La cirugía maxilofacial es la especialidad médico-quirúrgica que se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento de aquellas patologías que afecten a las estructuras anatómicas de la mandíbula, incluyendo la boca y los huesos maxilares, es decir, del esqueleto facial.
Anatomía del Maxilar Superior
Este hueso es el más grande y fuerte de la cara. Los huesos maxilares se juntan para formar el maxilar superior, el paladar duro anterior y parte de las cavidades orbitarias, a través de la sutura intermaxilar.
Características Anatómicas Clave
- Cortical Orbital: Es la cortical orbital del maxilar superior, particularmente la del piso y el techo.
- Espesor Óseo: El espesor de la pared anterior del maxilar superior es de 5,3 mm, y de 2,3 mm en el piso.
Nervios Importantes
Los nervios infraorbitario y cigomática son importantes en esta región.
Vascularización
Hacia atrás, a unos 4 cm, pasa la arteria facial.
Anatomía de la Mandíbula
La mandíbula tiene forma de U y está suspendida de los huesos temporales, posee un cóndilo que se inserta en la fosa glenoidea de los huesos temporales conformando la articulación temporomandibular.
Características Anatómicas Clave
- Cuerpo Mandibular: Cara externa.
- Agujero Mentoniano: Por debajo del primer premolar, es fácilmente visible el agujero mentoniano.
- Línea Oblicua: .
- Língula: Sitio de inserción del mm.
Abordajes Quirúrgicos en Cirugía Maxilofacial
Vídeo 3D completo - Colgajo desplazado coronalmente con injerto de conectivo en la recesión unitaria
Existen diferentes tipos de incisiones utilizadas en cirugía maxilofacial, dependiendo de la región a tratar:
- Incisión Coronal: Se emplea en las cirugías de región frontal, base anterior del cráneo y naso-orbitaria.
- Incisión de Blefaroplastia.
- Intraoral.
- Incisión Pre-auricular: Para el abordaje de ATM y glándula parótida.
Deformidades Congénitas y del Crecimiento
Existen multitud de deformidades congénitas o del crecimiento, craneosinostosis y sus variedades clínicas, alteraciones de las fisuras faciales, microsomía hemifacial, deformidades mandibulares, auriculares, esqueléticas y musculares, así como deformidades del sistema nervioso central o de los tejidos blandos. Disostosis mandibular o síndrome de Treacher Collins, las fisuras labio alvéolo palatinas, el hipertelorismo intracraneal, el hipertelorismo extracraneal, las deformidades dentofaciales y un sinfín de patologías.
Labio Leporino y Paladar Hendido
Las hendiduras de labio y paladar, conocidas como labios leporinos, son entidades clínico-quirúrgicas con las que los profesionales están muy familiarizados, que se abordan desde un espectro multidisciplinar y complejo. En la fisura unilateral, ésta, está ubicada por fuera de la cresta filtral, todos los elementos de la parte media del labio forman parte del borde interno de la fisura.
A este labio fisurado le falta altura y tiene un desarrollo insuficiente de las partes próximas a la fisura labial las fibras musculares se encuentran interrumpidas y generalmente discurren paralelas al margen de la hendidura la contracción muscular. En este caso los niños poseen una nariz hipoplásica deformada por la producción de la premaxila, el septum nasal permanece siempre unido a la espina nasal por lo que se curva hacia el lado no fisurado las estructuras cartilaginosas de las alas nasales se encuentran deformadas y usadas, pero no plásticas.
Esta última entidad es la forma más frecuente la hendidura ósea divide completamente el maxilar superior en dos partes que se sitúan a un lado y a otro del agujero palatino anterior. Prácticamente iguales a las del labio fisurado en lateral con la diferencia de que hay una mayor deformidad, la premaxila está proyectada hacia delante y rota anteriormente.
Objetivos de la Cirugía
Los objetivos de la cirugía se podrían resumir en: la aproximación de los segmentos sin perder la estructura natural del arco de Cupido y el filtrum, la cicatriz debe quedar a lo largo de una línea natural, los músculos deben unirse y quedar completamente alineados de tal manera que el borde libre del labio quede lo más natural posible, es decir conseguir la versión de ese borde libre, la base nasal debe quedar simétrica estética y funcional con las aletas nasales y lo más naturales posible.
Técnicas Quirúrgicas
Es probablemente la técnica más empleada sometida a numerosas modificaciones. Consiste en el diseño de colgajos triangulares que aumentan la longitud del labio por lo que se consigue una alineación más exacta de los segmentos. La complicación radica en un ajuste perfecto de las medidas de ambos segmentos y que la sutura de ambos consiga una columna filtral recta.
Menos empleadas que las técnicas en un solo tiempo debido a peores resultados estéticos y funcionales. Entre ellas cabe destacar la técnica de Skoog, que lleva a cabo las intervenciones a los tres meses, a los seis y a los 4 años.
