La recesión gingival es una condición periodontal en la cual el margen de la encía se desplaza en dirección apical (hacia la raíz del diente) con respecto a su posición normal en la unión cemento-esmalte, dejando expuesta parte de la superficie radicular al medio bucal. En otras palabras, el tejido gingival que normalmente cubre la base de la corona dental se retrae, descubriendo la raíz del diente. Esta situación también se conoce coloquialmente como retracción de encías.
La retracción de las encías no sólo tiene consecuencias estéticas. La recesión gingival tiene relevancia tanto estética como funcional. Suele manifestarse en forma de “dientes más largos” por la exposición radicular, pudiendo generar preocupación cosmética en el paciente. Además, las raíces expuestas son vulnerables a la caries radicular y a la abrasión, y frecuentemente producen sensibilidad dental al frío, calor o tacto.
Es un hallazgo común que aumenta con la edad: se estima que es prevalente en adultos mayores (prácticamente todos los mayores de 50 años presentan al menos un sitio con recesión), aunque no forma parte del envejecimiento normal inevitable. Puede aparecer incluso en adolescentes o adultos jóvenes si existen factores predisponentes. De hecho, estudios epidemiológicos indican que la recesión gingival es común en poblaciones de mediana edad y se incrementa significativamente después de la quinta década de vida, lo que llevó a proponer que podría estar vinculada al envejecimiento, aunque no se considera un proceso estrictamente fisiológico.
Anatómicamente, la recesión gingival involucra varios componentes del periodonto. La encía marginal (o libre) es la porción de encía que rodea al diente y normalmente termina a nivel de la unión cemento-esmalte (UCE), que es el límite entre la corona y la raíz dental. Por debajo de este borde se encuentra la encía adherida (insertada) unida firmemente al hueso subyacente, la cual termina en la unión mucogingival (línea que separa la encía queratinizada de la mucosa alveolar móvil). En condiciones saludables, la encía cubre la raíz del diente hasta la UCE y existe una franja de encía queratinizada adherida.
En la recesión gingival, el margen de la encía migra apicalmente por debajo de la UCE, dejando descubierta la superficie radicular. Si la retracción es leve, todavía puede quedar encía adherida cubriendo parte de la raíz; pero si la recesión supera la unión mucogingival, la mucosa oral móvil pasa a estar directamente contra la raíz dental, sin encía adherida remanente en esa zona. La magnitud de la recesión se mide clínicamente en milímetros, desde la UCE hasta el nuevo margen gingival apical.
Es importante distinguir que la pérdida de inserción clínica total de un diente incluye tanto la recesión (encía perdida) como la profundidad de sondaje periodontal (despegamiento interno alrededor del diente). La recesión gingival puede presentarse de forma localizada (afectando a uno o pocos dientes) o generalizada en toda la boca, dependiendo de la distribución de los factores causales. Asimismo, la morfología del defecto puede variar: hay recesiones estrechas y alargadas en forma de “V”, y otras más amplias en forma de “U” que exponen una zona radicular más ancha. Estas características morfológicas clásicamente se describieron con la clasificación de Sullivan y Atkins, que tipificó las recesiones en cuatro categorías descriptivas: superficial-estrecha, superficial-ancha, profunda-estrecha y profunda-ancha.
Clasificación de la Recesión Gingival
Desde que la presentación de la recesión gingival varía ampliamente en la población se han establecido sistemas de clasificación para describirla mejor. Clínicamente, la clasificación de Miller es probablemente la más usada de forma común para describir la recesión gingival; según la cual se establecen las siguientes clases:
- Clase I: Recesión de los tejidos marginales que no alcanza la línea mucogingival.
- Clase II: Recesión de los tejidos marginales que se extiende o va más allá de la unión mucogingival sin pérdida de inserción periodontal (hueso o tejidos blandos) en el área interdental.
- Clase III: Recesión de los tejidos marginales que se extiende o va más allá de la unión mucogingival con pérdida de la inserción periodontal en el área interdental o mala posición dentaria.
- Clase IV: Recesión de los tejidos marginales que se extiende o va más allá de la unión mucogingival con pérdida severa de hueso o tejido blando en el área interdental y/o severa malposición dental.
