La cirugía ortognática es un método para tratar alteraciones morfológicas y funcionales de la cara. Cuando el objetivo es corregir una maloclusión esquelética, se denomina cirugía ortognática. Sin embargo, a menudo se buscan objetivos estéticos o funcionales a nivel de la vía aérea, en cuyo caso se prefiere el término cirugía volumétrica ortofacial.
La cirugía volumétrica ortofacial tiene como objetivo el tratamiento integral de la cara, tanto a nivel oclusal como de la función respiratoria y la estética global. Se asocia a procedimientos estéticos complementarios que se realizan simultáneamente a las osteotomías faciales.
A diferencia de la cirugía ortognática clásica, la planificación volumétrica ortofacial se basa en un análisis facial minucioso en lugar de análisis cefalométricos. Este análisis facial define los movimientos a realizar en las partes blandas, que a su vez determinan los movimientos esqueléticos a nivel de maxilar, mandíbula y mentón, incorporando conceptos de estabilidad y absorción del movimiento óseo por la máscara facial en las tres dimensiones del espacio.
Cirugía Ortognática: corrección de huesos maxilares
Análisis Facial y Cervical en Cirugía Volumétrica Ortofacial
El paciente candidato a este enfoque busca un tratamiento integral de la oclusión, vía aérea y estética facial. Dado que la cefalometría tiene un papel secundario, el análisis facial y cervical es fundamental para diagnosticar y formular el plan de tratamiento.
El análisis se realiza con el paciente sentado o de pie, de forma dinámica, gesticulando y hablando, siempre en posición natural de la cabeza. El análisis dinámico se complementa con filmaciones en vídeo para detectar asimetrías de movimiento de labios o de la musculatura facial.
La posición natural de la cabeza se obtiene fácilmente haciendo que el paciente mire un objeto distante. Con la mandíbula en relación céntrica, los dientes deben tener contactos oclusales leves y los labios deben estar relajados. Es útil pedir al paciente que pronuncie el fonema “M” y deje los labios en la posición resultante.
La cara se analiza desde distintos ángulos, subdividiéndola en unidades estéticas, evaluando cada subunidad de forma independiente, pero siempre correlacionándola con el resto de la cara. El objetivo es obtener un diagnóstico preciso de la cara en tres parámetros: proporciones faciales, simetría y forma, tanto de frente como de perfil.
La evaluación de la simetría se realiza colocando un hilo de seda dental que pase por la glabela, punta nasal, labio superior y mentón, comparando ambos lados de la cara. Para una evaluación más precisa, se divide la cara en quintos, cada uno con la misma anchura que un ojo.
La proporción facial se refiere al análisis por tercios de la cara (superior, medio e inferior), correlacionando la dimensión vertical vistos de perfil y de frente. En el análisis de frente, la distancia entre los puntos más laterales del arco cigomático debe ser la parte más ancha de la cara, manteniendo una proporción con la anchura de la cara en otras zonas.
El análisis facial directamente sobre el paciente es más preciso que sobre fotografías. Es crucial tener presentes las proporciones “correctas” entre las distintas regiones de la cara, justificando cualquier desproporción facial que se acepte y que pueda asociarse a un gran resultado estético bajo ciertas premisas.
Análisis Facial
Cambios Faciales Asociados a la Cirugía Volumétrica Ortofacial
El principal objetivo es obtener una cara equilibrada en el marco de un complejo dento-esqueleto-facial estable. Para ello, es crucial conseguir una máscara facial de partes blandas estética. Se deben conocer los cambios faciales tanto de la ortodoncia como de la cirugía a nivel dento-esquelético, prediciendo los cambios a nivel de partes blandas antes de la cirugía para planificar las osteotomías teniendo en cuenta la repercusión de los movimientos esqueléticos.
Esto implica considerar factores como movimientos esqueléticos a realizar, forma de suturar la incisión (“V-Y”), cualidades adaptativas de las partes blandas, crecimiento residual, vectores ortodóncicos de movimiento dental, grosor labial, tono labial, competencial labial, grasa y músculos labiales.
La incisión del Lefort I a nivel del fondo de vestíbulo tiene como efecto secundario el acortamiento del labio, reducción del vermellón y pérdida de grosor del labio superior. Se prefiere una incisión corta de incisivo lateral a incisivo lateral, con desperiostización mínima, cierre de la incisión por planos, reposicionando la musculatura de los elevadores del ala nasal y, si es necesario, una sutura en “V-Y” del labio superior.
Los labios finos tienen movimientos asociados a las osteotomías más predecibles que los labios gruesos, debido a una mayor absorción del movimiento esquelético y un menor “espacio muerto” bajo el labio.
Los cambios sagitales son más predecibles que los cambios verticales, posiblemente debido a movimientos mayores en el plano sagital, mayor estabilidad de los mismos o una mejor objetivación cefalométrica de los cambios sagitales.
Influencia del Diseño de la Osteotomía en el Resultado Estético
Existen distintos diseños de osteotomías que intentan abarcar zonas de interés para aumentar. Es el caso del Lefort I alto, el Lefort cuadrangular, o las osteotomías malares. Aunque existe soporte bibliográfico para ello y conceptualmente la idea es elegante, a menudo nos encontramos con que no existe una correlación entre el movimiento a realizar a nivel de dientes con el movimiento a realizar a nivel para nasal o malar. Así un paciente que precise un avance maxilar a nivel incisal, puede no requerir un movimiento de 8 mm a nivel malar. Por otra parte, el hacer diseños altos de osteotomías maxilares, complica la consecución de una buena oclusión intraoperatoriamente, debido a la existencia de interferencias ósea a éste nivel. Otra dificultad añadida es a la hora de segmentar el maxilar con diseños artísticos de osteotomías de Lefort I, que imposibilita la movilización adecuada de los distintos segmentos maxilares.
