Relación Céntrica Dental: Definición y Técnicas de Registro

La relación céntrica (RC) ha sido un tema de considerable debate en la odontología durante más de un siglo. No solo su definición ha generado controversia, sino también los procedimientos para registrarla. Numerosos autores han trabajado para encontrar la manera más fiable de reproducir esta posición.

En este artículo, se revisa la literatura relacionada con el concepto de relación céntrica y se exponen diferentes métodos utilizados para obtener el registro, comprobar su certeza y corroborar la posición condilar. Dado que no existe evidencia científica definitiva en este tema, se analizan estudios experimentales publicados.

Concepto de Relación Céntrica

Durante años, se ha discutido la definición de relación céntrica (RC). Una de las definiciones más antiguas fue descrita por BB McCollum en 1939, según la cual los cóndilos estaban localizados en una posición posterior en la fosa glenoidea. El propio McCollum en 1960 en su artículo "El eje bisagra mandibular y un método para localizarlo" mantiene la definición de posición más retruida del cóndilo en la fosa.

Lucía en "Relación Céntrica: teoría y práctica" de 1960, consideraba que cuando los centros de rotación condilar están en eje terminal bisagra hay RC. En la primera publicación del Glosario de Términos Protodónticos (GTP) en 1956, la definición de RC concordaba con el concepto clásico predominante. Sin embargo, a finales de los 70, esa relación condilar posterior fue cuestionada. En 1987, en la 5ª edición del GTP, se definía la posición del cóndilo como anterior y superior en la fosa glenoidea.

Esta última definición es la primera en el listado de definiciones de las ediciones del 1994, 1999 y 2005, aunque seguida de varias definiciones también aceptadas. Según Dawson en 1985, la RC es la relación de la mandíbula con el maxilar cuando los cóndilos están en la posición más superior contra la eminencia independientemente de la posición dentaria y dimensión vertical, posteriormente la amplió añadiendo el concepto de medial. Las últimas ediciones del GTP recogen también las definiciones de varios autores como son la de Ash (cóndilos y discos en la posición más medial y superior) y Ramsfjord (cóndilos en posición anterosuperior), ambas pronunciadas en comunicaciones personales en 1993. Aún así, en la 4ª edición en español en 1996 de "Oclusión" de ambos autores, al hablar de RC vuelven a mencionar el concepto clásico de "posterior".

En los GTP se recogen 7 definiciones diferentes de RC, algunas incluso parecen contradecirse. GJ. Christensen, en 2004, publicaba una definición muy clara: localización posterior más confortable de la mandíbula cuando es manipulada suavemente hacia atrás y arriba en una posición retrusiva. Otros autores, como S Davies y Gray en "¿Qué es oclusión?" de 2001, matizan la necesidad de definir la RC desde el punto de vista anatómico, conceptual y geométrico.

En lo que parece haber una mayor unificación de criterios es en la ausencia necesaria de contracturas musculares al tomar los registros, no debe haber participación muscular del paciente (Lucía, 1953; Calagna, 1973; Posselt, 1973; Cantor, 1972; Long, 1970; Ash y Ramfjord, 1984; Woelfel, 1986). Según Neff 1981 "la relación céntrica es usada como la posición inicial porque es la más estable y una de las más fáciles de reproducir.

Para autores como Neff la RC es una posición funcional, no forzada que se presenta en la deglución y masticación. Es una posición terminal que permite hacer registros y trasladarla a un articulador, es la única reproducible de forma sistemática. Sin embargo, otros muchos piensan que la RC es una posición bordeante o límite, una retrusión que no es natural ni fisiológica sino una posición extrema bordeante, basándose en esta creencia, Jankelson y cols. definen el término miocéntrica o posición céntrica generada por la musculatura, es decir, el cierre isotónico de la mandíbula desde una posición fisiológica de reposo hasta un contacto dentario con la musculatura en mínima actividad eléctrica. Ellos consideraban que normalmente se situaba entre RC y MI. Para llegar a dicha posición se ayudan de la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) que provoca una contracción rítmica, periódica e isotónica al ser aplicada sobre los V y VII pares craneales, más adelante comentaremos algunos estudios donde se usaron esta técnica y los resultados obtenidos.