Más utilizada en la práctica clínica es la clasificación de Miller (1985), que categoriza la recesión marginal en cuatro clases según su extensión y la condición del tejido interproximal. En la Clase I de Miller, la recesión no se extiende hasta la unión mucogingival y no hay pérdida ósea ni de papila interdental asociada. La Clase II describe una recesión que sí supera la unión mucogingival pero sin afectación interproximal (los tejidos de las papilas siguen intactos en altura). La Clase III implica una recesión que sobrepasa la unión mucogingival con pérdida de inserción o de altura ósea interdental adyacente al diente afectado; aunque parte de la papila aún puede cubrir la raíz, hay una merma interproximal que limita el potencial de recubrimiento completo. Por último, la Clase IV corresponde a una recesión extensa más allá de la línea mucogingival con destrucción ósea y de tejidos blandos interdentales severa, dejando espacios interproximales abiertos.
En años recientes, con el avance en el entendimiento de estos defectos, se han propuesto sistemas de clasificación más integrales. Una de ellas enfatiza la condición del tejido interproximal para definir el tipo de recesión, dado que la presencia de pérdida ósea entre dientes es determinante en los resultados estéticos. En 2011, Cairo y cols. introdujeron una clasificación por Tipos de Recesión (RT): RT1 corresponde a recesiones sin pérdida de inserción interproximal (equivalente a Miller I o II en un sentido amplio); RT2 abarca recesiones donde ya existe pérdida de inserción/baja de altura interproximal, pero en grado igual o menor que la pérdida de inserción en la cara vestibular expuesta; RT3 implica que la pérdida de inserción interproximal es mayor que la vestibular, reflejando destrucción periodontal más avanzada en la zona interdentaria. Este sistema ha demostrado ser más preciso y reproducible para describir defectos complejos y predecir la posibilidad de cubrir la raíz expuesta.
Junto con esta nueva clasificación, la periodoncia contemporánea ha introducido el concepto de “fenotipo periodontal” (antes denominado biotipo gingival) para describir las características del grosor gingival y la morfología ósea del paciente, ya que un fenotipo fino vs. grueso influye tanto en la predisposición a desarrollar recesión como en la elección de la técnica de tratamiento.
Etiología de la Recesión Gingival
Muchos autores han intentado explicar el fenómeno de la recesión gingival. Hay una teoría de que el margen gingival, más que retraerse apicalmente, podría permanecer estático mientras el diente se mueve oclusalmente por la erupción o extrusión y deja la unión cementoadamantina separada del margen gingival. Aunque esta explicación parece poco probable. En los estudios en los que los dientes fueron extruidos a propósito, la sujeción epitelial permaneció en la misma posición en el diente. Además algunos dientes muy erupcionados no tienen recesión gingival y en muchos casos en los que los dientes están en oclusión la extensión de la recesión gingival excede cualquier posible erupción. Por tanto, la teoría de la "supererupción" con recesión gingival no proporciona ninguna prueba de que la supererupción conduzca a la recesión, así que se deben buscar otros factores como etiología primaria.
La aparición y severidad de la recesión gingival puede verse condicionada por diversos factores. Entre estos destacan:
- Edad: La prevalencia de la recesión gingival aumenta con la edad.
- Factores anatómicos: Los factores anatómicos que se han relacionado con la recesión son la fenestración y dehiscencia del hueso alveolar, posición anormal del diente en el arco, patrón aberrante de erupción y forma del diente. Todos estos factores anatómicos están interrelacionados y podrían resultar en un hueso alveolar más delgado que el normal y que podría ser más susceptible a la reabsorción.
- Factores fisiológicos: Podría incluirse el movimiento de los dientes a posiciones fuera del hueso alveolar labial o lingual produciendo la formación de la dehiscencia.
- Factores patológicos: Un estudio demostró un posible mecanismo de recesión gingival mostrando que la pérdida de inserción era el resultado de procesos inflamatorios localizados en el tejido conectivo con la acumulación de células mononucleares. También se sugirió que la inflamación podría persistir subclínicamente y por tanto no puede ser eliminada como un factor en la recesión.
- Trauma: Además de los factores patológicos pueden jugar un papel en la etiología de la recesión varias formas de trauma tales como cepillado dental enérgico, inserción aberrante del frenillo, daño oclusal, procedimientos operatorios y tabaco de mascar. También se ha descrito un caso inusual de recesión gingival secundaria a un trauma inducido por un piercing labial inferior.