Preparación y Posicionamiento
Desinfección del campo quirúrgico empleando povidona yodada diluida al 5% o directa. Posición quirúrgica: decúbito supino, con los brazos del niño pegados al cuerpo. Los cirujanos, principal y ayudante, se colocan a cada lado del niño, a la altura de la cabeza-cuello.
Anestesia y Manejo de Vías
Anestesia: general, intubación con tubo anillado flexo-metálico. Si bien la lesión es palatina, la intubación, es orotraqueal, con fijación del tubo medial y hacia abajo.
- Canalización de vía periférica y colocación de llave + alargadera larga + 2 llaves porque los brazos del niño van a estar pegados al cuerpo, por lo que el acceso del anestesista a las vías va a necesitar alargaderas para que las llaves de tres vías queden a la altura de los pies.
- Sondaje vesical.
Sutura
Se sutura la mucosa y músculo orbicular generalmente con monofilamento orgánico absorbible o multifilamento sintético absorbible 5/0. Posición quirúrgica: decúbito supino, posición de semi-Roser, ligera hiperextensión cervical mediante rodillo bajo escápulas.
Técnica de Veau Wardil
Técnica quirúrgica de Veau Wardil: se coloca el abrebocas o separador de Dingman que separa los carrillos a la vez que retrae la lengua. Se pasa una torunda impregnada en clorhexidina oral por toda la boca y se infiltra con lidocaína. A veces se delimitan los colgajos con azul de metileno. Se sutura el defecto del paladar, generalmente con sutura sintética absorbible multifilamento de un calibre 4/0, la base nasal el músculo y el plato palatino.
Tumores de la Región Maxilofacial
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Los tumores de las glándulas salivales son tumores de la parótida en un 80 %, de la submaxilar un 50 % y un 20 % de los tumores originados en las glándulas sublinguales y salivales menores.
Tumores de la Glándula Parótida
Consiste en la exéresis de la glándula parótida, teniendo en cuenta siempre preservar el nervio facial y todas sus ramas. Una vez el paciente esté monitorizado y anestesiado, en posición de decúbito supino se le confecciona un turbante con los campos estériles dejando al descubierto la oreja correspondiente a la glándula operar es decir el paciente se encuentra en decúbito supino con la cabeza lateralizada hacia el lado contrario a la glándula afecta.
Las incisiones más empleadas son en “Y” o “S” itálica o la incisión de “lifting modificada” se secciona la piel y el tejido subcutáneo hasta llegar a la glándula se expone prácticamente en su totalidad por medio de separadores tipo Langenbeck, o se fijan con puntos en el campo dejando la glándula expuesta. Se localiza nervio facial que suele estar, salvo malformación en atómica por delante del conducto auditivo.
Resección Oncológica
La resección oncológica siempre consiste en la extirpación del tumor y los tejidos adyacentes con un margen de seguridad de tejido sano, y en ocasiones el vaciamiento de toda la región ganglionar homolateral a la zona tumoral dado que el tumor maligno tiene siempre un crecimiento desordenado, anárquico, infiltrante pudiendo dar metástasis a distancia.
Paciente en decúbito supino sin fijar la cabeza para poder movilizarla si fuera necesario durante la intervención.
Los tumores malignos de cabeza y cuello con frecuencia precisan de una resección amplia de la lesión primaria y la extirpación de los ganglios linfáticos cervicales, lo que llamamos vaciamiento cervical. Este vaciamiento cervical puede ser unilateral o bilateral, se extirparán todas las estructuras linfo-ganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la clavícula por debajo y desde la línea media del cuello por delante hasta el borde anterior del trapecio por detrás.
- Radical: Incluye la exéresis del músculo ECOM la vena yugular interna y el nervio espinal.
Tras la desinfección de la piel con el antiséptico de elección (clorhexidina o Betadine) se colocan los campos. En cualquier cirugía se colocan dejando margen a la lesión, es decir generando una zona de unos 10 cm que rodean el borde más externo de la lesión, pero en cirugía maxilofacial, es necesario mayor amplitud de campo, por lo que se realiza el “turbante” de paño en la cabeza y se coloca el paño adhesivo bajo las clavículas.
Las incisiones, o vías de abordaje, son múltiples, y dependen del estadiaje de la lesión la situación anatómica de la misma, e incluso las preferencias del propio cirujano. En ocasiones el tumor requiere de la realización de un colgajo y de la reposición de parte del hueso mandibular.
El siguiente paso es extirpar el tumor y la sección de hueso mandibular afectada. Con periostótomos y escoplos retiran el periostio del hueso, sierran el hueso con el piezotomo. Los cirujanos extraen la sección de peroné necesaria para la reconstrucción mandibular extrayendo hueso, arteria y vena, que anastomosarán en la boca.
La reconstrucción se realiza insertando el peroné y fijándolo a la mandíbula con placas y tornillos. Para elegir peroné izquierdo o derecho, se tiene en cuenta si los vasos receptores van a estar en la zona anterior o posterior del cuello y las características anatómicas de la vascularización de las piernas.