La permanencia de la relación intermaxilar en RC ha sido criticada durante años, tal y como recogen en "Neurofisiología de la Oclusión" los doctores Sencherman y Echeverri, esta idea se basaba en tres críticas fundamentalmente:

1. No es una relación no forzada puesto que hay que manipular la mandíbula del paciente. Para rebatirlo se proponen las técnicas de Long o Lucía entre otros con las cuales se evita ejercer fuerzas sobre el paciente.
2. En muchos casos, cuando el paciente se rehabilita haciendo coincidir RC con MI, al tiempo vuelven a aparecer dos relaciones diferentes. Actualmente se considera que cuando eso ocurre es porque no se había localizado la posición inicialmente.
3. La gran mayoría de pacientes presentan una MI que no coincide con la RC, se asume pues que esa posición adquirida o habitual es la normal en el paciente. Algunos autores consideran esa valoración ligera ya que algunas situaciones consideradas normales pueden ser patológicas o potencialmente patológicas.

Por otro lado, autores como Schuyler, 1935 o Mann y Pankey, 1963, apoyan una "céntrica larga" donde las prematuridades e interferencias oclusales sean eliminadas desde RC a MI. El glosario debería servir como diccionario de términos de oclusión pero las definiciones en la literatura son más extensas y además muchos autores usan una terminología propia lo cual aumenta la confusión de estudiantes y profesionales.

Esta inquietud llevó a Jasinevicius y sus colaboradores en 2000, a investigar sobre el consenso en la definición de RC encuestando a profesores y estudiantes de 7 escuelas dentales estadounidenses; la encuesta fue realizada por 117 profesores y 112 alumnos, se recopilaron datos de edad y año de graduación, se les presentaban seis definiciones de RC recogidas en el GTP y se les preguntaba cual de ella usaban o le habían enseñado, también se les dejaba espacio para que ellos aportasen una.

Los resultados mostraron que la controversia sigue vigente en este siglo. Las dos definiciones más seleccionadas fueron la más antigua (1956, posición posterior) y la de 1987, posición anterosuperior. A pesar de toda la controversia, todavía la RC es el punto de partida para la reorganización en la oclusión aunque su definición haya estado sujeta a cambios (Keshvad y Winstanle, 2001).

Técnicas de Registro y Posición Condilar

En relación con las técnicas de registro y las posiciones condilares y mandibulares resultantes tras el uso de las mismas, así como los diferentes instrumentos utilizados para su obtención, los registros se pueden dividir en tres grupos, similar a como lo hizo Myers en 1982:

• Estáticos o posicionales.
• Gráficos.
• Cefalométricos.

Registros Estáticos o Posicionales

El registro más antiguo de RC es el intraoral directo, en 1756, Phillip Pfaft, dentista de Federico el Grande de Alemania, fue el primero en describir la técnica "Taking a Bite" (tomar una mordida) y hasta finales del siglo XIX fue la técnica más usada. Christensen, en 1905, fue uno de los primeros en usar "cera de impresión".

Son numerosos los estudios que comparan los registros obtenidos por diferentes técnicas intentando hallar el más fiable o preciso. Kantor, Silverman y Garfinken, en 1972, llevaron a cabo un estudio en el que comparaban 5 técnicas de registro: tragar o cierre libre, guiar el mentón con o sin el uso de un jig anterior, técnica bimanual de Dawson y miocéntrica. Sobre una muestra de 15 pacientes, toman 6 registros a cada uno, unen a la rama superior del articulador un inscriptor y una pletina al inferior, los datos obtenidos se magnifican microscópicamente 25 veces y se realiza un gráfico en el eje X-Y.

El cierre libre o tragar es una técnica defendida por Shanahan al afirmar que tragar saliva es el factor determinante para obtener la dimensión vertical y RC. Freese y Scheman lo consideran un medio fisiológico preciso de comprobación incluso de registro de RC. Sin embargo, en el estudio anteriormente nombrado resultó ser la técnica menos precisa con una variación media de 0,40 mm.