- Higiene: En un estudio epidemiológico, la recesión gingival fue positivamente correlacionada con la frecuencia del cepillado dental. La recesión sucede más frecuentemente en los pacientes que tienen una buena higiene oral.
- Inserción aberrante del frenillo: También se ha considerado la inserción aberrante del frenillo como una causa de recesión localizada pero la evidencia no es considerable.
Bajo la recesión gingival subyacen mecanismos biológicos relacionados con la salud periodontal, la respuesta inflamatoria y factores mecánicos. Un principio fundamental es que la encía está estrechamente ligada al hueso alveolar subyacente: en condiciones normales, el margen gingival suele ubicarse aproximadamente a 1-2 mm por encima de la cresta ósea, manteniendo el llamado espacio biológico de inserción (epitelio de unión más tejido conectivo insertado al diente). Si ocurre una pérdida ósea o de inserción periodontal (como en la periodontitis), la encía tiende con el tiempo a migrar para restablecer ese espacio biológico, dando lugar a recesión.
Por ello, la recesión gingival puede considerarse un signo clínico de pérdida de inserción periodontal y con frecuencia se asocia a enfermedad periodontal avanzada. De hecho, la gingivitis (inflamación superficial de la encía) por sí sola suele manifestarse con sangrado e inflamación sin desplazamiento del margen; pero cuando la inflamación progresa a periodontitis e involucra destrucción del ligamento periodontal y hueso de soporte, el tejido gingival pierde apoyo y tiende a retraerse apicalmente.
En fases activas de periodontitis puede no apreciarse inmediatamente la recesión debido a la presencia de inflamación y edema (la encía inflamada puede permanecer alta a pesar de la pérdida ósea subyacente). Sin embargo, tras el tratamiento periodontal o al resolverse la inflamación, es común observar recesión post-terapéutica como resultado de la reducción del edema y la adaptación de la encía a un nivel de inserción ahora más apical. Por lo tanto, existe una componente inflamatoria-crónica: la placa bacteriana induce una respuesta inmune en la encía; si esta inflamación persiste, las fibras colágenas del tejido periodontal se destruyen y el epitelio de la bolsa periodontal se prolonga apicalmente.
Uno de los mecanismos no inflamatorios más comunes es el trauma por cepillado dental. El cepillado vigoroso con técnica inadecuada (p. ej., movimientos horizontales bruscos) o con cepillos de cerdas duras puede erosionar gradualmente el margen gingival o provocar su inflamación crónica leve, llevando con el tiempo a recesión mecánica. Los factores anatómicos y genéticos también juegan un papel crucial en la etiopatogenia de la recesión gingival. Individuos con un biotipo gingival fino (encías delgadas y festoneadas, con tabla ósea vestibular delgada) tienen mayor tendencia a la recesión, dado que un grosor menor de encía tolera peor la agresión de la placa o del cepillado. La presencia de dehiscencias óseas (defectos en la pared ósea vestibular del diente) es otro factor predisponente importante: si la raíz dental carece de cobertura ósea en su porción coronal debido a la anatomía, la encía sobre esa área está sostenida solo por tejido conectivo; cualquier inflamación o trauma en dicha zona sin soporte óseo tenderá a producir recesión rápidamente.
Entre los factores sistémicos y ambientales, destaca el tabaquismo. Fumar no solo altera la respuesta inflamatoria periodontal y retrasa la cicatrización, sino que la nicotina causa vasoconstricción de los capilares gingivales, pudiendo enmascarar el sangrado pero contribuyendo silenciosamente a la degradación tisular.
Diagnóstico de la Recesión Gingival
La identificación de la recesión gingival se realiza mediante examen clínico periodontal. El dentista o periodoncista inspecciona visualmente la línea gingival de cada diente, detectando áreas donde la raíz esté expuesta. Se utiliza una sonda periodontal milimetrada para medir la distancia desde la unión cemento-esmalte hasta el margen gingival en los sitios afectados, cuantificando en milímetros la recesión. Es importante registrar también la profundidad de sondaje periodontal en esos dientes para evaluar si existe bolsa periodontal adicional o solo retracción; este conjunto de mediciones permite calcular la pérdida de inserción clínica total.