A partir de tener el injerto de peroné preparado para su inserción se coloca en su lecho mandibular definitivo, y se emplea el microscopio para la anastomosis arterio-venosa. Se comprueba que el colgajo es funcional (recibe riego), se sutura a la base de la lengua.
Se revisa hemostasia y se cierra el cuello. El cierre puede realizarse de forma primaria o mediante injerto cutáneo, en ocasiones el tumor infiltrante requiere de la extirpación de musculatura. En estos casos, en ocasiones se realiza colgajo (generalmente de pectoral). Se colocan los drenajes aspirativos a vacío y se cierra piel. Generalmente en este momento se realiza la traqueotomía al paciente (inflamación postquirúrgica y necesidad de no movilización de las estructuras oro-laringo-faríngeas).
Se venda el cuello evitando compresión excesiva.
Tumores de Labio
Suelen ser de ubicación frecuente en los laterales y en el tercio medio de labio inferior. Generalmente se diagnostican porque hay una lesión ulcerosa que no cicatriza en 15 o 20 días, se procede por ello a una biopsia, que es la que determina la malignidad. Si el tumor no supera 1/3 del labio se puede resecar en cuña simple bajo anestesia local (lidocaína al 1% o 2 % con epinefrina) con márgenes de tejido sano, y controlando la hemostasia con un bisturí eléctrico.
Tumores de Lengua
Son más frecuentes que los de labio, alteran la deglución y la fonación. Se asocian con el tabaco, el alcohol, los traumatismos, las comidas muy calientes muy frías o picantes, la sífilis o la cirrosis hepática, entre otras. Para estas intervenciones necesitamos abre bocas, baja lenguas, y una pinza que tracciones de la misma.
Tumores del Suelo de Boca
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El suelo de la boca abarca desde los alveolos dentales hasta la inserción de la lengua, es un espacio estrecho donde las lesiones avanzan con rapidez hacia los dientes y la propia lengua. El tratamiento quirúrgico depende de la extensión de la propia lesión y puede consistir en la resección primaria del tumor con márgenes de seguridad con o sin la exéresis del segmento de maxilar próximo al tumor, incluso como en casos anteriores añadiendo el vaciamiento cervical homolateral; en este caso generalmente es necesaria la reconstrucción por medio de colgajos pediculados o libres.
Tumores de Mejilla
La intervención quirúrgica en este tipo de tumores depende de la extensión y la localización. Generalmente son lesiones pequeñas y poco infiltrantes que se extirpan mediante resección endo-oral con cierre simple e incluso bajo anestesia local.
Tumores de Paladar
Generalmente lesiones ulceradas que requieren de resección amplia del tumor incluida la extirpación ósea y de la mucosa del seno maxilar.
Tumores de Maxilar Inferior
Ameloblastoma. Los tumores de maxilar se tratan quirúrgicamente mediante resección ósea por lo que se requiere de homo injertos con costilla cresta ilíaca, peroné, o la colocación de prótesis metálicas.
Si se realiza laringectomía total se realiza una traqueostomía terminal definitiva.
Fracturas del Macizo Medio Facial
La parte media de la cara está formada por el hueso esfenoides, el hueso nasal, el cigomático y los huesos maxilares, el esfenoides, es una estructura compleja que contribuye a formar el suelo del cráneo, el nasal forma parte del puente de la nariz y se articula con el etmoides y el maxilar. El hueso cigomático forma las paredes laterales y el suelo de la órbita que alberga el globo ocular. El arco cigomático es lo que conforma el pómulo. Las fracturas de esta zona son importantes debido a la asociación que tienen con las lesiones que generan problemas en la visión sobre todo las fracturas con desplazamiento.
Las fracturas del macizo medio facial (parte media de la cara) requieren de una fijación mediante placas y tornillos. General con intubación endotraqueal con tubo flexo metálico. Si la fractura con aplastamiento es muy extensa puede realizarse previa a la cirugía una traqueotomía para mejor manejo de la anestesia ventilatoria del paciente.
Técnica Quirúrgica
Lo que debemos tener claro es la técnica quirúrgica común a cualquier osteosíntesis. Es decir, prepararemos una caja con instrumental para fracturas, con material de hueso tipo gubias, periostótomos, escoplos, legras, limas, etc. y la caja con el material de osteosíntesis.
Se prepara la piel y se coloca en los campos, la piel, debido a la ototoxicidad de la clorhexidina tiende a evitarse en estas cirugías, por lo que se emplea Betadine® (povidona yodada) diluido para la piel de la cara, y clorhexidina oral para la cavidad interna de la boca.
Se realiza una incisión en la mucosa gingival superior del lado afectado con un bisturí del número 15 se disecciona a través de la incisión y se extiende hasta el nivel del maxilar. Si la fractura es más amplia o está más superior (Le Fort II o III) se realizará una disección de todo el tejido blando necesario para exponer el hueso fracturado. Se diseca el periostio con un periostótomo de Freer y se reduce el hueso cigomático.