Receso Alveolar del Seno Maxilar: Definición, Causas y Tratamiento

El receso alveolar del seno maxilar es una condición que puede tener diversas causas y requiere un diagnóstico preciso para un tratamiento efectivo. Este artículo aborda en detalle la definición, las causas más comunes y las opciones de tratamiento disponibles.

¿Qué es la Recesión Alveolar del Seno Maxilar?

La fístula oroantral es una comunicación patológica entre la cavidad oral y el seno maxilar. Se inicia como una comunicación oroantral, pero cuando se reviste de tejido epitelial, impidiendo la cicatrización, se convierte en fístula oroantral. Dependiendo de su localización, puede clasificarse como palatosinusal, alveolosinusal o vestíbulosinusal.

En general, los pacientes se quejan de paso de líquidos hacia la cavidad nasal y rinorrea ipsilateral, halitosis, pérdida del gusto (ageusia) y cefalea frontal. En el caso que presentamos, la paciente refería halitosis y paso de restos alimenticios. Además mencionó sinusitis e hipersensibilidad localizada en la región geniana.

Causas de la Recesión Alveolar del Seno Maxilar

Están descritas varias causas para la fístula oroantral, entre ellas la osteonecrosis maxilar y mandibular por bifosfonatos, descrita por primera vez en 2003. Una de las etiologías de la fístula oroantral más recientemente descrita es la osteorradionecrosis maxilar por tratamiento con bifosfonatos.

Esta entidad se define por la presencia de hueso maxilar o mandibular expuesto durante un periodo superior a 8 semanas, tras tratamiento con bifosfonatos y en ausencia de historia clínica de radioterapia. Los pacientes presentan necrosis ósea y dolor. Además, pueden manifestar desde signos inflamatorios locales o cuadros infeccionsos importantes por abscesos apicales y sinusitis maxilar.

Se sabe que los bifosfonatos por vía endovenosa presentan un riesgo importante de desarrollar osteonecrosis en comparación a su administración oral. A nuestra paciente se le administraron 8 ciclos de quimioterapia complementada con ácido zoledrónico durante 12 meses en una primera fase. Se trata del medicamente de tipo bifosfonato más ampliamente utilizado en el tratamiento de las metástasis óseas en el contexto del cáncer de mama.

El mecanismo de formación de la fístula oroantral secundaria a osteonecrosis iatrogénica sigue siendo motivo de discusión, dada la necesidad de que exista un efecto coadyuvante.

Además de la osteonecrosis por bifosfonatos, otras causas comunes incluyen:

• Pérdida de dientes que no se reemplazan, especialmente cuando son varios dientes seguidos.
• Expansión de la cavidad sinusal tras la extracción de molares del maxilar superior.
• Complicaciones tras la colocación de implantes dentales.
• Infecciones sinusales (sinusitis maxilar).

Sinusitis Maxilar

La sinusitis maxilar es la inflamación -y obstrucción- de los senos paranasales, que son un conjunto de cavidades comunicadas con las fosas nasales. Entre ellas, la presencia de bacterias, un hongo o una alergia, pero también tras realizar una elevación de seno para colocar implantes dentales.

En cualquier caso, lo que le sucede a una persona que padece sinusitis maxilar es que el aire no pasa con normalidad a través de los senos, ya que las cavidades se bloquean. Los senos paranasales son unas cavidades que se encuentran en la cara. Son ocho en total y se sitúan cuatro a cada lado de la nariz.

Dichos senos están, a su vez, formados por el seno frontal, el seno etmoidal, el seno maxilar y el seno esfenoidal.

Los síntomas más comunes que presenta la sinusitis maxilar son fácilmente identificables. Si bien los signos de la sinusitis maxilar son bastante claros, sí es cierto que para confirmar el diagnóstico -y seguir un tratamiento adecuado- es necesario acudir a nuestro médico. Los síntomas pueden durar hasta cuatro semanas. Al contrario de lo que ocurre en el caso anterior, la sintomatología persiste en el tiempo y dura más de tres meses.

La sinusitis maxilar hace referencia a la infección de los senos paranasales. Esta infección puede estar causada por algún hongo, bacteria, virus, como también, por alguna alergia. Los senos paranasales son pequeños huecos de aire dentro de la región orofacial y encontramos diferentes tipos en base a su localización. La sinusitis puede estar originada por una causa infecciosa o no infecciosa.

Las bacterias más comunes son el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae. Entre las causas no infecciosas podemos encontrarnos ante una obstrucción de los orificios de los senos paranasales, una complicación de rinitis alérgica, presencia de cuerpos extraños, desviación del tabique nasal, fracturas o intervenciones dentales, entre otras.

