiene dos fases: una primera consistente en la eliminación del material necrótico, constituido por las fibras y células que quedan en esta zona, y una segunda fase de reorganización fibrilar y celular del espacio periodontal.
En el período inicial el diente se mueve hacia el lado de la presión comprimiendo el espacio periodontal (0,2 a 0,4 mm) hasta que aparece la hialinización.
Es importante entender que la reabsorción ósea fisiológica ocurre de manera controlada durante la vida, por ejemplo, en el proceso de crecimiento y remodelación ósea, o durante el recambio normal de los dientes.
Aposición Ósea
El lado opuesto del hueso deberá seguir al diente tratando de mantener íntegro el espesor periodontal; nuevas capas óseas se depositarán sobre la superficie dentaria del hueso alveolar, este lado será denominado, lado de tensión. Es decir, tendremos aposición ósea en el lado de tensión.
Durante el movimiento ortodóncico el hueso se forma en el denominado lado de tensión debido a que el desplazamiento dentario pone en tensión las fibras periodontales y el hueso alveolar reacciona ante el estímulo neoformando nuevas capas de tejido óseo. La aposición ósea debe ser considerada un mecanismo biológico compensatorio que trata de mantener el mismo espesor de hueso que soporta el diente.
La aposición ósea es un fenómeno similar a la resorción, ya que requiere un flujo sanguíneo y proliferación celular.
- Se inicia más tarde la calcificación del tejido, por depósito de sales minerales, y la matriz osteoide se transforma en hueso.
El remodelado óseo es un proceso de reestructuración del hueso existente, que está en constante formación y reabsorción. A nivel microscópico el remodelado óseo se produce en las unidades básicas multicelulares, donde los osteoclastos reabsorben una cantidad determinada de hueso y los osteoblastos forman la matriz osteoide y la mineralizan para rellenar la cavidad previamente creada.
Esquema de la remodelación ósea.
Factores Reguladores del Remodelado Óseo
El balance entre la reabsorción y la formación óseas está influido por una serie de factores: genéticos, mecánicos, vasculares, nutricionales, hormonales y locales.
- Factores genéticos: Son determinantes muy importantes en el pico de masa ósea, ya que entre el 60 y el 80% de ésta se encuentra determinada genéticamente.
- Factores mecánicos: La actividad física es imprescindible para el correcto desarrollo del hueso.
- Factores vasculonerviosos: La vascularización es fundamental y la inervación es necesaria para el normal fisiologismo óseo.
- Factores nutricionales: Se necesita un mínimo de calcio para permitir la mineralización.
- Factores hormonales: El desarrollo normal del esqueleto está condicionado por el correcto funcionamiento del sistema endocrino.
Fases del Remodelado Óseo
El remodelado óseo puede ser dividido en las siguientes fases:
- Fase quiescente: Se dice del hueso en condiciones de reposo.
- Fase de activación: El primer fenómeno que tiene lugar es la activación de la superficie ósea previa a la reabsorción.
- Fase de reabsorción: Seguidamente, los osteoclastos comienzan a disolver la matriz mineral y a descomponer la matriz osteoide.
- Fase de formación: Simultáneamente en las zonas reabsorbidas se produce el fenómeno de agrupamiento de preosteoblastos.
- Fase de mineralización: A los 30 días del depósito de osteoide comienza la mineralización.
Tratamiento Ortodóncico en Paciente con Enfermedad Periodontal
Es fundamental abordar cada caso interrelacionando las distintas áreas. En este marco se hace indispensable realizar un diagnostico exhaustivo y completo, para arribar a un plan terapéutico interdisciplinario. Ante estos pacientes el ortodoncista se enfrenta a un desafió, donde es prudente individualizar cada caso, ordenar las prioridades y establecer las posibilidades terapéuticas.
Es casi imposible lograr un resultado final correcto si no se han identificado las metas y objetivos apropiados antes de comenzar el tratamiento.
Para poder movilizar las piezas dentarias es indispensable que el tejido óseo y periodontal, aunque disminuido, esté sano. El periodoncista y ortodoncista se mantendrán constantemente en comunicación a fin de controlar el estado de dichos tejidos y prevenir recidivas de la enfermedad periodontal que impidan continuar el tratamiento.