Durante la evaluación se anotan otros hallazgos relevantes, como la presencia de placa bacteriana o cálculo en la raíz expuesta, el grosor de la encía circundante (biotipo gingival), la posición del diente en el arco (si está malposicionado o en versión que explique la recesión) y la inserción de frenillos adyacentes. Con estos datos, el clínico puede determinar la causa probable y clasificar la severidad de cada caso. Las clasificaciones antes descritas (Miller, Cairo) forman parte del diagnóstico periodontal.
Tratamiento de la Recesión Gingival
El tratamiento de estas lesiones tiene siempre dos fases: el tratamiento etiológico y el tratamiento restaurador. El tratamiento etiológico busca eliminar o corregir los factores predisponentes, como el cepillado traumático, la inflamación asociada a placa, otros factores iatrogénicos, etc. Tras esta fase etiológica se debe realizar una reevaluación donde se realizará un examen clínico de los tejidos evaluando el estado de salud de estos tejidos, la presencia de síntomas por parte del paciente y la decisión de realizar o no el tratamiento quirúrgico correctivo.
Ante un diagnóstico de recesión gingival, el primer paso es abordar los factores etiológicos. Si la recesión está asociada a inflamación periodontal activa, se instaura un tratamiento periodontal básico: profilaxis y raspado radicular para eliminar placa bacteriana, cálculo y toxinas de la superficie dental, promoviendo la salud de la encía. El control riguroso de la placa es fundamental; se refuerzan las instrucciones de higiene oral con el paciente, enseñando una técnica de cepillado suave y uso adecuado de hilo dental o cepillos interproximales, a fin de evitar traumatismos adicionales.
El tratamiento etiológico tiene como objetivo corregir los factores causantes de la recesión. Es decir, si tu dentista determina que, por ejemplo, la retracción de tus encías se debe a un cepillado traumático o a la inflamación de las encías asociadas a la acumulación de placa, lo primero que vamos a hacer es tratar de corregir los hábitos de higiene dental y eliminar esa inflamación.
Las indicaciones de tratamiento de las recesiones gingivales localizadas mediante cirugía plástica periodontal son habitualmente las siguientes:
- Indicación estética demandada por el paciente.
- Recesión progresiva (se ha constatado su evolución en el tiempo).
- Hiperestesia dentinaria o sensibilidad gingival.
- Lesión cariosa superficial de la superficie radicular.
Los tratamientos quirúrgicos cuyo objetivo es el tratamiento de las recesiones gingivales localizadas se clasifican en los siguientes:
- Injertos de tejido conectivo subepitelial: Esta técnica quirúrgica es considerada en la actualidad como el camino más efectivo para la obtención de una cobertura radicular predecible con un alto nivel cosmético. Esta técnica combina un colgajo que recubre el injerto y un lecho vascular asegurando así la nutrición del injerto. Esta técnica consigue el recubrimiento radicular con gran predictibilidad. Las molestias y complicaciones postoperatorias de la zona donante disminuyen con respecto al injerto gingival libre. Presenta la ventaja de que a veces se puede obtener el tejido conectivo sobrante de una cirugía de reposición apical convencional.
- Injertos de encía libre: Aunque el injerto de encía libre no es rutinariamente utilizado como el tratamiento de elección para los procedimientos de cobertura radicular, alguna regeneración periodontal ha sido descrita con esta técnica.
- Colgajos pediculados: Claramente, si los tejidos son adecuados y el incremento de la encía queratinizada no es un logro de la cirugía, los procedimientos de colgajos pediculados sin un injerto son una opción de tratamiento seria.
- Regeneración tisular guiada: Técnicamente se demanda la Regeneración Tisular Guiada y cuando se ejecuta correctamente se puede conseguir una regeneración periodontal importante.
Así se solucionan las encías retraídas (recesión gingival)
Gracias a las diferentes técnicas que nos ofrece la cirugía mucogingival, hoy podemos tratar de forma predecible las recesiones gingivales y solucionar los problemas de estética dental y salud bucodental que provocan… pero sobre estas técnicas profundizaremos en próximos artículos.
El factor determinante para valorar el pronóstico de una técnica de cobertura radicular es la posición del tejido interproximal, de forma que, si se observa pérdida de altura de las papilas interdentarias en el diente a tratar, nunca se podrá conseguir una cobertura radicular completa.
El consenso actual es la no justificación de una cirugía para aumentar la cantidad de encía para mantener la salud periodontal.