La sinusitis más fácil de diagnosticar es la sinusitis maxilar aguda, que se presenta como una congestión nasal, con secreciones, presenta dolor facial y episodio corto de fiebre. Suele durar entre 3 y 6 semanas. La sinusitis maxilar aguda puede cursar con dolor en la zona de la mejilla y dolor referido a los dientes de la arcada superior.

A la hora de realizar el diagnóstico, se debe realizar una exploración de las manifestaciones clínicas y radiológicas que presenta el paciente. A nivel radiológico, observamos un engrosamiento de la capa mucosa que tapiza los senos maxilares, posibles anomalías anatómicas, pólipos nasales etc.

Se debe instaurar una pauta antibiótica durante 8 días, principalmente indicada la amoxicilina con ácido clavulánico en caso de no ser alérgico. Asimismo, es recomendable la administración de descongestionantes nasales para reblandecer las secreciones y facilitar su expulsión. En algunos casos, se debe realizar un drenaje sinusal.

Ante los casos de sinusitis maxilar alérgica, administraremos corticoides nasales tópicos dos o tres veces al día. Si este tratamiento fracasa, eta indicado el tratamiento quirúrgico. Éste consiste en el lavado directo del seno maxilar mediante una técnica de punción.

Es importante tener conocimiento de esta patología y acudir cuanto antes al dentista de confianza para que pueda realizar una correcta evaluación e indique el tratamiento más adecuado en cada caso.

Pérdida Ósea Alveolar

La pérdida ósea del hueso alveolar tanto de la mandíbula como del maxilar superior es una consecuencia común de la periodontitis crónica y de la pérdida de dientes. La causa más común de pérdida ósea es la pérdida de dientes que no se reemplazan, especialmente cuando son varios dientes seguidos.

El hueso de los maxilares se conserva mediante la presión y el estímulo de masticar. Cuando se extraen dientes, el hueso se reabsorbe. El hueso alveolar forma las crestas en las que están incrustados los dientes.

Uno de los casos más extremos de pérdida de hueso por falta de diente es el de la extracción de los molares del maxilar superior. La desaparición de estas piezas puede provocar una reabsorción adicional del hueso debido a la expansión de la cavidad sinusal.

Al contrario, las dentaduras postizas pueden acelerar la pérdida ósea al desgastar las crestas del hueso sobre las que se colocan. Cada vez que se mastica o se aprietan los dientes, se está ejerciendo presión sobre la cresta, lo que provoca en consecuencia su reabsorción.

Las personas que usan dentaduras postizas pueden experimentar otra consecuencia grave de la pérdida ósea: el colapso del tercio inferior de la cara. La pérdida del hueso de la cresta acerca la barbilla a la nariz, lo que hace que la mandíbula sobresalga y la nariz parezca sobresalir más porque el labio superior se ha arrugado. Aparecen arrugas profundas alrededor de la boca y la piel de las mejillas se vuelve flácida.

La pérdida ósea se puede prevenir colocando dientes de reemplazo con una raíz que pueda ejercer la misma presión o una presión similar a la de los dientes naturales. Un implante de un solo diente o un puente dental con tres o cuatro dientes sostenidos por dos implantes proporcionan un poder de masticación del 99% de la fuerza de mordida natural.

Cuando los huesos pierden densidad, se vuelven más porosos. La baja densidad del hueso alveolar se puede detectar con anticipación mediante la captura de imágenes 3D con los escáneres CT de haz cónico. Cuanto más blanco es el color del hueso en la radiografía, más denso es.

En los casos en los que ya se ha perdido hueso, es posible que se necesite un injerto de hueso para proporcionar una base ósea suficiente para la colocación de implantes dentales. Un injerto de hueso no solo reemplaza el hueso perdido, sino que también estimula la mandíbula para que vuelva a crecer y eventualmente reemplaza el injerto de hueso con el propio hueso sano del paciente.

Cuando se han extraído los molares superiores, el hueso de la cresta se reabsorbe y la cavidad sinusal se expande, de modo que finalmente el hueso que separa la cavidad sinusal y la cavidad oral es muy delgado. Los implantes dentales no se pueden colocar en huesos tan delgados y en estos casos hay que realizar una elevación de los senos nasales.

El seno se eleva empujando suavemente hacia arriba la membrana que recubre el seno y empaquetando material de injerto óseo en el espacio donde estaba la cavidad del seno.

Una buena planificación mediante la realización de un buen estudio a través de la obtención de imágenes 3D con los escáneres CT de haz cónico, permite ver los dientes, los maxilares y las estructuras relacionadas en una vista completa de 360º.