El "chin- point guidance" o guía del mentón es un método proclamado por McCollum al sugerir la importancia del eje bisagra en la RC. Granger (1952) considera que la RC es la posición donde la mandíbula rota alrededor del eje bisagra, ambos autores recomiendan el uso del "chin-point".

Lucía, en 1964, propone el uso del Jig anterior (JA), consistente en un plano inclinado que provoca una disoclusión posterior y retrusión. Defendiéndose así la postura de que la RC debe estar libre de presión articular, no hay manipulación, el paciente va solo a esa posición posterior y superior, se produce un efecto tripódico, esto lo apoyaron autores como Long, en 1970, y Woelfel, en 1986, que, en lugar del jig, proponen el uso de un juego de laminillas.

El "leaf gauge" (LG) original de long constaba de 10 láminas de 0,01 pulgadas de espesor, se colocan en zona anterior y se van quitando láminas hasta que aparece el primer contacto dentario, entonces se añaden una o dos láminas y se interpone el material de registro. Woelfel modificó el diseño de long incorporando a las láminas una oblea intraoral con una ranura. El objetivo era el mismo del jig, obtener el mínimo aumento de dimensión vertical necesaria para el material de registro, minimizando así los errores. El propio Long realizó un estudio comparativo en 1970 entre el uso de las laminillas y la técnica de manipulación mandibular, usando para la comparativa el" Buhnergraph", un aditamento de aluminio que se coloca bajo la rama inferior del articulador, en sus extremos tiene un eje puntiagudo que se mueve hacia dentro y fuera y se fija a la cara lateral del cajetín condilar marcando en un papel milimetrado el centro de rotación condilar, concluyó que con los registro tomados con las laminillas se consigue una retrusión más repetible.

Santosa y cols., en 2006, estudian la influencia del LG y el JA en la actividad electromiográfica (EMG) y el desplazamiento condilar. Para registrar el movimiento condilar se usa un sistema de trazado óptico-electrónico denominado JAWS 3D. Concluyen que el uso del LG o JA no produce diferencias significativas en el desplazamiento condilar en los 3 ejes y que reducen significativamente la EMG del temporal anterior. Además el JA disminuye la actividad del Temporal posterior aunque no se observaron cambios significativos en los Pterigoideos.

Williamson EH, en su estudio electromiográfico de 1980, concluía que los Temporales tienen más influencia en la posición de relación céntrica que los Maseteros cuando se usa una guía anterior y no hay contactos posteriores como ocurre al usar el jig o las laminillas. La conocida técnica bimanual descrita por Dawson en 1977, es para muchos autores una de las más precisas, así en el estudio de Kantor y cols es considerada de las más fiables al resultar la variación media de tan solo 0,05 mm, junto con el jig anterior (0,07 mm) frente a los 0,40 mm mencionados anteriormente de la técnica de cierre libre y los 0,38 mm de la miocéntrica.

También concuerda con esos resultados los obtenidos por Tarantola, Becker y Gremillion en 1997, que reflejan una variación máxima para la técnica bimanual de 0,1 mm, en este caso usaron el Denar Centric Check para la localización condilar. McKee en 2005, comparó registros de RC con la técnica bimanual y registros tras usar el jig como desprogramador durante 60 minutos, concluyendo que no había diferencias significativas, y que la RC no se veía afectada por la contracción muscular siempre que no hubiese interferencias oclusales. Numerosos artículos usan el myo-monitor de Jankelson para conseguir un registro libre de actividad muscular y comparan la posición condilar resultante con la de otras técnicas convencionales.

Lundeen HC, en 1974, tomó registros a 8 adultos con tres técnicas: 1. Manipulación mandibular. 2. JA. 3. TENS. Transferían los modelos al Whip-Mix y le adaptaban el Buhnergraph, fotografiaban el papel milimetrado y ampliaban la imagen, obtienen que el cóndilo está más superior con el primer registro, situándose el cóndilo con el 2º a 0,4-0,5 mm inferior al 1º y 1,75-2,25 inferior con el 3º.