Indicaciones y Contraindicaciones del Tratamiento Ortodóncico en Pacientes Periodontales
Existen tres tipos de alteraciones en la posición de los dientes susceptibles de tratamiento ortodóncico en el paciente periodontal:
- Malposiciones que ya estaban al finalizar la erupción definitiva.
- Migraciones dentarias secundarias a parafunciones orales.
- Migraciones producidas por periodontitis.
Cualquiera de ellos justifica un tratamiento ortodóncico, una vez tratada la afección periodontal. Entonces la ortodoncia está indicada con el objeto de:
- Mejorar la posición de los dientes y facilitar la realización de prótesis.
- Distribuir adecuadamente las cargas oclusales para reducir el trauma oclusal y la movilidad dentaria.
- Mejorar la estética, reduciendo los espacios negros interdentarios.
- Mejorar la topografía ósea.
- Tratar sobremordidas profundas.
- Tratar mordidas cruzadas anteriores funcionales.
- Tratar malposiciones con defectos mucogingivales.
- Tratar mordidas abiertas acentuadas.
- Tratar impactación de alimentos por malposición.
- Tratar hiperplasia gingival fibrosa que causa desplazamientos dentarios.
Contraindicaciones:
- Falta de control de la inflamación del periodonto.
- Falta de control oclusal (traumatismo oclusal, parafunciones) en individuos periodontalmente susceptibles.
- Imposibilidad de retención de los dientes después del tratamiento, displasias esqueléticas graves o problemas de hábitos musculares.
Si bien la inflamación contraindica el tratamiento ortodóncico hay otros factores locales, ambientales y personales que constituyen contraindicaciones relativas ya que son factores de riesgo de fracaso terapéutico.
Consideraciones Biomecánicas en el Paciente Adulto
Se ha visto que en los pacientes adultos la respuesta del tejido a las fuerzas ortodóncicas es más lenta que en niños y adolescentes, y que además, en las denticiones periodontalmente comprometidas con pérdida de hueso alveolar, el resultado del movimiento dentario es más de inclinación que de movimiento en cuerpo. La mecánica en pacientes adultos debe incluir un movimiento logrado con fuerzas ligeras para evitar la sobrecarga del periodonto.
Efectos Secundarios del Tratamiento Ortodóncico
El tratamiento con aparatos de ortodoncia podría tener efectos colaterales, que si bien no son frecuentes, podrían generarse, especialmente en pacientes susceptibles. Entre ellos, se pueden presentar manchas y/o caries, ruidos, dolor o molestias en la articulación témporomandibular, la aparición o avance de recesiones gingivales, reabsorciones radiculares y/o del hueso alveolar, pudiendo traer como consecuencia movilidad dentaria transitoria y/o permanente.
Es conveniente realizar controles radiográficos cada 4 a 6 meses, sobre todo en los incisivos superiores e inferiores, por tratarse de las piezas que estadísticamente son las más predispuestas.
En cuanto a las recesiones gingivales, que se definen como la exposición de la superficie radicular del diente producto de la migración hacia apical de la encía; se ha visto que su prevalencia y severidad aumenta con la edad y la región de los incisivos inferiores es la zona más afectada.
Ejemplo de recesión gingival.
Es imprescindible el control de la higiene antes, durante y después del tratamiento, con visitas al periodoncista cada 2 o 3 meses en la fase activa del tratamiento ortodóncico.
No existen limites de edad para realizar tratamientos de ortodoncia en adultos.
La reabsorción ósea es un proceso fisiológico en el hueso es desintegrado por células especializadas llamadas osteoclastos con la posterior liberación de sus componentes minerales y orgánicos en el cuerpo.
En odontología, este fenómeno se observa principalmente en el contexto de la salud periodontal y la implantología dental, teniendo un impacto significativo en la estabilidad de los dientes y en la futura colocación de implantes dentales.
La reabsorción ósea puede ser tanto fisiológica como patológica, y sus causas son diversas, desde factores locales, como infecciones, hasta factores sistémicos, como enfermedades metabólicas.
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