Tratamiento de la Recesión Alveolar y la Fístula Oroantral

El cierre definitivo de estas fístulas depende de la técnica empleada, de las dimensiones y localización de la fístula, de su relación con los dientes, de la altura de las apófisis alveolares, así como de la presencia o ausencia de daño sinusal. Cualquier comunicación oroantral que persista durante más de 3 semanas, debe ser cerrada quirúrgicamente para evitar complicaciones, fundamentalmente sinusitis maxilar.

Tras la discusión del caso, optamos por realizar un colgajo vestibular dado que el defecto presenta localización medio-alveolar y la paciente no usaba prótesis dental. Primero realizamos desbridamiento del seno maxilar con mucosectomía a través de abordaje de Cadwell-Luc, seguida de revestimiento del defecto con colgajo mucoperióstico vestibular.

La paciente fue sometida a cirugía con mucosectomía del seno maxilar mediante abordaje de Cadwell-Luc, y cierre de la fístula con un colgado mucoperióstico vestibular de avance. A las 3 semanas de postoperatorio la paciente presentaba cierre de la fístula oroantral sin dehiscencia o necrosis del colgajo, con resolución de los síntomas de presentación, a saber: dolor, paso de líquidos al seno maxilar y halitosis. En el seguimiento a 6 meses de postoperatorio la paciente se encuentra estable.

Las opciones de tratamiento varían según la causa y la gravedad de la recesión alveolar. Algunas de las técnicas más comunes incluyen:

• Colgajo Vestibular: Utilizado cuando el defecto tiene una localización medio-alveolar y el paciente no usa prótesis dental.
• Abordaje de Cadwell-Luc: Desbridamiento del seno maxilar con mucosectomía.
• Injertos Óseos: Necesarios para proporcionar una base ósea suficiente para la colocación de implantes dentales.
• Elevación del Seno Maxilar: Procedimiento para aumentar la cantidad de hueso en el maxilar superior, especialmente cuando se planean implantes dentales.

Es importante destacar que la necrosis ósea secundaria a tratamiento con bifosfonatos es una realidad, con aparición creciente de pacientes que presentan esta iatrogenia. La razón de este aumento está en la prolongación del tiempo de supervivencia de dichos pacientes.

Como hemos adelantado anteriormente, esta enfermedad puede producirse como un efecto secundario tras colocar implantes dentales. Gran parte de la población ha tenido alguna pérdida dentaria y por ello la colocación de implantes es una técnica muy demandada.

Aunque es una intervención que se realiza con frecuencia, en ocasiones la persona presenta ciertas complicaciones que impiden la colocación de los implantes. El posoperatorio de la elevación de seno no suele presentar graves complicaciones para el paciente.

Uno de los peores efectos que tiene la sinusitis en pacientes a los que, tras someterse a una cirugía de elevación de seno, se les ha colocado un implante, es que puede conllevar el fracaso del tratamiento. La mencionada fisura es uno de los riesgos que entraña la elevación de seno y, si llegara a producirse, sería necesario posponer la operación durante dos meses.

Quistes Maxilares

En el artículo de hoy vamos a hablar sobre los quistes maxilares, una lesión que conviene detectar en sus estadios iniciales para evitar sus posibles consecuencias. Los quistes maxilares suelen ser indoloros si son pequeños y pueden pasar desapercibidos. En la ortopantomografía (radiografía en 2D de toda la boca) el quiste maxilar se observa como una zona oscura y redondeada en forma de bolsa.

Algunos quistes tienen una causa genética. Entre ellos están los relacionados con el desarrollo de los maxilares y los dientes en edades tempranas. Otros quistes derivan de caries profundas que han llegado al nervio. En la imagen de la portada (corte de un TAC en 3D) se observa un quiste naso-palatino, uno de los más comunes de la cavidad oral.

Esto significa eliminar todas las bacterias de la raíz dental, llamado comúnmente “matar el nervio” y/o extirpar la punta de la raíz junto al quiste (cirugía apical). En el caso de quistes pequeños, solo con la endodoncia será suficiente para eliminarlo (tratamiento menos invasivo), en cambio hay otros casos en los que se debe realizar la cirugía apical o ambas intervenciones.

En el caso de quistes extensos, de crecimiento rápido o que producen síntomas al paciente, la técnica que se realiza es la enucleación y consiste en eliminarlo en su totalidad (junto a la bolsa que lo encapsula) para que no vuelva a aparecer. Posteriormente, el quiste se analiza en el laboratorio.