Por todo ellos prefiero tratar de forma independiente el maxilar de la zona malar . Sí debemos tener en cuenta que a mayor inclincación del Lefort I, mayor repercusión a nivel de incisivos en sentido vertical.Más adelante haremos mención de las distintas formas de tratamiento de las zonas paranasales y malares concomitantemente al Lefort I.
Osteotomía Lefort I
Rinoplastia y Control de los Cambios Nasales Asociados al Lefort I
Los cambios nasales asociados a la cirugía ortognática dependen de varios factores: sutura en “V-Y” de la incisión, posición del complejo maxilo-mandibular postoperatoria, cualidades adaptativas de las partes blandas, crecimiento y cantidad de grasa y musculatura.
La movilización del maxilar afecta sobre todo la parte inferior de la nariz, con una tendencia general al ensanchamiento de la base independientemente del vector de movimiento maxilar. También se produce un acortamiento de la columela, de la altura alar, disminución de la proyección de la punta nasal y reducción del ángulo nasolabial.
Según el vector principal de movimiento del maxilar, se aprecian ciertos cambios de forma más marcada. El avance maxilar es el que más cambios nasales produce, con repercusión en Subnasale Y Pronasale que avanzan, ensanchamiento de la base nasal y aumento del “supratip break” si la espina nasal se conserva intacta.
La impactación maxilar provoca la elevación de la punta nasal, ensanchamiento de la base y disminución del ángulo naso-labial. El descenso del maxilar disminuye la proyección de la punta, baja la columela y la base nasal y aumenta el ángulo nasolabial.
Los cambios del plano oclusal también se asocian a cambios nasolabiales. Las rotaciones antihorarias del plano oclusal suben la punta nasal y viceversa, las rotaciones horarias del plano oclusal bajan la punta.
Una forma de minimizar los cambios nasales no deseados del Lefort I es hacer la osteotomía subespinal y limitando la incisión y desperiostización preservando las inseciones musculares.
Efectos del Lefort I en la Nariz
La siguiente tabla resume los efectos del Lefort I en la nariz según la dirección del movimiento maxilar:
| Dirección del movimiento maxilar | Base alar | Punta nasal | Ángulo naso-labial |
|---|---|---|---|
| Impactación | Aumenta | Sube | Disminuye |
| Avance | Aumenta | Sube | Disminuye |
| Descenso | Disminuye | Disminuye | Aumenta |
Las técnicas para controlar el ensanchamiento de la nariz incluyen:
- Desperiostización mínima y sutura posterior de la musculatura
- Cincha nasal
- Sutura en V-Y
- Remodelado de la espina nasal anterior y de la apertura piriforme
- Osteotomía subespinal
- Rinoplastia
La combinación de estos procedimientos ofrece mejores resultados estéticos, adaptando la elección de las técnicas a cada caso específico.
Desperiostización mínima y sutura posterior de la musculatura: Buena parte del ensanchamiento nasal no se debe tan sólo al movimiento del maxilar, sino también a la desperiostización e incisión de la musculatura que se inserte en el ala nasal: músculo elevador del ala, músculos cigomático mayor y menor. Por lo tanto la reposición de la musculatura en su posición inicial, sin permitir que los vientres musculares desinsertados y cortados queden sin inserción evita en gran medida el efecto nasal indeseado.
Cincha Nasal: Tiene como objetivo reposicionar la musculatura a su posición natural. Existen varias técnicas, cincha nasal simple, en “ocho” , cincha nasal con anclaje en la espina nasal. Lo más importante es la perfecta simetría a la hora de realizar la cincha.
Sutura en “V-Y”: Este tipo de sutura nos ayuda en varias cosas: reposicionamiento de la musculatura alar, prevención del acortamiento labial en casos de impactación maxilar, mantenimiento del fondo de vestíbula labial, prevención de la pérdida de vermellón, mantenimiento del grosor labial, menor ensanchamiento de la base nasal, y prevención de la inversión de las comisuras labiales. Normalmente se asocia a otros procedimientos destinados al mismo fin, como la cincha nasal, remodelado de la espina nasal anterior, de la apertura piriforme o osteotomía subespinal. Es la combinación de procedimientos la que nos dará mejores resultados estéticos. En cada caso debemos analizar cuáles serán los más efectivos.
Remodelado de la espina nasal anterior y de la apertura piriforme: Están especialmente indicadas en pacientes con grandes avances o impactaciones maxilares y con una buena proyección de la punta nasal. El remodelado de la apertura piriforme tiene como objetivo aumentar el volumen de las fosas nasales en casos de impactación. Suele acompañarse de una septoplastia.Está contraindicada en pacientes con poca proyección de la punta nasal. Si no tocamos la espina nasal anterior ( ENA) al hacer avances o impactaciones maxilares, la punta nasal subirá.
Osteotomía subespinal del Lefort ITiene: como objetivo separa el efecto de un avance maxilar en la espina nasal, al separar dicha estructura del maxilar avanzado mediante una osteotomía subespinal. Es decir avanzamos el maxilar sin avanzar la espina nasal anterior. Así logramos minimizar los efectos del avance en la nariz, pero de nuevo, lo mejor es combinarlo con otras técnicas.
Rinoplastia: Especialmente indicada en casos de impactación, con tabiques nasales redundantes. Es un procedimiento sencillo gracias al magnífico campo quirúrgico que permite el Lefort I. En casos de narices con poca proyección de la nariz, y gran base nasal en los que debemos realizar un avance o impactación maxilar, en casos con jiba dorsal o falta de proyección del dorso nasal, en casos d...