Hickman DM, en 1998, tomó 4 registros (MI, RC con técnica bimanual, LG y registros neuromusculares con TENS) a un grupo de 20 pacientes. Los TENS eran aplicados durante 45-60 minutos. Los modelos se transferían al articulador SAM. Concluyeron que con la técnica bimanual y el LG los cóndilos se situaban superior y posterior a la posición neuromuscular, que a su vez es anterior e inferior a la MI. Además de la posición condilar, también registraron los valores electromiográficos en las distintas posiciones, obteniéndose el menor nivel de actividad muscular de Temporales y Maseteros en la posición lograda con las laminillas (LG).

Noble WH, en 1975, saca tres conclusiones muy claras en cuanto al uso de los TENS en la toma de registros: la miocéntrica (MC) es anterior a la RC, no es reproducible en el mismo paciente y cuando se compara con la RC, es diferente en el lado izquierdo y derecho del mismo paciente. Balthazar YM y cols en 1984, considera no reproducible la posición obtenida con la neuroestimulación y que tiene mucho rango de variación. Tomaron registros de MI, RC y MC con TENS a 15 pacientes, usó el Buhnergraph para la comparativa, resultando la RC posterior a las demás.

También se preocuparon por la actividad muscular autores como Jiménez ID, que en 1989 elaboró un estudio electromiográfico comparando la actividad muscular en tres posiciones: MI, RC y posición neuromuscular (NM) mediante rollos de algodón. Al igual que Long y Lundeen, usó el Buhnergraph para la medición, resultando la distancia entre RC y NM la mayor.

Registros Gráficos

Los primeros registros gráficos estaban basados en estudios de movimiento mandibular llevados a cabo por Balkwill en 1866. La intersección del trazado producido por el movimiento de los cóndilos izquierdo y derecho en protrusión y lateralidades forman el conocido arco gótico o punta de flecha. El primer trazado en punta de flecha conocido fue de Hesse en 1897, aunque la técnica fue mejorada y popularizada por Gysi en 1910, usaba registros extraorales, la plataforma para el trazado estaba unida a la mandíbula y el pin marcador montado en el borde maxilar. Clapp, en 1914, unió las superficies del trazado directamente a la cubeta de impresión. En 1923, Needles usa un trazado intraoral. En 1927, Phillips presenta la innovación del "central bearing point", es una modificación del Gysi que intenta evitar interferencias en movimientos laterales que distorsionan el registro, coloca la plataforma para el trazado en el maxilar.

Silverman, en 1957, publica un artículo en el que apuesta por el "central bearing point" como medio para obtener la posición funcional más retruída de la mandíbula. Los registros gráficos recibieron muchas alabanzas y críticas, Hanau fue uno de los mayores críticos aunque, en 1927, reconoció que eran satisfactorios pero que su uso universal no era adecuado. Granger, en "Relación Céntrica" de 1952, considera que el arco gótico no es un método fiable por dos razones, en primer lugar porque es un plano horizontal mientras que, según él, la RC es una relación vertical, y en segundo lugar porque la RC es extremadamente precisa mientras que la punta de los trazados suelen ser redondeadas y raramente presenta una punta afilada.

Sin embargo, autores como Tench proclaman que la técnica de trazado de Gysi debería ser el único método usado para registrar la RC.

Registros Cefalométricos

En 1952, Pyoot y Schaeffer usaron la cefalometría para registrar la RC y dimensión vertical, pero esta técnica es poco práctica y nunca se ha extendido su uso.

Para cerrar este apartado, haremos mención al artículo de Boos RH "Factores anatómicos básicos de la posición mandibular" de 1954, en el que expone que son la oclusión, el periodonto, la ATM y la musculatura esos factores, siendo esta última el factor predominante y que en casos normales, todos los factores están en buena relación entre ellos y no debe usarse ninguna técnica de registro, además considera que la posición fisiológica de reposo de la mandíbula debe ser usada como posición de referencia.

Discrepancia entre RC-CO

Es fundamental aclarar el concepto de oclusión céntrica, que puede diferenciarse de la máxima intercuspidación. La odontología no ha logrado un consenso en cuanto a la definición de relación céntrica. En 2004, Christensen mencionó que él y la mayoría de los profesionales "aceptan el concepto de relación céntrica como la posición posterior más confortable de la mandíbula cuando es manipulada bilateralmente y de manera gentil hacia arriba y atrás hacia una posición retrusiva". Sin embargo, la relación céntrica no es reconocida como una posición posterior y retruida del cóndilo desde hace ya 20 años.