Un quiste maxilar es una lesión benigna, con forma de bolsa o saco, bien circunscrita y esta recubierta por un epitelio. Estas lesiones pueden destruir el hueso y provocar movimiento dentario. Están relacionados directamente con alguna estructura dentaria. No están relacionados con estructuras dentales. Quiste radicular: apical, lateral, residual.

Una de las grandes particularidades de un quiste oral es que no duele y por eso en muchas ocasiones pasa desapercibido para el paciente. Generalmente es necesario realizar una radiografía para diagnosticar esta patología que se manifiesta a través de una zona oscura en el hueso. A pesar que su crecimiento sea lento, es muy recomendable para evitar que alcancen un gran tamaño.

La enucleación, tratamiento habitual de todos los quistes, consiste en la extirpación de una lesión despegándola del hueso. El cirujano que opera estos quistes suele ser un cirujano maxilofacial.

Desplazamiento de Implantes Dentales al Seno Maxilar

La rehabilitación bucal de los pacientes con edentulismo parcial o total con implantes dentales tiene amplias indicaciones que en ocasiones se ven limitadas por factores anatómicos y biológicos. Una de las localizaciones en la que frecuentemente puede existir una altura insuficiente de hueso alveolar, ya sea debido a la reabsorción ósea, a la excesiva neumatización del seno maxilar o a ambas causas, es la zona posterior del maxilar superior, lo que además suele ir acompañado de una baja calidad ósea.

Todo esto hace que tanto la técnica quirúrgica convencional u otros procedimientos alternativos, como la elevación del seno maxilar, injertos en onlay, el uso de osteotomos y la osteotomia de Le Fort I, sean procedimientos quirúrgicos necesarios en muchas ocasiones para poder solucionar un caso de rehabilitación bucal con implantes. Por otra parte estas técnicas pueden alterar la anatomía y la fisiología del seno maxilar favoreciendo la aparición de complicaciones intra y postquirúrgicas.

Una de las posibles complicaciones, aunque rara, es el desplazamiento del implante dentario hacia el seno maxilar durante la segunda fase quirúrgica, como es el caso que describimos en este artículo.

En los artículos publicados sobre implantología dental podemos encontrar un pequeño porcentaje (alrededor del 10%) de pacientes tratados con implantes que presentan complicaciones que llevan al fracaso del tratamiento. Todo clínico experimentado que tiene un elevado número de casos exitosos, inevitablemente también tiene algunos casos con resultados dudosos.

Algunos de estos resultados podrán etiquetarse como complicaciones y otros como fracasos. Las complicaciones y los fracasos pueden clasificarse como: biológicos versus mecánicos, quirúrgicos versus protésicos, pero también admiten otras clasificaciones en función de diferentes factores.

La principal causa que conduce a una complicación o al fracaso de los implantes es la ausencia de un plan de tratamiento apropiado tanto quirúrgico como restaurador. En este sentido, una situación que puede conducir al fracaso es la colocación de implantes sin una clara comprensión del diseño de la prótesis final y de la posición de los dientes, tanto por parte del odontólogo como del paciente.

Así pues, es imprescindible un completo conocimiento anatómico y de los factores biológicos y biomecánicos para lograr el éxito del tratamiento.

Uno de los problemas que más frecuentemente nos encontramos es la ausencia de disponibilidad ósea. En el maxilar superior habitualmente la pérdida de molares y la posterior reabsorción ósea, no deja volumen óseo suficiente para la colocación de implantes, y además normalmente nos encontramos con una baja densidad ósea en la zona medular y una cortical muy delgada.

Para superar las limitaciones anatómicas tan frecuentes en el maxilar superior, existen numerosas técnicas quirúrgicas como por ejemplo la elevación del suelo del maxilar y la colocación de injerto de hueso autólogo en bloque o en partículas, de materiales de relleno o la mezcla de ambos. Esta técnica en concreto, se realiza cada vez con más frecuencia permitiendo así la colocación de implantes dentales en la región molar superior.

Actualmente con esta técnica ya se obtienen buenos resultados, aunque como es bien conocido, existen algunas complicaciones como la sinusitis maxilar, la reabsorción del injerto, la infección y el posible fallo del injerto, la pérdida de los implantes después de la primera fase quirúrgica y la fístula bucosinusal, en total, el porcentaje de aparición de complicaciones postoperatorias e incidencias debidas a la cirugía sinusal aplicada a la implantología es de un 8% (5).

Otra posible situación es la perforación de la mucosa sinusal durante la preparación del lecho implantario, que para algunos autores se produce en el 35% de los casos (3,4). Otra posible complicación en la colocación de implantes en el maxilar superior es su posible desplazamiento hacia el interior del seno maxilar como el caso que a continuación describimos.

Tabla Resumen de Causas y Tratamientos

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