De acuerdo con el glosario de términos prostodóncicos del 2005, relación céntrica (RC) se define como "la relación maxilomandibular en la cual los cóndilos se articulan con la porción más delgada y avascular de sus respectivos discos articulares con el complejo en la posición más anterior y superior contra las paredes de la eminencia articular. Esta posición es independiente del contacto dental, clínicamente entendida cuando la mandíbula es dirigida superoanteriormente a través del eje horizontal transverso".

Máxima intercuspidación (MIC) se define como "la completa intercuspidación de los dientes independiente de la posición condilar". Mientras que oclusión céntrica (OC) es definida como "la oclusión de los dientes cuando la mandíbula se sitúa en relación céntrica", lo cual puede o no coincidir con la máxima intercuspidación.

Se deben establecer criterios para un adecuado funcionamiento de la oclusión y definir cuidadosamente el esquema oclusal necesario para cumplir esos criterios. Un punto que debemos mantener en mente siempre, es que no podemos simplemente creer lo que vemos dentro de la boca. Lo que vemos dentro de la boca es la adaptación neuromuscular de cierre y de movimientos para la disposición oclusal existente.

Con objeto de registrar RC y los movimientos bordeantes, los articuladores se han diseñado con objeto de duplicar las posiciones anatómicas del maxilar y la mandíbula para su análisis extraoral. El indicador de posición condilar (IPC) y el indicador de posición axial condilar (IPAC) de la compañía Panadent fueron diseñados para registrar los movimientos condilares. El IPC o IPAC valora los cambios posicionales del cóndilo por medio de la oclusión, esto por medio de modelos montados en RC en el articulador. Estos modelos son después transferidos al IPC o IPAC y relacionándolos con el registro de máxima intercusipidación (MIC), se pueden realizar mediciones anteroposteriores, verticales y transversales e identificar así distracciones anteroposteriores del cóndilo de RC a MIC por medio del IPC.

Los aspectos de oclusión aterrizados al diagnóstico y tratamiento en ortodoncia son muy importantes. Derakhshan y Sadowsky publicaron un caso clínico acerca de un paciente femenino de 41 años de edad, donde inicialmente se creía que tenía ligera maloclusión clase II división 1, quien después de varios meses de tratamiento presentó un aumento de la sobremordida horizontal, mordida abierta anterior, aumento de la altura del tercio inferior e hipertonía muscular, asociado a un cambio en la posición mandibular generada por la desprogramación neuromuscular propiciada por el movimiento dental. Tuvo que replantearse el plan de tratamiento y finalmente fue operada para lograr los objetivos funcionales. Los autores se lamentaron de no haber realizado un montaje pretratamiento que les ayudara a desenmascarar el problema esquelético real del paciente.

Posición Condilar en Pacientes Clase ósea II

Ricketts demostró que antes del tratamiento ortodóncico los cóndilos en la maloclusión clase II división 1 estaban en una relativa posición hacia delante en la fosa, sostenida por ser ésta una forma de intentar mantener una vía aérea adecuada en estos pacientes. A través del tratamiento los cóndilos se movieron hacia atrás a su posición normal. Utilizando laminografías, encontró que ambos cóndilos, así como el patrón de cierre mandibular, mostraron significativamente mayor movimiento distal a partir de la posición de descanso hacia oclusión céntrica en los casos clase II división 1 más que en los clase II división 2.

El objeto del presente estudio fue evaluar dos técnicas para el registro de relación céntrica mandibular en pacientes clase ósea II y determinar el método más eficaz para realizar el montaje de modelos con base en las mediciones obtenidas de las discrepancias entre MIC y RC, así como la experiencia obtenida en la manipulación de los materiales para el registro.

En resumen, la relación céntrica es un concepto complejo y multifacético en odontología. Su correcta comprensión y registro son cruciales para el diagnóstico y tratamiento de diversas condiciones oclusales y articulares. La elección de la técnica de registro adecuada dependerá de las necesidades específicas del paciente y de la experiencia del profesional.

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